抗生素臨床應(yīng)用管理及規(guī)范化使用內(nèi)涵（醫(yī)院學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件）

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理及規(guī)范化使用的內(nèi)涵抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理

抗菌藥物規(guī)范化應(yīng)用內(nèi)涵抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全根據(jù)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，制定《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》。該《辦法》經(jīng)2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)審議通過，2012年4月24日中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號(hào)發(fā)布。《辦法》分總則、組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、監(jiān)督管理、法律責(zé)任、附則6章59條，2012年8月1日起施行?？咕幬锏呐R床應(yīng)用管理第一章總則

第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條

本辦法所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑?？咕幬锏呐R床應(yīng)用管理第三條

衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理?？h級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。第四條

本辦法適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第五條

抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則?？咕幬锏呐R床應(yīng)用管理第六條

抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；（二）限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；

抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物?？咕幬锏呐R床應(yīng)用管理第二章

組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。

第八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作制度。第九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)或者配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的抗菌藥物管理工作。二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院及專科疾病防治機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱二級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組。抗菌藥物管理工作組由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)具體管理工作。抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理第十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)或者專（兼）職人員的主要職責(zé)是：（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理制度并組織實(shí)施；（二）審議本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實(shí)施；（三）對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；（四）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對(duì)患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育?？咕幬锏呐R床應(yīng)用管理第十一條

二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置感染性疾病科，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師。感染性疾病科和感染性疾病專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第十二條

二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)的臨床藥師。臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第十三條

二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際需要，建立符合實(shí)驗(yàn)室生物安全要求的臨床微生物室。臨床微生物室開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作，提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第十四條

衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)涉及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作中的作用。抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理第三章

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

第十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國家處方集》等相關(guān)規(guī)定及技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理。第十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)。未經(jīng)備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得采購?？咕幬锏呐R床應(yīng)用管理第十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種數(shù)量。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)列入供應(yīng)目錄。第十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因臨床工作需要，抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門詳細(xì)說明原因和理由；說明不充分或者理由不成立的，衛(wèi)生行政部門不得接受其抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量的備案。第十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄品種結(jié)構(gòu)，并于每次調(diào)整后15個(gè)工作日內(nèi)向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年?？咕幬锏呐R床應(yīng)用管理第二十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)抗菌藥物，優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能選用基本藥物（包括各省區(qū)市增補(bǔ)品種）中的抗菌藥物品種。第二十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動(dòng)。臨床上不得使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的抗菌藥物?？咕幬锏呐R床應(yīng)用管理第二十二條

因特殊治療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。臨時(shí)采購應(yīng)當(dāng)由臨床科室提出申請(qǐng)，說明申請(qǐng)購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購入使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制臨時(shí)采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，應(yīng)當(dāng)討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每半年將抗菌藥物臨時(shí)采購情況向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案?？咕幬锏呐R床應(yīng)用管理第二十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)遴選和新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥學(xué)部門提出意見后，由抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。第二十四條

具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格?？咕幬锏呐R床應(yīng)用管理第二十五條

抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；（三）常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項(xiàng)；（四）常見細(xì)菌的耐藥趨勢(shì)與控制方法；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理第二十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。第二十七條

嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任?？咕幬锏呐R床應(yīng)用管理第二十八條

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。第二十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。第三十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作，分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì)抗菌藥物不合理使用情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效干預(yù)措施?？咕幬锏呐R床應(yīng)用管理第三十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物。臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果未出具前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)當(dāng)?shù)睾捅緳C(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物，臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果出具后根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。第三十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取下列相應(yīng)措施：（一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；（二）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；（三）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；（四）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用?？咕幬锏呐R床應(yīng)用管理第三十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、內(nèi)部公示和報(bào)告制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名并予以內(nèi)部公示；對(duì)排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的醫(yī)師進(jìn)行批評(píng)教育，情況嚴(yán)重的予以通報(bào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照要求對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報(bào)告。非限制使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報(bào)告一次；限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每半年報(bào)告一次。第三十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理第三十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：（一）使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物；（二）半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；（三）經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；（四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；（五）頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良事件的抗菌藥物。第三十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在本機(jī)構(gòu)銷售行為的管理，對(duì)存在不正當(dāng)銷售行為的企業(yè)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取暫停進(jìn)藥、清退等措施?？咕幬锏呐R床應(yīng)用管理第四章

監(jiān)督管理

第三十七條

縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。第三十八條

衛(wèi)生行政部門工作人員依法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示證件，被檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，提供必要的資料，不得拒絕、阻礙和隱瞞。

第三十九條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)估制度。第四十條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公布和誡勉談話制度。對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名，將排名情況向本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案；對(duì)發(fā)生重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件或者存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報(bào)?？咕幬锏呐R床應(yīng)用管理第四十一條

