醫(yī)療保險經辦管理內部控制相關制度匯編

醫(yī)療保險經辦管理內部控制相關制度范本（試行）目錄1.請示報告制度2.辦事公開制度3.崗位責任制和不相容崗位分離制度4.授權批準控制制度5.“三重一大”事項集體決策制度6.崗位輪換制度7.內控監(jiān)督檢查制度8.醫(yī)?；痤A決算管理制度9.醫(yī)保基金收支控制制度10.醫(yī)?；饘~制度11.印章票據及U盾管理制度12.醫(yī)?；疬\行分析制度請示報告制度第一條逐級請示報告。醫(yī)保經辦機構工作人員在履行職責過程中，按照下一級對上一級負責的原則，逐級向分管領導請示報告；工作人員向其所在部門主要負責同志請示報告；各部門主要負責同志向分管負責同志請示報告；各分管負責同志向主要負責同志請示報告，原則上不得越級請示報告。第二條如發(fā)生較大(突發(fā)性事件、群體性事件等)以上級別事件時，首先應向值班負責同志請示匯報，然后再向分管負責同志請示匯報，值班負責同志或分管負責同志視情況再向主要負責同志請示匯報。第三條在下列情況下，可越級請示報告:（一）遇到重大事件、突發(fā)性事件、群體性事件等情況，急需有關負責同志處理或答復時；（二）時間緊急又無法聯(lián)系上分管負責同志或分管負責同志授權同意時；（三）上一級負責同志在某一事項上要求向其直接請示或匯報時；（四）須在一定范圍內保密的事項；（五）遇到下級請示或匯報工作時，本權限范圍內不能解決和決定的事項，必須及時向上級領導反映，直至所請示事項有明確的答復。因上一級負責同志不在或確有突發(fā)緊急情況而需要越級上報的，匯報人應于事后向分管負責同志作出說明；對于上級負責同志越級交辦的工作任務，承辦者在辦理的同時應及時向分管負責同志匯報。第四條單位負責同志在下級請示匯報工作后，應視情況給予答復。對要求解決的問題，能當場答復的應當場給予答復;對一時答復不了的應說明情況，力求在最短的時間內予以答復；對超過職權范圍無法答復解決的應盡快向上級請示匯報。第五條請示報告工作時，要堅持實事求是的原則，將所要匯報的事項研究透徹，表述清楚，同時提出合法合理的處理意見或建議，供領導參考。對領導已經作出的處理決定，匯報部門或個人要及時進行安排落實，提高辦事效率。第六條請示應一事一請示，有情況、有分析、有傾向意見和理由；因情況緊急，事前來不及請示的，應先作出處理，事后再報告處理情況，報告工作要客觀、真實、簡單、明了。第七條各科（處）室負責人要嚴格組織紀律，對重要事項及時上報。對遲報、漏報或隱瞞不報的給予批評，致使工作造成被動或嚴重后果的，將追究有關責任人責任。第八條重要的請示報告應采取書面形式，一般的請示報告可采取口頭形式，減少文來文往。書面請示不得多頭呈送，需要集體討論的請示，應按會議討論的文件處理，禁止將已請示有關負責同志明確不予批準的事項再行請示其他負責同志。第九條凡以本經辦機構名義向上級的請示報告，經主要負責同志批準并簽署意見后方可實施，個人一律不得擅自作出涉及本單位的一切請示或報告，經授權的除外。第十條本制度自發(fā)布之日起實施。由發(fā)布單位負責解釋。辦事公開制度第一條本制度所指的辦事公開是指醫(yī)保經辦機構依法向公民、法人或其他組織公開與公眾利益相關的醫(yī)保經辦公共服務事項的行為。第二條辦事公開以公開為原則，以不公開為例外，遵循全面、真實、及時、便民和有利監(jiān)督的原則依法進行。第三條應當按照辦事公開的法定時限和承諾時限公開辦事內容、辦事過程和辦事結果。對公眾普遍關注和涉及其切身利益的重要事項，實行決策前公開、實施過程動態(tài)公開和實施結果公開。第四條下列內容應當主動公開：（一）單位名稱、職能權限、服務范圍、辦公地點、便民服務電話、單位領導名錄和工作分工及工作人員崗位職責、工作標準和行為規(guī)范；（二）辦事依據、辦事時限、辦事流程、辦事結果、辦事需要提交的申請材料示本；（三）繳費項目、繳費依據和繳費標準；（四）向社會承諾的服務事項、標準、違約責任及處理辦法；（五）影響群眾生活的有關變動事項、計劃、方案和相關信息；（六）群眾反映的重點問題的答復和群眾提出的合理意見、建議的整改落實情況；（七）接受社會監(jiān)督的監(jiān)督電話、監(jiān)督窗口、監(jiān)督信箱，聘請的社會監(jiān)督員姓名、聯(lián)系方式；（八）對工作人員違規(guī)、違紀的處理規(guī)定及對違規(guī)、違紀工作人員的處理結果；（九）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的有關行政許可的事項、依據、條件、數(shù)量、期限以及需要提交的全部材料的目錄和申請書示范文本。