醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度

醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度1.入院病歷和醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告的緊要性入院病歷和醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告是醫(yī)院醫(yī)療工作的緊要構(gòu)成部分，準(zhǔn)確、規(guī)范、完整的書(shū)寫(xiě)對(duì)于診斷、治療、教學(xué)和科研意義重點(diǎn)。為確保醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，特訂立本制度。2.書(shū)寫(xiě)要求2.1入院病歷入院病歷應(yīng)由住院醫(yī)生親自書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包含個(gè)人基本信息、主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、初步診斷、治療計(jì)劃等。個(gè)人基本信息包含姓名、性別、年齡、婚姻情形、職業(yè)等。主訴部分應(yīng)清楚、簡(jiǎn)明地描述患者的重要癥狀，避開(kāi)使用模糊的描述，如“不舒適”、“不適”等。病史應(yīng)認(rèn)真記載患者的既往病史、家族病史和個(gè)人病史，包含手術(shù)史、藥物過(guò)敏史等。體格檢查應(yīng)具體描述患者各系統(tǒng)的檢查結(jié)果，如心肺聽(tīng)診、腹部觸診等。輔佑襄助檢查部分應(yīng)列舉患者已進(jìn)行的各種檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、影像學(xué)檢查等，并注明結(jié)果。初步診斷部分應(yīng)準(zhǔn)確描述患者的初步診斷，避開(kāi)使用模棱兩可的詞語(yǔ)。治療計(jì)劃部分應(yīng)包含當(dāng)前疾病的治療方案和后續(xù)隨訪計(jì)劃。2.2醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告應(yīng)由相應(yīng)科室的主治醫(yī)生親自書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包含病歷號(hào)、患者信息、病史摘要、臨床表現(xiàn)、輔佑襄助檢查結(jié)果、辨別診斷和最終診斷等。病歷號(hào)應(yīng)唯一標(biāo)識(shí)患者，確保與入院病歷相對(duì)應(yīng)。患者信息應(yīng)包含姓名、性別、年齡、住院日期等。病史摘要應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地總結(jié)患者的病情，突出重要癥狀和緊要檢查結(jié)果。臨床表現(xiàn)部分應(yīng)認(rèn)真描述患者的臨床癥狀，包含體溫、脈搏、血壓等生命體征。輔佑襄助檢查結(jié)果應(yīng)列舉患者已進(jìn)行的相關(guān)檢查，如血生化、病理學(xué)、影像學(xué)等。辨別診斷部分應(yīng)針對(duì)患者的癥狀和檢查結(jié)果，列出可能的疾病，并進(jìn)行逐個(gè)排出。最終診斷部分應(yīng)明確患者確實(shí)診結(jié)果，同時(shí)注明所依據(jù)的臨床和試驗(yàn)室檢查結(jié)果。3.書(shū)寫(xiě)規(guī)范3.1語(yǔ)言表達(dá)使用簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確的語(yǔ)言表達(dá)，避開(kāi)使用模棱兩可的詞語(yǔ)和短語(yǔ)。注意書(shū)寫(xiě)規(guī)范的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，避開(kāi)使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或者專(zhuān)業(yè)用語(yǔ)錯(cuò)誤的情況。3.2字跡和書(shū)寫(xiě)工具書(shū)寫(xiě)應(yīng)清楚、工整，避開(kāi)涂改和擦寫(xiě)。使用黑色或藍(lán)色的鋼筆書(shū)寫(xiě)，避開(kāi)使用鉛筆、彩色筆或者其它顏色的墨水。3.3書(shū)寫(xiě)時(shí)間和簽名入院病歷和醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)，避開(kāi)耽擱病情和診治。入院病歷和醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告應(yīng)依照規(guī)定的格式和時(shí)間要求進(jìn)行簽名確認(rèn)。4.監(jiān)督檢查和懲罰制度4.1監(jiān)督檢查臨床質(zhì)控部門(mén)定期對(duì)入院病歷和醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告的書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查包含書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性的評(píng)估。4.2懲罰制度對(duì)于書(shū)寫(xiě)存在嚴(yán)重規(guī)范問(wèn)題、準(zhǔn)確性問(wèn)題或者耽擱病情和診治的情況，將依據(jù)具體情況采取相應(yīng)的懲罰措施，包含內(nèi)部警告、記過(guò)甚至辭退。懲罰決策由醫(yī)院管理層依據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果和嚴(yán)重性進(jìn)行評(píng)估和決議。5.引用格式本規(guī)章制度中的內(nèi)容參考了相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和醫(yī)學(xué)行業(yè)的規(guī)范，具體引用格式如下：[1]引用文獻(xiàn)1的標(biāo)題.訪問(wèn)時(shí)間:YYYY—MM—DD.[2]引用文獻(xiàn)2的標(biāo)題.訪問(wèn)時(shí)間:YYYY—MM—DD.6.生效日期本規(guī)章制度自發(fā)布之日起生效，并進(jìn)行全員培訓(xùn)和落實(shí)。以上規(guī)章制度為我院醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)的認(rèn)真規(guī)范，準(zhǔn)確、規(guī)范、完整的書(shū)寫(xiě)對(duì)于