縣級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）抗菌藥物使用量、使用率等情況進(jìn)行排名并予以公示。受縣級(jí)衛(wèi)生行政部門委托，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室抗菌藥物使用量、使用率等情況進(jìn)行排名并予以公示，并向縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。第四十二條

衛(wèi)生部建立全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，對(duì)全國抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)；根據(jù)監(jiān)測(cè)情況定期公布抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制工作。省級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立本行政區(qū)域的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制工作?？咕幬锱R床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)技術(shù)方案由衛(wèi)生部另行制定?？咕幬锏呐R床應(yīng)用管理第四十三條

衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系；將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級(jí)、評(píng)審、評(píng)價(jià)重要指標(biāo)，考核不合格的，視情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出降級(jí)、降等、評(píng)價(jià)不合格處理。第四十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核依據(jù)。第四十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。第四十六條

醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其處方權(quán)：（一）抗菌藥物考核不合格的；（二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的；（三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；（五）開具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的?？咕幬锏呐R床應(yīng)用管理第四十七條

藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。第四十八條

醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)其處方權(quán)和藥物調(diào)劑資格。第五章

法律責(zé)任

第四十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并給予警告；造成嚴(yán)重后果的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，給予處分：（一）未建立抗菌藥物管理組織機(jī)構(gòu)或者未指定專（兼）職技術(shù)人員負(fù)責(zé)具體管理工作的；（二）未建立抗菌藥物管理規(guī)章制度的；（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理混亂的；（四）未按照本辦法規(guī)定執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限管理、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理或者未配備相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的；（五）其他違反本辦法規(guī)定行為的。抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理第五十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，給予警告，并可根據(jù)情節(jié)輕重處以三萬元以下罰款；對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，可根據(jù)情節(jié)給予處分：（一）使用未取得抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師或者使用被取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具抗菌藥物處方的；（二）未對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施適宜性審核，情節(jié)嚴(yán)重的；（三）非藥學(xué)部門從事抗菌藥物購銷、調(diào)劑活動(dòng)的；（四）將抗菌藥物購銷、臨床應(yīng)用情況與個(gè)人或者科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的；（五）在抗菌藥物購銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的。第五十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、藥品采購人員、醫(yī)師等有關(guān)人員索取、收受藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)或者其代理人給予的財(cái)物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理?？咕幬锏呐R床應(yīng)用管理第五十二條

醫(yī)師有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（二）使用未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的抗菌藥物的；（三）使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外的品種、品規(guī)，造成嚴(yán)重后果的；（四）違反本辦法其他規(guī)定，造成嚴(yán)重后果的。鄉(xiāng)村醫(yī)生有前款規(guī)定情形之一的，由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門按照《鄉(xiāng)村醫(yī)師從業(yè)管理?xiàng)l例》第三十八條有關(guān)規(guī)定處理。第五十三條藥師有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，給予警告；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未按照規(guī)定審核、調(diào)劑抗菌藥物處方，情節(jié)嚴(yán)重的；（二）未按照規(guī)定私自增加抗菌藥物品種或者品規(guī)的；（三）違反本辦法其他規(guī)定的?？咕幬锏呐R床應(yīng)用管理第六章

附

則

第五十七條

國家中醫(yī)藥管理部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。第五十八條

各省級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)于本辦法發(fā)布之日起3個(gè)月內(nèi)，制定本行政區(qū)域抗菌藥物分級(jí)管理目錄。第五十九條

本辦法自2012年8月1日起施行?？咕幬锏呐R床應(yīng)用管理第五十四條

未經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，村衛(wèi)生室、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站擅自使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動(dòng)的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，給予警告；逾期不改的，可根據(jù)情節(jié)輕重處以一萬元以下罰款。第五十五條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予記大過、降級(jí)、撤職、開除等行政處分。第五十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反《藥品管理法》的，依照《藥品管理法》的有關(guān)規(guī)定處理。抗菌藥物規(guī)范化應(yīng)用內(nèi)涵抗菌藥物規(guī)范化應(yīng)用的目的抗菌藥物目前臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀抗菌藥物濫用的危害抗菌藥物臨床規(guī)范化應(yīng)用原則抗菌藥物臨床規(guī)范化應(yīng)用的目的