第五條主動公開的內容應當采取以下方式公開：（一）政府門戶網站、官方微信公眾號；（二）辦事公開欄、公告牌、電子顯示屏、資料索取點；（三）文件、辦事須知、辦事指南、服務手冊或便民卡片；（四）政務服務中心；（五）報紙、廣播、電視等媒體；（六）座談會、聽證會、咨詢會和辦事公開新聞發(fā)布會；（七）咨詢電話、咨詢服務臺、監(jiān)督舉報電話；（八）其它便于公眾知曉的方式。第六條確定為國家秘密和涉及國家安全的信息，依法受保護的商業(yè)秘密或個人隱私以及法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定禁止公開的其他事項和信息不得公開。第七條在公開辦事內容前，應當按照《中華人民共和國保守國家秘密法》以及其他法律、法規(guī)和國家有關規(guī)定對擬公開的內容進行審查，對辦事公開信息不能確定是否可以公開的，應當按照法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定報有關主管部門或者同級保密工作部門確定。第八條應當按國家規(guī)定，編制、公布和及時更新辦事公開指南和目錄，統(tǒng)一規(guī)范辦事格式文本，并報上級行政主管部門備案。第九條辦事公開指南應當包括內容分類、獲取方式、負責辦事公開工作的機構名稱、辦公地址、辦公時間、聯(lián)系電話、電子郵箱等事項。第十條除主動公開內容外，公民、法人或者其他組織可根據自身需要申請獲取辦事公開內容。第十一條公民、法人和其他組織認為醫(yī)保經辦機構在辦事公開工作中侵犯其合法權益的，可以依法投訴、舉報或提起訴訟。崗位責任制和不相容崗位分離制度第一條為加強醫(yī)保經辦機構內部各崗位監(jiān)督管理，強化內部管理和監(jiān)督，防范和化解風險，規(guī)范醫(yī)療保險服務管理工作，確保醫(yī)療保險基金安全平穩(wěn)運行，制定本制度。第二條醫(yī)保經辦機構崗位責任制是根據醫(yī)保經辦各個工作崗位的工作性質和業(yè)務特點，明確職責、權限，以任務定崗位，以崗位定人員，責任落實到人，達到能力與崗位相統(tǒng)一、職責與權力相統(tǒng)一、考核與獎懲相統(tǒng)一。第三條不相容崗位分離制度是根據醫(yī)保經辦業(yè)務工作的特點，合理設置內部控制關鍵崗位，明確劃分職責權限，實施相應的分離措施，形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機制。第四條醫(yī)保經辦業(yè)務不相容崗位分離應遵守以下原則：（一）符合國家有關規(guī)定，以及醫(yī)保經辦工作實際情況；（二）約束單位內部涉及業(yè)務活動的所有人員，任何個人不得擁有超越不相容崗位分離規(guī)定的權力；（三）涵蓋醫(yī)保經辦工作涉及業(yè)務活動的各項工作及相關崗位；（四）保障醫(yī)保經辦工作崗位的合理設置及其職責權限的合理劃分，確保各崗位之間權責分明、相互制約、相互監(jiān)督；（五）隨著外部環(huán)境的變化、醫(yī)保業(yè)務職能的調整和管理要求的提高，不斷修訂和完善。第五條不相容崗位分離達到以下基本目標：（一）規(guī)范醫(yī)保經辦業(yè)務行為，保證各項經辦業(yè)務合規(guī)、準確，檔案資料真實、完整；（二）堵塞漏洞、消除隱患，防止并及時發(fā)現(xiàn)、糾正錯誤及舞弊行為，保護醫(yī)?；疬\行安全、高效；（三）確保國家有關法律法規(guī)和單位內部管理規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行。第六條嚴格按照制衡原則設置崗位,明確崗位類型、職責和權限。經辦、審核崗位分設,根據經辦業(yè)務風險程度可增設復審或審批崗位，合理劃分崗位操作權限、明確授權范圍和授權程序。第七條按照分工合理、職責明確、流程規(guī)范、運轉高效、執(zhí)行與監(jiān)督相分離的原則，設置醫(yī)保經辦不相容崗位，既要防范和化解管理風險，又要保證經辦工作效率。