給藥錯誤原因分析

給藥錯誤原因分析講課者：地點：時間：一、工作流程因素1、沒有嚴格執(zhí)行查對制度，沒有嚴格落實三查八對、服藥分發(fā)到口的制度。查對方式不正確，直接呼叫病人名字，未查對床頭卡及詢問床號，沒有核對手腕2、隨意減少流程，主班護士執(zhí)行醫(yī)囑時未先轉(zhuǎn)抄到注射卡就簽名，查對者未查看注射卡。3、醫(yī)囑班班查對時不認真，多班未發(fā)現(xiàn)錯誤執(zhí)行醫(yī)囑。4、執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范，隨意變動流程，醫(yī)生開出醫(yī)囑后口頭交代就執(zhí)行，護士未認真查看醫(yī)囑。二、患者因素1、部分患者配合度不夠，部分患者執(zhí)意要回家，護士分發(fā)口服藥時不在。2、護患溝通不暢，部分患者是老年患者或者外地患者。3、部分護工照顧病人不盡心。三、管理因素1、患者多，導(dǎo)致錯亂。2、病房環(huán)境嘈雜，班班核對醫(yī)囑時容易被患者及家屬的咨詢、呼叫鈴聲等打斷。3、核對醫(yī)囑時由多日由同一個護士查對同一個項目。4、部分患者辦理周轉(zhuǎn)或出院時未離開病房，治療單未及時撤銷。四、護士因素1、責(zé)任心不強：個別護士在外有兼職，工作表現(xiàn)思想不集中，工作2、定勢心理：憑主觀心理，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量或種類更改。缺乏責(zé)任心。違反操作流程，分發(fā)藥品時未攜帶長期口服藥發(fā)放簽名單。4、對病人及家屬用藥知識宣教不足。5、思想不重視，用藥錯誤中，分發(fā)口服藥最為常見，認為患者服錯藥“不嚴重”，存在僥幸心理6、業(yè)務(wù)因素，專業(yè)知識不夠，如某?？朴卸喾N藥物，護士不了解。給藥錯誤整改措施1、嚴格落實醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生開出醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認真查對，查明問清后方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴格遵守三查八對制度。2、主班護士執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)轉(zhuǎn)抄到治療執(zhí)行本、注射卡→核對無誤→醫(yī)囑執(zhí)行者簽名。3、當(dāng)日新開或停止的長期治療醫(yī)囑，如肌肉注射、輸液等均應(yīng)在護理治療本上轉(zhuǎn)抄或停止，以便于查對。4、每月召開護理安全會議，對本月護理不良事件進行討論分析，在護士長會議上反饋，并跟蹤檢查改進情況。5、加強各級護理人員的安全風(fēng)險意識，加強護理安全培訓(xùn)，進行案例分析教育，吸取不良事件經(jīng)驗教訓(xùn)。6、繼續(xù)鼓勵執(zhí)行主動、非懲罰性報告制度，積極查找客觀原因，采取行之有效的措施。7、制作溫馨提示卡，未發(fā)藥病人在治療單上注明并將提示卡放在病人床頭，提醒病人到護士站取藥。8、對于粉劑、片劑類外用藥物放在外用藥專用柜，與內(nèi)用藥分開，每次由主班護士發(fā)放，并現(xiàn)場指導(dǎo)使用方法。9、護士長合理排班。10、護士長、質(zhì)控小組定期檢查醫(yī)囑查對、給藥流程落實情況。11、核對醫(yī)囑時盡量保證在較安靜的環(huán)境下進行，嚴格采用唱對式進行查對。12、班班查對醫(yī)囑時，每班由不同的護士查對不同的項目。13、對周轉(zhuǎn)或出院病人要特別注意區(qū)別。14、要求將長期口服藥發(fā)放簽名單一起分發(fā)口服藥，病人不在時立即記錄并及時電話通知。15、重視重點人群管理，對于反復(fù)教育責(zé)任心仍不強的護士，與績效掛鉤，匯報