抗菌藥物臨床規(guī)范化應(yīng)用：可以提高療效。降低不良反應(yīng)發(fā)生率減少或延緩細(xì)菌耐藥抗菌藥物目前臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀（1）無根據(jù)的盲目使用抗菌素，不做細(xì)菌培養(yǎng)?？咕幬锸褂梅秶螅谕饪瓶咕幬锏氖褂谜伎偹幬锸褂玫模福埃ヒ陨?。在病歷中沒有明確患者感染的癥狀，沒有查明引起感染的病原菌，未做藥敏試驗(yàn)，沒有明確用藥依據(jù)，就使用抗菌藥物。（2）無指征的聯(lián)合用藥個(gè)別病例存在不合理聯(lián)合用藥，如繁殖期殺菌劑和快速抑菌劑合用（頭孢哌酮和克林霉素合用、青霉素和克林霉素合用）。（3）過度使用抗生素，時(shí)間過長(zhǎng)，頻繁更換藥物。對(duì)于有感染性疾病的患者采用大劑量、長(zhǎng)療程的治療方式，以提高治療效果，認(rèn)為抗菌藥物的應(yīng)用劑量越大治療效果越理想，以至產(chǎn)生嚴(yán)重的耐藥性問題。（4）未根據(jù)藥物作用特點(diǎn)和藥動(dòng)學(xué)選擇用藥醫(yī)生對(duì)藥動(dòng)學(xué)掌握不夠，在選用藥物時(shí)沒有充分考慮到藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄的全過程。1.未按生理、病理狀況用藥給小兒患者使用氨基糖苷類和喹諾酮類藥，如阿米卡星、氧氟沙星。腎功能減退和老年患者首選使用主要經(jīng)腎排泄的藥，如左氧氟沙星。2.沒有掌握好外科手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則預(yù)防用藥范圍過大，用藥起點(diǎn)過高?？咕幬餅E用誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染以廣譜抗菌藥對(duì)付常見感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種個(gè)人老經(jīng)驗(yàn)就是真理抗菌藥物濫用的結(jié)果---細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）1.頭孢克羅(cefaclor)，cefteram,頭孢帕肟酯(cefpodoxime)及頭孢地尼2.對(duì)高耐株可選用伊米配能、萬古霉素、妥蘇沙星(tosulfloxacin)、利福平(rifampin)較好耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐萬古霉素腸球菌（VRE）對(duì)VRE感染的患者，總的抗菌藥物使用原則是：檢測(cè)細(xì)菌對(duì)所有可能獲得的抗菌藥物的敏感度，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物予以治療。對(duì)于不同部位感染VRE，綜合抗菌藥物敏感性及抗菌藥物在該組織的聚集濃度，決定使用何種抗菌藥物。具體方案可參考如下。（一）腹腔感染對(duì)于腹腔感染的患者，其病情相對(duì)較重或者是在大手術(shù)（肝臟移植、腎臟移植）之后。及時(shí)有效地抗菌藥物治療，往往是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。因此，我們必須盡可能根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。建議治療方案如下：１．對(duì)萬古霉素和替考拉寧均耐藥（VanA基因型）：（１）若菌株對(duì)青霉素類敏感：大劑量氨芐西林／他唑巴坦（8～12ｇ／ｄ，間隔4～6ｈ）（Ⅱ３）；（２）氨芐西林／舒巴坦3ｇ／次，間隔6ｈ＋鏈霉素（0.5～1）ｇ／次，間隔12ｈ，或慶大霉素（1～1.7）mg／（kg·d），每8小時(shí)1次（Ⅱ２）；（３）利耐唑胺600mg，１次／日或間隔12ｈ（Ⅱ１）。（４）替加環(huán)素（Tigecycline）首劑100mg，其后50mg，間隔12ｈ（Ⅱ２）。２．對(duì)萬古霉素耐藥而對(duì)替考拉寧敏感或部分敏感（VanB基因型）：（１）替考拉寧0.4ｇ／ｄ，給藥２次／ｄ（Ⅱ１）；（２）聯(lián)合用藥：替考拉寧0.4ｇ／ｄ＋慶大霉素（１～1.7）mg／kg（Ⅱ２）；替考拉寧0.4ｇ／ｄ＋環(huán)丙沙星（或其他喹諾酮類抗菌藥物）每次（200～400）mg間隔12ｈ（Ⅱ２）；（３）利耐唑胺每次600mg，１次／ｄ或間隔12ｈ（Ⅱ１）。（４）替加環(huán)素，首劑100mg，其后50mg，間隔12h（Ⅱ２）對(duì)于器官移植的患者，出現(xiàn)ＶＲＥ腹腔感染時(shí)，在使用抗ＶＲＥ抗菌藥物治療的同時(shí)，往往建議使用抗真菌藥物（氟康唑400mg／d）預(yù)防真菌（Ⅱ２）。在使用抗菌藥物治療時(shí)，具體停藥時(shí)間尚無明確循證醫(yī)學(xué)報(bào)道，建議根據(jù)細(xì)菌學(xué)轉(zhuǎn)陰情況決定不同患者療程。（二）泌尿系VRE感染１．氨芐西林／他唑巴坦３ｇ／次，間隔６ｈ（Ⅱ１）。２．氨芐西林／他唑巴坦３ｇ／次，間隔６ｈ＋慶大霉素（１～1.7）ｍｇ／ｋｇ（Ⅱ１）。３．對(duì)替考拉寧敏感可考慮替考拉寧0.4ｇ／ｄ＋慶大霉素／環(huán)丙沙星（Ⅱ１）。４．利耐唑胺600mg，１次／ｄ或間隔12ｈ（Ⅱ１）。５．呋喃妥因100mg，間隔８ｈ，磷霉素（２～４）ｇ／ｄ，療程２～４周（Ⅱ１）（只用于泌尿系感染）。在泌尿系抗感染治療中，應(yīng)根據(jù)具體感染部位而決定抗感染療程，建議根據(jù)細(xì)菌學(xué)（尿培養(yǎng)）結(jié)果決定治療時(shí)間。（三）菌血癥和心內(nèi)膜炎目前無可靠的有效治療，在國外推薦使用奎奴普丁、達(dá)福普丁或利耐唑胺治療，替考拉寧對(duì)部分（VanB）菌種有效。目前國內(nèi)推薦的治療總原則是根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物、及時(shí)、足量、足療程。１．替考拉寧400ｍｇ，間隔12ｈ，聯(lián)合慶大霉素（１～1.5）ｍｇ／ｋｇ間隔８ｈ，療程４～６周（Ⅱ２）。在這個(gè)聯(lián)合治療方案中，慶大霉素起協(xié)同作用，因此應(yīng)將其控制在低血漿濃度，以防止所帶來的不良反應(yīng)（峰濃度不超過４μｇ／ｍｌ）（Ⅱ１）。２．利耐唑胺600ｍｇ，間隔12ｈ，療程原則上小于４周（Ⅱ１）。３．達(dá)托霉素６ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）（Ⅱ２）。４．奎奴普?。_(dá)福普丁7.5ｍｇ／ｋｇ，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（Ⅱ２）。５．新納西7.5ｍｇ／ｋｇ，間隔８ｈ，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管。６．替考拉寧＋慶大霉素／環(huán)丙沙星（Ⅱ２）。７．利耐唑胺600ｍｇ，１次／ｄ或間隔12ｈ（Ⅱ１）。８．達(dá)托霉素６ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）（Ⅱ２）。９．奎奴普丁／達(dá)福普丁7.5ｍｇ／ｋｇ，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（Ⅱ２）（四）醫(yī)院獲得性肺炎的治療對(duì)于肺部感染的患者，痰培養(yǎng)見到VRE，是否予以抗感染治療，目前意見尚未統(tǒng)一。部分專家認(rèn)為VRE在呼吸系統(tǒng)中僅僅為定植，而并非真正意義的感染。