第八條下列重點業(yè)務崗位要做到相互分離：（一）基金財務出納與會計職責分離，出納不得監(jiān)管稽核、會計檔案保管和收入、費用、債權債務賬目的登記工作，不得兼任票據核銷工作；（二）醫(yī)?；鹗罩У膶徟途唧w經辦業(yè)務相分離；（三）醫(yī)?；鸬闹Ц逗蛯徍讼喾蛛x；（四）基金財務專用章應由專人保管，個人名章由本人或其授權人員保管；（五）同一筆醫(yī)保業(yè)務的登記、初審、審核權限相互隔離，登記和審核人員不能為同一操作員；（六）同一筆業(yè)務權限和財務權限相互隔離，業(yè)務制單和財務記賬人員不能為同一操作員；（七）醫(yī)保信息系統(tǒng)管理部門負責業(yè)務操作人員的登錄賬戶開設、注銷及密碼初始化工作，并根據操作員的工作內容分配權限；（八）操作員憑自己的用戶名和密碼登錄系統(tǒng)，操作員對自己進行的業(yè)務操作負責；（九）未經授權，不得借用他人的用戶名和密碼登錄系統(tǒng)。第九條強化經辦權限管理，按照不相容崗位分離制約、分級管理和授權審批制原則，開通和分配各業(yè)務崗位的信息系統(tǒng)經辦權限，定期對權限使用情況進行檢查，確保權責相符。第十條崗位責任制和不相容崗位分離的監(jiān)督檢查工作，由單位主要領導負責，定期由內控部門對不相容崗位分離執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，確保不相容崗位分離制度貫徹執(zhí)行。監(jiān)督檢查的主要職責：（一）建立不相容崗位分離制度運行情況定期檢查制度，開展定期、不定期檢查和評價；（二）撰寫檢查報告，對涉及醫(yī)?；鹗論?、醫(yī)保經辦業(yè)務審核等關鍵業(yè)務和崗位設置存在的缺陷提出改進建議。授權批準控制制度第一條為加強醫(yī)保經辦機構管理，明確各崗位人員授權審批職責權限，加強內部控制和風險點管理，同時提高管理效率，明確授權的機制、原則及責任追究，建立合理的授權審批機制，特制定本制度。第二條單位主要負責人對本單位授權審批控制制度的健全和有效實施負責。第三條授權批準控制應遵循的原則：（一）分事行權。對各科（處）室日常工作，按照不同事務性質進行權限劃分，逐條梳理，確定事務重要程度、辦事程序，每位工作人員負責自己職責范圍內的事務并行使權力。（二）分崗設權。對各經辦科（處）室日常工作，按照不同崗位進行劃分，每個崗位設定職責與權力范圍，行使相應權力；將權力集中的重點崗位科學分解，建立健全崗位職責、權限、自由裁量權基準制度。（三）分級授權。根據不同權力層級的管理權限，對各經辦科（處）室的職權進行劃分，合理分解到相應層級，實現(xiàn)分級決策、分級審批、分級管理。（四）定期輪崗。嚴格落實定期輪崗制，重點做好關鍵崗位人員的定期輪崗交流工作，對負責重要權力事項、廉政風險較大崗位的人員實行定期硬性輪崗。第四條醫(yī)保經辦機構授權審批內部控制的重點主要包括醫(yī)保經辦業(yè)務審核人員、審核范圍、審核權限、審核程序以及承擔的責任等。第五條醫(yī)保經辦機構應當建立授權審批的崗位責任制，明確相關科（處）室和崗位的職責權限，確保授權審批的不相容崗位相互分離、制約和監(jiān)督。各項醫(yī)保經辦業(yè)務，應在醫(yī)保信息系統(tǒng)中辦理，須經過經辦、審核等至少兩崗位確認才能完成操作。第六條經辦人員應當在職責范圍內，按照審核人的批準意見辦理業(yè)務。對于審核人超越授權范圍審批的業(yè)務，經辦人員有權拒絕辦理，并應及時向審核人的上級授權人報告。審核人員只能審批其下級經辦的事項。審核人員不得審批或變相審批自己經辦的事項，其經辦的業(yè)務事項，應當由其上級審批。醫(yī)保經辦機構業(yè)務負責人必須在授權范圍內行使職權和承擔責任。第七條審核人員在審批時，發(fā)現(xiàn)經辦人員超越授權范圍等故意原因造成的基金損失，應及時向上級報告并由經辦人員承擔責任；經辦人員明知存在潛在風險而未向上級匯報造成基金損失的，經辦人員應承擔主要責任，審核人員應承擔次要責任。第八條審核人員因故意或明知等主觀原因而致使損失發(fā)生或未得到控制，審核人員應當與直接責任人員承擔同等責任，其他非故意的審批均應按上項規(guī)定承擔相應次要責任。