科室病歷管理制度

科室病歷管理制度第一章總則為加強(qiáng)病歷管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會及醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度，特制定本科室病歷管理制度。病歷是醫(yī)療活動的重要記錄，涉及患者的診療過程、醫(yī)療決策和護(hù)理措施等，是醫(yī)生與患者之間溝通的橋梁，也是醫(yī)院管理、科研及法律維權(quán)的重要依據(jù)。第二章適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室的病歷管理工作，包括但不限于門診病歷、住院病歷及隨訪記錄等。涉及所有醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員及相關(guān)管理人員。第三章管理規(guī)范第1節(jié)病歷的書寫1.書寫要求-醫(yī)務(wù)人員必須在患者就診后24小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫，且內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。-病歷中應(yīng)包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷及治療方案等。-所有書寫必須使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，避免使用模糊或不規(guī)范的語言。2.簽名和日期-所有病歷書寫必須由負(fù)責(zé)醫(yī)生簽名，并注明書寫日期。-如有多位醫(yī)生參與，應(yīng)按順序簽名。第2節(jié)病歷的審核1.審核流程-每位醫(yī)生在完成病歷書寫后，應(yīng)交由科室主任或指定審核人員進(jìn)行審核。-審核應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性。2.審核標(biāo)準(zhǔn)-審核時(shí)應(yīng)重點(diǎn)檢查病歷的邏輯性、準(zhǔn)確性和合規(guī)性。-對于發(fā)現(xiàn)的問題，審核人員應(yīng)及時(shí)反饋并要求修改。第3節(jié)病歷的保存1.保存期限-門診病歷保存期限為5年，住院病歷保存期限為15年，特殊病例可根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)延長保存期限。2.保存方式-紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專用檔案柜內(nèi)，確保防潮、防火、防盜。-電子病歷需定期備份，并按照醫(yī)院信息化管理要求進(jìn)行存儲。第四章操作流程第1節(jié)病歷的建立1.門診病歷的建立-患者就診時(shí)，由接診醫(yī)生根據(jù)患者情況填寫門診病歷。-所有門診病歷需在患者離院后24小時(shí)內(nèi)完成書寫。2.住院病歷的建立-住院患者入院時(shí)，由主治醫(yī)生填寫入院記錄，并在入院后24小時(shí)內(nèi)完善病歷。-住院病歷應(yīng)包括每日病程記錄，及時(shí)反映患者病情變化。第2節(jié)病歷的修改1.修改流程-如需修改病歷，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在原記錄上用劃線方式修改，并在旁邊注明修改原因和日期。-修改后需由審核人員再次審核并簽字確認(rèn)。2.禁止事項(xiàng)-嚴(yán)禁隨意涂改、刪除病歷內(nèi)容，任何修改必須遵循規(guī)定的流程。第3節(jié)病歷的查閱與借用1.查閱權(quán)限-醫(yī)務(wù)人員需查閱病歷時(shí)，必須向科室主任申請并記錄查閱原因。-患者及其家屬查閱病歷需填寫申請表，并經(jīng)主治醫(yī)師同意。2.借用規(guī)定-病歷原則上不允許外借，特殊情況需經(jīng)醫(yī)院管理部門批準(zhǔn)。-借用時(shí)需填寫借用記錄，并確保病歷歸還。第4節(jié)病歷的轉(zhuǎn)遞1.轉(zhuǎn)遞流程-病歷轉(zhuǎn)遞需填寫轉(zhuǎn)遞單，注明轉(zhuǎn)遞原因及接收人信息。-轉(zhuǎn)遞時(shí)應(yīng)確保病歷的完整性和隱私，禁止隨意攜帶。第五章監(jiān)督機(jī)制第1節(jié)監(jiān)督責(zé)任1.科室責(zé)任-各科室應(yīng)成立病歷管理小組，負(fù)責(zé)本科室病歷書寫、審核及保存工作的監(jiān)督。-定期開展病歷管理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫規(guī)范性。2.醫(yī)院管理責(zé)任-醫(yī)院管理部門應(yīng)定期對各科室的病歷管理情況進(jìn)行檢查和評估，并提出改進(jìn)建議。第2節(jié)評估與反饋1.定期評估-每季度進(jìn)行一次病歷管理工作評估，重點(diǎn)檢查病歷書寫、審核、保存及查閱等環(huán)節(jié)。-根據(jù)評估結(jié)果，制定改進(jìn)計(jì)劃并實(shí)施。2.反饋機(jī)制-建立病歷管理反饋渠道，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提出改進(jìn)建議。-定期召開病歷管理工作會議，分享經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。第六章附則1.解釋權(quán)-本制度由醫(yī)院管理部門負(fù)責(zé)解釋。2.實(shí)施日期-本制度自發(fā)布之日起實(shí)施，所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)予以遵守。3.修訂流程-如需對本制度進(jìn)行修訂，應(yīng)由病歷管理小組提出意見，經(jīng)過醫(yī)院管理部門審核后方可實(shí)施。---以上是針對科室病歷管理制