因此，在培養(yǎng)出這些細(xì)菌時(shí)，我們要綜合考慮細(xì)菌的致病力和宿主的免疫狀態(tài)。當(dāng)患者的臨床癥狀體征不支持感染時(shí)，應(yīng)不考慮選用或立即停用不必要的廣譜抗菌藥物。如確切考慮VRE與致病有關(guān)，可考慮予以利耐唑胺（VanA型）和替考拉寧（VanB型）治療。銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)菌治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物：（1）舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑：因β內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌具抗菌作用，故含舒巴坦的復(fù)合制劑對(duì)不動(dòng)桿菌具良好的抗菌活性，國外常使用氨芐西林/舒巴坦，國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染。對(duì)于一般感染，舒巴坦的常用劑量不超過4.0g/d，對(duì)MDRAB、XDRAB、PDRAB感染國外推薦可增加至6.0g/d，甚至8.0g/d，分3～4次給藥[20-21]。腎功能減退患者，需調(diào)整給藥劑量。①頭孢哌酮/舒巴坦：常用劑量為3.0g（頭孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，靜脈滴注。對(duì)于嚴(yán)重感染者可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥。②氨芐西林/舒巴坦：給藥劑量為3.0gq6h，靜脈滴注。嚴(yán)重感染患者與其他抗菌藥物聯(lián)合。③舒巴坦：可與其他類別藥物聯(lián)合用于治療XDRAB、PDRAB引起的感染。（2）碳青霉烯類抗生素：臨床應(yīng)用的品種有：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB或PDRAB感染。亞胺培南和美羅培南的劑量常需1.0gq8h或1.0gq6h，靜脈滴注。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時(shí)，美羅培南劑量可增至2.0q8h。PK/PD研究顯示，對(duì)于一些敏感性下降的菌株（MIC4～16mg/L），通過增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量、延長(zhǎng)碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時(shí)間如每次靜滴時(shí)間延長(zhǎng)至2～3h，可使血藥濃度高于MIC的時(shí)間（T>MIC）延長(zhǎng)，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究.（3）多黏菌素類抗生素：分為多黏菌素B及多黏菌素E（colistin，黏菌素），臨床應(yīng)用的多為多黏菌素E?？捎糜赬DRAB、PDRAB感染的治療。國際上推薦的多黏菌素E的劑量為每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200～400萬U（100萬U相當(dāng)于多黏菌素E甲磺酸鹽80mg），分2～4次靜脈滴注[21-22]。該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對(duì)于老年人、腎功能不全患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測(cè)。（4）替加環(huán)素（tigecycline）：為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個(gè)品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對(duì)MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性，早期研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)全球分離的碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的MIC90為2mg/L[24]。近期各地報(bào)告的敏感性差異大，耐藥菌株呈增加趨勢(shì)，常需根據(jù)藥敏結(jié)果選用[25]。由于其組織分布廣泛，血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用[24]。美國FDA批準(zhǔn)該藥的適應(yīng)證為復(fù)雜性腹腔及皮膚軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎。常用給藥方案為首劑100mg，之后50mgq12h靜脈滴注。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。（5）四環(huán)素類抗菌藥物：美國FDA批準(zhǔn)米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療，給藥方案為米諾環(huán)素100mgq12h靜脈滴注，但臨床資料不多。國內(nèi)目前無米諾環(huán)素針劑，可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑（100mgq12h）與其他抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染。（6）氨基糖苷類抗生素：這類藥物多與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染。國外推薦劑量阿米卡星或異帕米星每天15～20mg/kg，國內(nèi)常用0.6g每天一次靜脈滴注給藥，對(duì)于嚴(yán)重感染且腎功能正常者，可加量至0.8g/d給藥[21]。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能及尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測(cè)血藥濃度。（7）其他：對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具抗菌活性的其他抗菌藥物尚有：喹諾酮類抗菌藥物如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡肟，其他β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦，但耐藥率高，達(dá)64.1％～68.3％，故應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用。肺炎克雷伯菌抗菌素濫用的后果抗菌藥物濫用的危害----菌群失調(diào)菌群失調(diào)：在應(yīng)用抗菌藥物治療過程中，由于體內(nèi)對(duì)抗菌藥物敏感的細(xì)菌被殺滅，抗藥菌珠得以繁殖，引起新的感染現(xiàn)象，稱為二重感染或菌群失調(diào)。濫用抗菌素可導(dǎo)致菌群失調(diào)、機(jī)體免疫力下降和繼發(fā)感染，這是濫用抗菌藥物造成人體正常菌群的構(gòu)成和功能發(fā)生改變的結(jié)果。抗菌素的不合理應(yīng)用2011世界衛(wèi)生日主題今天不采取行動(dòng)