第九條授權批準控制制度監(jiān)督檢查（一）各醫(yī)保經辦機構對被授權人和科（處）室行使授權權限的情況進行監(jiān)督檢查，被授權人員定期向上級領導匯報授權權限實際執(zhí)行情況。（二）監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)被授權科（處）室、個人有一般缺位、越權等違規(guī)行為的，應督促進行改正；有嚴重缺位、越權等違規(guī)行為并造成嚴重損失的，應追究相應責任?！叭匾淮蟆笔马椉w決策制度第一條“三重一大”事項范圍重大決策、重要干部任免獎懲、重大項目安排和大額度資金使用（以下簡稱“三重一大”）的集體決策適用本制度。（一）重大決策1.貫徹落實黨的路線方針政策、法律法規(guī)以及上級重大決策、重要部署、重要會議、重要指示精神等方面的重大舉措；2.研究本單位加強黨風廉政建設重要工作部署安排及加強機關建設的重要問題；3.編制本單位工作中長期發(fā)展規(guī)劃；4.研究本單位對涉及發(fā)展改革穩(wěn)定和人民群眾切身利益重大問題需向上級呈報的處理意見和建議；5.其他需集體研究的重大決策事項。（二）重要干部任免獎懲1.干部的推薦；2.黨代表、人大代表和政協(xié)委員候選人的推薦；3.推薦表彰對象；4.對本單位所管轄干部和單位違規(guī)違紀行為的懲戒等；5.其他重要組織人事事項。（三）重大項目安排1.經政府審批決定的建設項目和民生項目計劃、實施、變更、終結；2.基本設施建設、大宗物資及設備的采購；3.向上級申報的重大項目計劃、安排；4.本單位負責的省級重要專項的計劃制定和調整；5.其他重大項目安排情況。（四）大額度資金使用1.年度財務預算、決算的編制和調整；2.年度預算內大額度資金調動和使用（政府采購目錄以外，一定金額以上的貨物、服務項目或工程項目）；3.臨時增加的預算外資金調動和使用；4.干部職工新增的津貼補貼的發(fā)放；5.其他大額度資金使用情況。第二條監(jiān)督程序（一）事前提報。需提報上級研究的“三重一大”事項，要提前提報書面匯報材料，報單位主要負責人。（二）事中監(jiān)督。在研究決策時，按規(guī)定做好會議記錄，形成會議紀要。單位對決策過程實行書面留痕管理。（三）事后備案?！叭匾淮蟆笔马椊浖w決策后，經單位主要負責人審簽后存檔。第三條責任追究凡不按規(guī)定程序決策，出現(xiàn)以下情況的，將依紀依法嚴肅追責問責：“三重一大”事項應該接受監(jiān)督而故意隱瞞不報的，或在決策形成后才上報的；有意規(guī)避監(jiān)督、不配合監(jiān)督的；拒不執(zhí)行或擅自改變集體決策的；對集體決策執(zhí)行不力或錯誤執(zhí)行造成嚴重后果的；違反紀律泄露集體決策事項的；弄虛作假造成集體決策失誤的；無正當理由拒不落實監(jiān)督整改意見的；其他應追究責任的情形。崗位輪換制度第一條總體原則（一）交流輪崗與培養(yǎng)后備干部相結合的原則，優(yōu)先挑選年輕、優(yōu)秀、有培養(yǎng)前途的干部交流，接受各方面的鍛煉。（二）交流輪崗與充實各科（處）室力量、改善干部結構、加強干部能力建設相結合，逐步形成干部梯次結構，實現(xiàn)干部的合理配置、優(yōu)化組合。（三）堅持個人服從組織安排的原則，被交流輪崗的干部要講黨性，顧大局，堅決服從組織安排。第二條交流輪崗對象、條件和方式（一）交流輪崗的對象。干部職工因工作需要可在本單位內部進行跨科（處）室交流，各科（處）室人員在內部均可實行輪崗。交流輪崗的比例由人事部門確定。（二）交流輪崗的條件1.需要通過交流輪崗接受鍛煉、提高水平的優(yōu)秀年輕干部。擔任同一級別職務或進入單位工作時限不滿一定年限的，原則上不實行交流或輪崗。2.擔任各科（處）室負責人的干部，在同一職位上任職滿一定年限的，原則上要進行交流。個別人員如因工作需要，可適當延長或縮短年限。3.交流輪崗的人員必須符合擬任職務所要求的任職條件。4.即將退休或在專業(yè)性較強的崗位任職，或在安全、機要、保密等特殊崗位任職的，經研究決定可不實行交流輪崗。（三）交流輪崗的方式。主要采取在單位內部跨科（處）室交流和同一科（處）室內輪崗兩種方式，以平級交流為主，干部本人綜合條件較好，德才表現(xiàn)、工作實績比較突出的，可推薦提拔使用。第三條審批、辦理程序（一）干部交流輪崗工作在人事部門統(tǒng)一領導下進行。（二）實行跨科（處）室交流的，由人事部門提出意見，征求相關科（處）室和個人意見后，經集體研究決定后辦理干部輪崗交流手續(xù)。（三）在科（處）室內部輪崗的，由所在單位提出意見，報分管領導同意后，報辦公室備案。（四）交流輪崗離職前，應當辦理工作交接手續(xù)，必要時進行離崗審計。內控監(jiān)督檢查制度第一條內控監(jiān)督檢查指依據相關政策、法規(guī)及規(guī)范性文件,對內控建立及實施情況進行監(jiān)督檢查，評估各類風險，查找內控缺陷，并督促整改落實的過程。第二條本單位內控科（處）室牽頭負責內控監(jiān)督檢查工作，可定期聘請第三方機構參與內控檢查，并出具檢查報告。第三條制定內控監(jiān)督檢查計劃。年度內控檢查計劃以風險管理為基礎，重點關注高風險崗位及業(yè)務環(huán)節(jié)。內控科（處）室牽頭擬定年度檢查計劃并組織實施。年初，各科（處）室根據管理需要，提出內控檢查建議，內控科（處）室整理匯總，綜合考慮重要業(yè)務、重大風險、重大變化、上級要求等因素，擬定年度檢查計劃，報內控工作領導小組審議通過后實施。第四條內控監(jiān)督檢查的方法（一）詢問法。檢查人員以口頭發(fā)問方式直接向被檢查對象的管理人員和其他有關人員詢問有關問題。詢問過程中檢查人員應制作調查筆錄，記錄完成后應交被調查人核對后簽字等。（二）查閱法。檢查人員按檢查評估的范圍、內容、標準查看被檢查對象的有關文件和資料，以判斷其文件規(guī)定的合法性，業(yè)務資料的準確性、全面性、有效性。（三）觀察法。檢查人員通過實地察看被檢查對象的業(yè)務活動和內控運行情況，以判斷經辦人員業(yè)務操作的規(guī)范性和準確性。（四）比對法。檢查人員通過調查，將提取的相關資料按規(guī)定的要求分析整理后，與經辦數(shù)據庫中該項業(yè)務的原始數(shù)據進行比對，以確定該項業(yè)務操作準確性。（五）信息系統(tǒng)監(jiān)控法。通過在信息系統(tǒng)中設定異常指標報警功能，對經辦業(yè)務操作中的不正常操作進行監(jiān)控。檢查人員通過對異常行為的篩選，有針對性地進行實地檢查，或通過系統(tǒng)調取該項操作所留存的信息直接進行核對檢查。第五條內控監(jiān)督檢查程序（一）日常監(jiān)督檢查工作程序。對各項經辦業(yè)務運行情況進行全面檢查，主要依托山東省醫(yī)療保障信息平臺內控子系統(tǒng)進行。按照以下程序開展：1.系統(tǒng)實時篩查疑點數(shù)據；2.內控科（處）室定期分析比對疑點數(shù)據，形成疑似問題清單，報分管領導審核后，發(fā)相關部門核實；3.相關科（處）室核實整改，通過系統(tǒng)反饋情況；4.內控科（處）室跟蹤落實整改情況向領導匯報；5.資料整理歸檔。（二）專項監(jiān)督檢查工作程序。針對某項工作或業(yè)務進行全面、重點的監(jiān)督檢查。檢查前，應根據專項檢查項目涉及內容，從信息系統(tǒng)中調取相關數(shù)據，分析審核，明確檢查思路、重點，按程序組織檢查。（三）年度檢查工作程序。包括制定內控檢查方案、組成檢查組、下達內控檢查通知書、召開查前會議、現(xiàn)場檢查、召開總結會議、出具內控檢查報告、檢查事項整改、檢查資料整理歸檔等。1.制定內控檢查方案內控科（處）室制定檢查實施方案，報內控工作領導小組通過后實施。實施方案包括檢查范圍、內容、檢查時間、檢查小組以及保密條款等。2.組成檢查小組內控科（處）室牽頭，組成檢查組，檢查組應根據需要配備醫(yī)療、醫(yī)藥、財務等專業(yè)人員。3.下達內控檢查通知書內控科（處）室擬定《內控檢查通知書》，加蓋本單位公章，附檢查所需材料清單，提前送達被查對象。檢查通知書一式兩份，一份送備查對象，一份留存。4.召開查前會議內控科（處）室牽頭召開查前會議。參加人員包括檢查組成員、被查單位負責人及相關人員。5.現(xiàn)場檢查（1）人員安排：被查對象應安排專人與內控檢查小組對接，負責現(xiàn)場檢查和問題溝通；（2）資料準備：被查對象應按要求將檢查資料報送檢查組，檢查期間未能提供相關材料的，視為該項工作未完成。6.