明天無藥可用

一、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則(一)診斷為細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時(shí)方有指征應(yīng)用抗菌藥物。包括臨床初步診斷和病原學(xué)診斷。住院病人抗菌藥物使用率，三級(jí)醫(yī)院力爭(zhēng)控制在65%以下，二級(jí)醫(yī)院力爭(zhēng)控制在50%以下。(二)力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭(zhēng)達(dá)到60%以上，并及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。(三)一般先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果則進(jìn)行目標(biāo)治療。半定量細(xì)菌培養(yǎng)法——四區(qū)劃種++++++++++半定量培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義

半定量（致病菌或條件致病菌濃度）相對(duì)定量(CFU/ml)

臨床意義+≤104±多為污染菌

++≈105污染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng)1+：污染菌

2+：難以確定

3+：感染菌+++≈106感染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng)：2+～3+：感染菌

++++≥107±多為感染菌(四)臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個(gè)體化的給藥方案。（一）、抗菌藥物在特殊狀態(tài)患者中的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人新生兒兒童孕婦哺乳婦女特殊病理狀態(tài)肝功能不全腎功能不全免疫功能缺陷老年人感染特點(diǎn)易發(fā)生細(xì)菌感染或耐藥菌感染常見感染菌有G－桿菌、金葡、肺鏈、腸球、真菌常見有肺部感染、慢支、尿路感染、膽道感染、敗血癥等自身免疫差，感染控制相對(duì)困難老年人抗菌藥物藥理特點(diǎn)腎功能減退，半衰期長(zhǎng)，血濃度高肝解毒功能降低，藥物代謝減慢組織退化，胃液、腸液、膽汁等常影響藥物代謝，或吸收增多，或吸收減少體液減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多常需服用多種藥物，可能產(chǎn)生相互作用老年人抗菌治療宜用毒性低、副作用少的殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做血藥濃度監(jiān)測(cè)經(jīng)腎排泄的藥物，按輕度腎功減退給予，常規(guī)治療量的1/2---2/3.注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡，密切觀察不良反應(yīng)孕婦抗菌藥物藥理特點(diǎn)血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量相對(duì)宜增加對(duì)藥物毒性敏感藥物通過胎盤，能影響胎兒一般應(yīng)避免使用哺乳婦女抗菌藥物用藥特點(diǎn)授乳影響胎兒：磺胺、異胭肼、四環(huán)素、喹諾酮、紅霉素類、甲硝唑安全：b-內(nèi)酰胺類哺乳期應(yīng)用抗菌藥物，原則上應(yīng)停哺乳小兒患者抗菌藥物藥理特點(diǎn)小兒的生理特點(diǎn)藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少細(xì)胞外液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白結(jié)合少，游離藥物多小兒患者用藥特點(diǎn)劑量宜低，按體重計(jì)算用量避免應(yīng)用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘菌素、磺胺、呋喃類、四環(huán)素類、喹諾酮類避免肌注（二）、特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用

腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用放心用，按原治療劑量 阿齊霉素、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、克林霉素、頭孢哌酮、兩性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬凈可選用，輕中度腎功能減退時(shí)無須減量，重度減退時(shí)減少劑量 紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢曲松、

SMZ+TMP*、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑胺

小心用，輕中重腎功能減退時(shí)均需減量應(yīng)用 青霉素、替卡西林、阿洛西林、慶大霉素、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、拉氧頭孢、氨曲南、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韋、不宜用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韋林、更昔洛韋、伊曲康唑和伏立康唑靜脈注射液

不能用：四環(huán)素類、呋喃妥因、萘啶酸肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他β內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬古(去甲萬古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌藥物的選用抗菌藥物對(duì)乳兒的潛在不良反應(yīng)潛在不良反應(yīng)抗生素過敏反應(yīng)Β內(nèi)酰胺類，磺胺藥腸道菌群改變(腹瀉)全部抗生素，尤其在乳兒中生物利用度低者骨髓抑制氯霉素腸蠕動(dòng)增加大環(huán)內(nèi)酯類假膜性結(jié)腸炎克林霉素聽力減退氨基糖苷類乳齒黃染，牙釉質(zhì)損害四環(huán)素類核黃疸、溶血性貧血(G-b-PD缺乏者)磺胺藥(五)聯(lián)合：一般細(xì)菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥，下述情況才考慮聯(lián)合用藥：混合感染、復(fù)數(shù)菌感染；單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎）需長(zhǎng)期治療易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核病）(六)更換：一般感染患者用藥72小時(shí)(重癥感染48小時(shí))后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。(七)

療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥3~4h，共為7~8天；扁桃體炎10天；嚴(yán)重感染和特殊感染14～21天；肺膿腫28～42天；感染性心內(nèi)膜炎4~6周或更長(zhǎng)；傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥7~10天。預(yù)防用抗生素的正確使用無菌手術(shù)術(shù)前應(yīng)用：1次，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用腫瘤或化療后：WBC＜2×109/L老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療二．抗菌藥物預(yù)防性使用原則下述情況不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物來預(yù)防感染病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴發(fā)熱者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制劑應(yīng)用等。2、圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法（1）給藥方法：術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)（通常在麻醉誘導(dǎo)期）使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30min內(nèi)滴完），以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達(dá)到有效藥物濃度（>MIC90），如手術(shù)超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中追加一次（長(zhǎng)半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）。總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（2）預(yù)防用抗生素的選擇：常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

〔2009〕38號(hào)

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）機(jī)體藥物病原菌關(guān)系病原微生物抗菌藥物抗菌作用耐藥性抗病能力致病作用

不良反應(yīng)體內(nèi)過程機(jī)體藥代/藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD）特點(diǎn)

濃度依賴性強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)氨基糖苷類喹諾酮類

每天1次給藥

時(shí)間依賴性弱持續(xù)效應(yīng)青霉素類每天多次給藥頭孢菌素類其他β-內(nèi)酰胺類

時(shí)間依賴性強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)阿齊霉素每天1~2次給藥萬古霉素

三、β內(nèi)酰胺類青霉素類特點(diǎn)繁殖期殺菌劑，殺菌作用強(qiáng)，

對(duì)敏感菌感染療效肯定。水溶性好，組織分布廣，大劑量CSF濃度高。毒性低。價(jià)廉。過敏反應(yīng)率高。1.青霉素類

溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌腸球菌消化球菌消化鏈球菌等白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等

2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染

3.廣譜青霉素藥理特點(diǎn)（1）氨芐西林、阿莫西林對(duì)革蘭陽性球菌：上述各類鏈球菌部分革蘭陰性桿菌：流感桿菌沙門菌屬大腸埃希菌（耐藥株>85%）

（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林銅綠假單胞菌腸桿菌科細(xì)菌革蘭陽性球菌

青霉素類應(yīng)用注意事項(xiàng)1．無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。2．過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。3．全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。朔磻?yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。4．青霉素不用于鞘內(nèi)注射。5．青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6．本類藥物在堿性溶液中易失活。2.頭孢菌素類

第一代頭孢菌素

特點(diǎn)：?主要適用于MSSA、溶血性鏈球菌和肺鏈所致的感染；

?亦可用于流感、大腸敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。?頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。

?對(duì)β-內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）穩(wěn)定性差；不易進(jìn)入CSF，有一定的腎毒性。