召開總結會議現(xiàn)場檢查結束后，檢查組召開總結會，對檢查結果進行初步確認，形成問題清單，由檢查組組長、被查單位負責人、第三方共同簽字確認。7.內控檢查報告檢查結束后形成檢查報告，報內控工作領導小組審議。檢查報告包括檢查組織情況、發(fā)現(xiàn)問題、處理建議、改進措施等內容。8.檢查事項整改檢查報告經內控領導小組審議通過后，送達被查對象。被查單位收到報告后，向內控科（處）室提交整改報告。9.檢查資料整理歸檔。內控檢查完成后，所有的檢查資料按照檔案管理的相關要求進行整理，歸檔備查。第六條內控監(jiān)督檢查內容。結合風險評估，從單位層面、管理層面及業(yè)務層面安排。主要對醫(yī)療保障業(yè)務經辦風險控制點運行情況進行監(jiān)督，包括組織架構、關鍵崗位、運行機制、信息系統(tǒng)，以及基金財務和其他業(yè)務。重點關注風險等級較高環(huán)節(jié)，包括各崗位是否嚴格按內控要求操作；是否嚴格執(zhí)行經辦、審核、增設復審或審批等程序，經辦手續(xù)與材料是否完備；基金收支是否符合標準和規(guī)定等內容。第七條內控監(jiān)督檢查動態(tài)評估。根據《醫(yī)療保障經辦機構內部控制風險防控清單》風險等級劃分，對不同風險等級的項目分別實施相應的動態(tài)評估機制。內控動態(tài)評估結合內控檢查統(tǒng)籌安排。1.低風險等級：實施年度檢查評估；2.中風險等級：實施半年度檢查評估，可根據實際檢查結果適當變更評估頻率；3.高風險和極高風險等級：實施季度檢查評估，可根據實際檢查結果適當變更評估頻率，必要時列入專項檢查項目。醫(yī)?；痤A決算管理制度第一條為加強醫(yī)療保險基金管理，規(guī)范醫(yī)療保險基金收支行為，提高醫(yī)療保險基金運行效益，促進醫(yī)?；鹬贫瓤沙掷m(xù)發(fā)展，按照《中華人民共和國預算法》《社會保險法》《預算實施條例》等文件規(guī)定，制定本制度。第二條醫(yī)?；痤A算是根據國家預算管理和社會保險相關法律法規(guī)編制，經法定程序審批、具有法律效力的年度基金財務收支計劃?；痤A算由基金收入預算和基金支出預算組成。第三條醫(yī)?；痤A算編制工作在醫(yī)保經辦機構主要負責人直接領導下，由基金財務科（處）室具體組織，基金征繳、待遇結算、信息統(tǒng)計、基金稽核等相關業(yè)務部門參加，分工協(xié)作，密切配合，共同完成。第四條每年度終了前，醫(yī)保經辦機構按照財政部門規(guī)定的表式、時間和編制要求，嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，綜合考慮本年度預算執(zhí)行情況和下年度基金收支預測情況，編制下年度基金預算草案。第五條醫(yī)保經辦機構應科學編制收支預算，根據繳費基數(shù)（或繳費標準）、繳費率、參保人數(shù)等因素，全面、準確、完整編制基本醫(yī)療保險基金收入預算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費用水平、醫(yī)療費用控制目標、參保人員年齡結構、享受待遇人數(shù)、待遇政策調整等因素編制年度支出預算。原則上不應編制當年赤字預算，不得編制基金歷年累計結余赤字預算。除基本醫(yī)療保險待遇支出、用于大病保險支出、轉移支出、上解上級支出、補助下級支出外，原則上不應編制其他支出預算。確需編制其他支出預算或編制預算時需動用歷年累計結余彌補當年支出的，需符合社會保險基金財務制度有關規(guī)定，并作出詳細說明。第六條基金預算由市級醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一匯總，經醫(yī)療保障行政部門審核后，報同級財政部門審批，財政部門按程序報批，審批通過后，要及時批復給醫(yī)保經辦機構執(zhí)行。經批準的預算，應按規(guī)定向社會公開。第七條醫(yī)保經辦機構應嚴格按照批準的預算和規(guī)定的程序執(zhí)行，按規(guī)定定期向財政部門和醫(yī)療保障行政部門報告預算執(zhí)行情況，并加強基金運行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時處置。第八條經同級人大批準的醫(yī)療保險基金預算不得隨意調整，遇特殊情況確需調整時，經辦機構應編制醫(yī)療保險基金預算調整方案，經醫(yī)保行政部門審核后報財政部門審批。第九條每年年度終了后，醫(yī)保經辦機構應根據財政部門規(guī)定的表式、時間和要求，編制基金決算報表，撰寫基金收支情況說明書，形成基金決算報告。第十條基金決算報告主要分析基金收支及管理情況，對本期或下期財務狀況發(fā)生重大影響的事項，以及其他需要說明的事項。編制基金決算報告須做到數(shù)字真實、計算準確、手續(xù)完備、內容完整、報送及時。任何人不得篡改或者授意、指使、強令他人篡改會計報表的有關數(shù)字，且不得提供虛假的基金決算報告。醫(yī)?；鹗罩Э刂浦贫鹊谝粭l醫(yī)保經辦機構嚴格依據《社會保險基金財務制度》《社會保險基金會計制度》等規(guī)定核定收支項目。醫(yī)保基金收入主要包括保費收入、財政補貼收入、利息收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入等。醫(yī)?；鹬С鲋饕ㄡt(yī)療保險待遇支出、轉移支出、補助下級支出、上解上級支出、其他支出等。第二條醫(yī)保經辦機構應嚴格按照國家統(tǒng)一的財會制度對收支業(yè)務進行核算，及時、完整地記錄，客觀反映本單位基金收支情況，嚴禁設立賬外賬。第三條醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶（以下簡稱財政專戶），實行“收支兩條線”管理?；鸢凑针U種及制度分別建賬、分賬核算、分別計息、專款專用?；鹬g不得相互擠占和調劑，不得違規(guī)投資運營，不得用于平衡一般公共預算。第四條醫(yī)保經辦機構應加強醫(yī)療保險基金賬戶管理。按照社會保險基金財務制度規(guī)定開立醫(yī)?；鹗杖霊艉椭С鰬?。依據市、縣財政部門預算單位銀行賬戶管理辦法的規(guī)定，規(guī)范選擇基金開戶銀行。收入戶原則上月末無余額。第五條醫(yī)保經辦機構基金收支和管理工作需要嚴格執(zhí)行分級授權批準，明確涉及基金管理工作相關人員的職責、權限、程序、責任和控制措施。相關科（處）室和人員在授權范圍內行使職權和承擔責任，嚴禁未經授權的科（處）室和人員辦理基金財務業(yè)務或直接接觸基金。第六條醫(yī)保經辦機構應采用安全、高效的基金收繳方式，制定嚴格規(guī)范的收繳工作流程，基金收繳、存儲工作流程經由2名及以上人員進行辦理。經辦人員要認真審核、復核相關票據、單據，相互制約、相互監(jiān)督，及時與財政、稅務、銀行等部門對賬，做到賬賬相符、賬款相符，確?；鸢踩?、完整。第七條經辦機構工作人員一律不得代參保單位和個人辦理基金繳費等有關工作。第八條基金支出嚴格執(zhí)行國家、省規(guī)定的范圍、項目和標準。任何地區(qū)、部門、單位和個人不得以任何借口增加支出項目和提高支付標準。第九條基金支出需根據業(yè)務系統(tǒng)生成的結算數(shù)據，經待遇審核科（處）室經辦人員、負責人審核簽字，財務科（處）室經辦人員、負責人復核簽字，經辦機構負責人或授權人審定簽字（蓋章）后，由財務科（處）室支付。第十條醫(yī)保經辦機構應采用安全、高效的基金支付方式。積極協(xié)調金融服務機構，采取銀行存折、銀行卡或社會保障卡等形式，確保各項醫(yī)療保險待遇按時足額發(fā)放。醫(yī)保經辦機構在支付和報銷各項醫(yī)療保險待遇時，原則上不得現(xiàn)金支付。醫(yī)保經辦機構應逐步提高基金支付財務業(yè)務一體化水平，醫(yī)保信息系統(tǒng)生成待遇支付數(shù)據后，直接推送發(fā)放銀行，減少或避免人工后臺操作。第十一條醫(yī)保經辦機構應加強對醫(yī)?；鹗罩闆r的分析，建立月通報、季分析制度，每月對基金收支數(shù)據同比、環(huán)比波動幅度較大的情況，進行專項分析通報。第十二條醫(yī)保經辦機構應充分發(fā)揮醫(yī)療保險內部審計的職能作用，強化對基金收入、支出全過程的內部審計，重點加強對基金管理的檢查監(jiān)督，確?；鸢踩?、完整和管理有序。第十三條建立基金收支管理重大事項報告制度。對違反基金管理法律法規(guī)和有關制度的重大事項，一經發(fā)現(xiàn)立即糾正，并及時向本級醫(yī)保行政部門和上級醫(yī)保經辦機構報告。