頭孢氨芐（Ⅳ）頭孢唑林（Ⅴ）頭孢拉定（Ⅵ）

第二代頭孢菌素

特點(diǎn)：?主要用于MSSA、鏈球菌屬、肺鏈等G+球菌，以及流感、大腸、奇異桿菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹腔和中樞感染感染。?用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。?對(duì)β內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）比第一代穩(wěn)定。?腎毒性第一代低。?部分品種可穿透進(jìn)入炎癥CSF中。

頭孢克羅頭孢呋新尚可用于對(duì)磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。頭孢丙烯頭孢美唑抗菌活性較強(qiáng)，骨和軟組織濃度高，對(duì)部分ESBLs穩(wěn)定，很強(qiáng)抗厭氧菌作用。頭孢西丁同頭孢美唑頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；

2.對(duì)腸桿菌科ESBLs株有效；

3.對(duì)厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；

4.對(duì)銅綠假單胞菌耐藥；

5.適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。

第三代頭孢菌素

特點(diǎn)：

?適用于敏感腸桿菌科等G－桿菌所致嚴(yán)重感染等。

?治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。?本類藥物對(duì)化鏈、肺鏈、MSSA所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。?頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。?對(duì)β-內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）高度穩(wěn)定，對(duì)

ESBLs不穩(wěn)定。?基本無腎毒性。?部分品種可通過BBB。

頭孢噻肟,頭孢三嗪，頭孢哌酮,頭孢他啶

腸桿菌科綠膿耐酶排泄其它頭孢噻肟＋＋＋＋＋耐腎肝內(nèi)代謝頭孢哌酮＋＋＋＋＋不耐肝膽出血傾向頭孢曲松＋＋－＋＋＋＋＋耐肝膽半減期長(zhǎng)CSF高頭孢他啶＋＋＋＋＋＋耐肝免疫缺陷者感染

口服三代頭孢菌素頭孢地尼Cefdinir

頭孢布烯Cefibuten

頭孢特侖酯CefteramPivoxil

頭孢妥侖匹酯CefditorenPivoxil

頭孢克肟Cefixime

頭孢泊肟酯CefpodoximeProxetil

第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。

第四代頭孢菌素特點(diǎn)：?對(duì)G+球菌作用強(qiáng)于第三代（MRSA、腸球菌）。

?對(duì)Ⅰ型酶（AmpC）穩(wěn)定、對(duì)ESBLs部分穩(wěn)定。

?對(duì)銅綠假單胞菌有活性。?適用于多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染、中性粒細(xì)胞減少致難治性感染和耐藥肺鏈炎球菌等感染。頭孢匹羅頭孢吡肟（馬斯平）頭孢唑蘭頭孢瑟利頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢三嗪頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟各代頭孢特點(diǎn)

頭孢菌素應(yīng)用注意事項(xiàng)1.禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2.用藥前必須詳細(xì)詢問患者先前有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。3.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。5.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。

廣譜和強(qiáng)大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厭氧菌）；

迅速殺菌和減少內(nèi)毒素的釋放；

對(duì)臨床常見β內(nèi)酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度穩(wěn)定；

對(duì)腸桿菌科細(xì)菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感；

對(duì)碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見；

接種物反應(yīng)極??；

臨床療效肯定；

安全性和耐受性良好。3.碳青霉烯類特點(diǎn)碳青霉烯類藥物的分類1類廣譜碳青霉烯類，對(duì)非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌（如假單胞菌、不動(dòng)桿菌）活性較弱，一般適用于社區(qū)獲得性感染（如厄他培南）2類廣譜碳青霉烯類，對(duì)非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌有效，

尤適用于院內(nèi)感染（如亞胺培南、美羅培南、帕尼培南和比阿培南）3類對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌有活性的碳青霉烯類（Doripenem，目前尚未上市）

對(duì)大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（包括ESBL、SSBL菌株）

幾乎100%敏感；

對(duì)腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬（包括產(chǎn)AmpC菌株）

幾乎100%敏感；

對(duì)銅綠假單胞菌比阿培南、美洛培南、亞胺培南、帕尼培南；對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌亞胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南；

抗葡萄球菌、腸球菌等活性厄他培南、帕尼培南、亞胺培南、美羅培南1．重癥感染包括院內(nèi)獲得性肺炎、VAP、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細(xì)胞減少的發(fā)熱病人，在病原體明確前，為了盡量覆蓋可能的病原菌，常作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物，病原明確后可繼續(xù)使用，也可“降階梯治療”。2．多重耐藥菌感染的治療，如產(chǎn)ESBLs菌株、產(chǎn)AmpC酶菌株或同時(shí)產(chǎn)ESBLs及AmpC酶菌株的感染。3．第三、四代頭孢菌素及復(fù)合制劑療效不理想的細(xì)菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。碳青霉烯類主要使用于以下三類病人4.β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑適應(yīng)證