對糾正不力或知情不報的，追究經辦機構負責人和相關人員的責任。醫(yī)保基金對賬制度第一條為加強醫(yī)療保險基金管理，確?；鸬陌踩c完整，準確提供會計信息，真實反映基金收入、支出、結余情況，依據《社會保險基金財務制度》《山東省醫(yī)療保險基金財務內部控制制度（試行）》文件規(guī)定，制定本制度。第二條醫(yī)保經辦機構應建立定期對賬制度，及時提供會計信息,真實反映基金收入、支出、結余情況。定期對賬業(yè)務主要包括：定期與征繳、發(fā)放等業(yè)務部門對賬，與稅務部門對賬，與銀行對賬，與財政部門對賬。每月至少對賬一次，有條件的地方可開展網銀對賬，進行實時監(jiān)控。醫(yī)保經辦機構應指定專人定期對賬，做到賬證、賬賬、賬實相符。第三條醫(yī)保經辦機構應明確各項對賬業(yè)務流程，確保對賬工作環(huán)環(huán)相扣，互相監(jiān)督制約，確保稅務征繳、財政劃轉、業(yè)務系統(tǒng)、基金記賬、銀行流水等線上線下數(shù)據一致無誤。第四條醫(yī)保經辦機構應定期與相關業(yè)務部門對賬，確保基金收入、支出數(shù)據與征繳、結算、個人賬戶等業(yè)務部門數(shù)據一致。如不一致，應及時查明原因。第五條醫(yī)保經辦機構應定期與稅務部門對賬，確保稅務部門提供的征收數(shù)據與征繳、個人賬戶等業(yè)務部門的數(shù)據一致，財政專戶進賬數(shù)據與稅務部門提供的國庫入賬數(shù)據一致。如不一致，應及時查明原因。第六條醫(yī)保經辦機構應定期與銀行進行對賬，確保核算數(shù)據與開戶銀行對賬單數(shù)據一致。如不一致，應及時查明原因。屬于記賬錯誤的，當月調整賬務處理；屬于因未達賬項造成的，應編制《銀行存款余額調節(jié)表》。第七條醫(yī)保經辦機構應按月與財政部門核對醫(yī)?；鹭斦羟闆r，如不一致，醫(yī)保經辦機構應及時與財政部門溝通并調整一致。如確有特殊情況不能達成一致的，應及時向財政部門反映，并編制《財政專戶銀行余額調節(jié)表》，并在下月進行調整。印章票據及U盾管理制度第一條為加強醫(yī)療保險基金的財務管理、確保醫(yī)療保險基金運行安全，規(guī)范印章票據及U盾的保管和使用，保證印鑒的權威性、嚴肅性，制定本制度。第二條印章，即銀行預留印鑒，包括基金財務專用章、法人章；票據，即財務票據，包括收據及發(fā)票；U盾，即銀行電子密鑰，包括錄入密鑰、授權密鑰。第三條印章票據及U盾保管制度。印章票據及U盾的管理采取“專人保管、監(jiān)督使用”的管理原則。各保管人應對其保管的印章票據及U盾負完全責任，不能擅自將自己保管的印章票據及U盾交由他人保管，也不能擅自接受他人保管的印章票據及U盾。嚴禁一人保管支付款項所需的全部印鑒（密鑰）。第四條印章票據及U盾登記交接制度。印章票據及U盾的使用要履行登記手續(xù)，詳細記載審批人、承辦人和使用事由。保管人因病、短期出差等原因需要由其他人暫時保管時，必須經分管領導同意，并要登記在案以備查。保管人離職或調動時，需要辦理交接手續(xù)，由分管負責人進行監(jiān)交或收回，交接手續(xù)應記錄交接的時間、對象、事由，同時登記在案以備查。外出辦事人員若需攜帶印章、票據、銀行密鑰時，須經分管負責人同意，并且要指定專人同行。第五條印章票據及U盾規(guī)范使用制度。印章票據及U盾應嚴格按照規(guī)定的業(yè)務范圍和批準程序使用，不能亂用、錯用，不能用于辦理與醫(yī)?；馃o關的其他業(yè)務。印章票據及U盾的保管人，要對加蓋印章的內容、票據填寫的內容、銀行密鑰錄入或復核的內容進行認真審查并負責，印章票據及U盾的保管人有權拒絕辦理不合規(guī)定的、不規(guī)范的業(yè)務。（一）印章方面。規(guī)范使用印章，蓋章時要用力均勻，落印要平衡，保證印跡端正、清晰。（二）票據方面。票據應明確購買、保管、領用、背書、轉讓、注銷等環(huán)節(jié)的職責權限和程序，專設登記簿進行記錄，防止空白票據遺失和被盜用。票據的管理人和使用人必須由兩人以上擔任。并定期核對賬面結存和實際庫存數(shù)量，確保票據安全。票據需按號段順序使用，填寫時做到字跡清楚，內容完整、真實，印章齊全，各聯(lián)次內容和金額一致。不