本類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。阿莫西林/克拉維酸適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感、卡他、大腸和MSSA所致感染。重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。氨芐西林/舒巴坦靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應(yīng)證與阿莫西林/克拉維酸同。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸、肺克等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。

腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++～+++不動(dòng)桿菌

腸球菌++++++～+++

+++嗜麥芽窄食單胞菌+++中樞感染+

+

氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑應(yīng)用注意事項(xiàng)1．應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細(xì)詢問藥物過敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，對(duì)青霉素類藥物過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用。對(duì)以上合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。2．有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時(shí)，必須在嚴(yán)密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。3．應(yīng)用本類藥物時(shí)如發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥；一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵?，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。4.中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。5.本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。

16員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類（70—80年代）：無味紅霉素（Erythromycinestolatr）乙琥紅霉素（Erythromycinethylsuccinate）白霉素（Leucomycin）

A1（3%-12%）、A2（5%-25%）、A3（40%-70%）交沙霉素（Josamycin）麥迪霉素（Midecamycin）

A1、A2＞A3、A4

醋酸麥迪霉素（米歐卡霉素，Miocamycin）螺旋霉素（Spiramycin）乙酰螺旋霉素（AcetylSpiramycin）麥白霉素（Meleumycin）白霉素＋麥迪霉素

四、大環(huán)內(nèi)酯類

14員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類（80年代以后）：

羅紅霉素（Roxithromycin）-83年

甲紅霉素（克拉霉素，Clarithromycin）-90年地紅霉素（Dirithromycin）-93年氟紅霉素（Flurithromycin）-剛完成臨床

15員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素（Azithromycin）-88年

以上品種稱之為新大環(huán)內(nèi)酯類

新大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑）發(fā)揮殺菌作用與細(xì)菌70S核糖體的50S亞單位結(jié)合,抑制細(xì)菌蛋白合成；細(xì)胞穿透作用和菌體細(xì)胞內(nèi)高濃度作用；增強(qiáng)粒細(xì)胞的吞噬作用；溶菌作用（破壞胞壁層）；靶向釋放作用；抗菌素后效應(yīng)(PAE)。

抑菌細(xì)胞外細(xì)菌殺菌細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌（不典型病原體）

新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜需氧G＋和G－球菌厭氧球菌軍團(tuán)菌幽門螺桿菌鳥分支桿菌支原體和衣原體

我國不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群

常見病原體

抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者老年人或有基礎(chǔ)疾病患者需入院治療、但不必收住ICU的患者肺鏈、肺炎支原體、流感嗜血、肺炎衣原體肺鏈、流感嗜血、需氧G-桿菌、金葡菌、卡他莫拉肺鏈、流感嗜血、混合感染（包括厭氧菌）、需氧G-桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等青霉素類、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、第一或二代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類、二代頭孢單用或+大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類。靜脈二代頭孢單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、靜脈呼吸喹諾酮類、靜脈β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢塞肟、頭孢曲松單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2006,29:651-655喹諾酮類藥物的發(fā)展歷史

五、氟喹諾酮類

呼吸喹諾酮類：莫西沙星400mg

左氧氟沙星750mg、吉米沙星320mg

抗銅綠假單胞菌喹諾酮類：環(huán)丙沙星0.4~0.8

左氧氟沙星500mg功能分類喹諾酮類藥物抗菌活性的變化主要藥物G-菌G+菌厭氧菌銅綠假單胞菌非典型病原體環(huán)丙沙星+++++-++++++氧氟沙星++++-+++++左氧氟沙星++++++++++++加替沙星+++++++++++莫西沙星++++++++++++MaryamBehtaetal.TheNewFluoroquinolones:AReviewofTheirProperties環(huán)丙沙星的應(yīng)用選擇

無效

抗陽性球菌一般均不選用

大腸桿菌耐藥嚴(yán)重目前不可選用

鮑曼不動(dòng)桿菌不可選用

有效

流感嗜血桿菌可以選用

肺炎克雷伯桿菌可以選用，最好有藥敏結(jié)果

腸桿菌屬可以選用

傷寒、痢疾可選用

銅綠假單胞菌、噬麥芽窄食單孢菌可以選用新喹諾酮藥物的特點(diǎn)

增強(qiáng)抗G+菌及抗厭氧菌活性對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、分支桿菌具有抗菌活性。對(duì)革蘭陰性菌的活性沒有增加，對(duì)銅綠假單胞菌的活性不如環(huán)丙沙星。降低副作用，提高安全性。我國不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群

常見病原體

抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者老年人或有基礎(chǔ)疾病患者需入院治療、但不必收住ICU的患者肺鏈、肺炎支原體、流感嗜血、肺炎衣原體肺鏈、流感嗜血、需氧G-桿菌、金葡菌、卡他莫拉肺鏈、流感嗜血、混合感染（包括厭氧菌）、需氧G-桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等青霉素類、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、第一或二代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類、二代頭孢單用或+大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類。靜