中醫(yī)內科學-心衰

中醫(yī)內科學一心衰

，張某，女，67歲，癥見喘息心悸,不能平臥.肢體輕

度水腫、口唇發(fā)絹，脅下痞塊，辨病為

A.心衰

B.喘證

C.哮證

D.水腫

E.心悸

2,下列哪項不是心衰的病因

A.久病耗傷

B.七情所傷

C.飲食不節(jié)

D.感受外邪

E.勞倦內傷

3,心衰氣虛血瘀證的治療原則為

A.補益心肺，活血化瘀

B.舒筋通絡，活血止痛

C,益氣養(yǎng)心，活血祛瘀

D.補益心脾，活血止痛

E.活血通絡，祛瘀止痛

4、心衰患者,癥見心悸，喘息不得臥，面浮肢腫，尿少，

神疲乏力，畏寒肢冷，腹脹，便澹，口唇發(fā)細，胸部刺痛，

或脅下痞塊堅硬，頸脈顯露，舌淡胖有齒痕，脈沉細，應辨

證為

A.氣虛血瘀

B.氣陰兩虛

C.陽虛水泛

D.喘脫危證

E.水飲內停

5、心衰喘脫危證的代表方劑為

A.參附龍骨牡蠣湯

B.四逆散

C.真武湯

D.四逆湯

E.膈下逐淤湯

答案與解析

1、【正確答案】A

答案解析：心衰是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的-一種

病證，為多種慢性心系疾病反復發(fā)展，遷延不愈的最終歸

宿。臨床上，輕者可表現(xiàn)為氣短，不耐勞累；重者可見喘息

心悸，不能平臥，或伴咳吐痰涎，尿少肢腫，或口唇發(fā)組，

脅下痞塊，頸脈顯露，甚至出現(xiàn)端坐呼吸，喘悸不休，汗出

肢冷等厥脫危象。

2.【正確答案】C

答案解析：心衰的病因主要有：久病耗傷，感受外邪，七情

所傷，勞倦內傷。

3.【正確答案】A

答案解析：心衰氣虛血瘀證的治療原則為補益心肺，活血化

瘀6

4、【正確答案】C

答案解析：心衰陽虛水泛證的主要證候：心悸，喘息不得

臥，面浮肢腫，尿少，神疲乏力，畏寒肢冷，腹脹，便澹，

口唇發(fā)組，胸部刺痛，或脅下痞塊堅硬，頸脈顯露，舌淡胖

有齒痕，或有瘀點、瘀斑，脈沉細或結、代、促。

5、【正確答案】A

答案解析：心衰喘脫危證的代表方為：參附龍骨牡蠣湯加

減。

細目三心衰

要點一概述

心衰是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的--種病證，為多

種慢性心系疾病反復發(fā)展，遷延不愈的最終歸宿。臨床上，

輕者可表現(xiàn)為氣短，不耐勞累；重者可見喘息心悸，不能平

臥，或伴咳吐痰涎，尿少肢腫，或口唇發(fā)組，脅下痞塊，頸

脈顯露，甚至出現(xiàn)端坐呼吸，喘悸不休，汗出肢冷等厥脫危

象。

要點一病因病機

㈠病因

久病耗傷，感受外邪，七情所傷，勞倦內傷。

（二）病機

心衰的病位在心，涉及肺、肝、脾、腎等臟。慢性心衰的最

根本病機為心氣不足、心陽虧虛。臨床表現(xiàn)多為本虛標實,

虛實夾雜。本虛有氣虛、氣陰兩虛及陽虛；標實有血瘀、痰

濁、水飲。慢性心衰的病機可用虛、瘀、水三者概括，心

氣、心陽虧虛是病理基礎，血瘀是中心病理環(huán)節(jié)Z痰濁和水

飲是主要病理產(chǎn)物。

要點三診斷與鑒別診斷

（一）診斷依據(jù)

1,有慢性心系疾病史多年，反復發(fā)作，時輕時重，經(jīng)久難

愈。多見于中老年人。

2.臨床輕者可僅表現(xiàn)為氣短和運動耐量下降；重者可見喘

促，心悸，不能平臥，或伴咳痰，尿少肢腫，或口唇發(fā)組，

脅下痞塊，頸脈顯露，甚至出現(xiàn)端坐呼吸，喘悸不休，汗出

肢冷等厥脫危象。

3.常因外感、勞倦、情志等刺激誘發(fā)。

4.超聲心動、血清BNP、NT-proBNP濃度監(jiān)測有助于心衰

的明確診斷。

（二）鑒別診斷

1.心衰與喘證

心衰常見喘促、短氣之癥，需與喘證鑒別。心衰一般存在心

系基礎病，發(fā)作時除喘促外，尚可伴見心悸、浮腫、尿少等

水飲內停表現(xiàn)。而喘證多是由外感誘發(fā)或加重的急慢性呼吸

系統(tǒng)疾病，實者起病急，多有表證，虛者常反復發(fā)作，遇勞

尤甚，平素亦可見氣怯聲低、脈弱等肺腎氣虛之證，多伴不

同程度的呼吸功能受限。

2.心衰與鼓脹、水腫

心衰后期出現(xiàn)陽虛水泛時可見浮腫、尿少，或脅下痞塊堅

硬，或頸脈顯露等水飲內停、瘀血阻滯之證，易與鼓脹、水

腫混淆。鼓脹是氣、血、水結于腹中，以腹大、肢細、腹壁

脈絡顯露為主，病在肝脾，晚期方伴肢體浮腫和尿少等癥。

水腫是因肺、脾、腎功能失調，全身氣化功能障礙，而致水

濕泛溢。五臟水之〃肺水〃〃脾水〃〃腎水〃可兼見，以身腫、腹

大、小便難為主要見癥，其腫多從眼瞼或下肢開始，繼及全

身，皮膚光亮或按之如泥，病輕者無喘促、心悸表現(xiàn)，后期

水凌心肺才并見喘、悸之癥。

要點四辨證論治

（一）辨證要點

首先辨心衰的輕重緩急，其次辨標本虛實。心衰是多種慢性

心系疾患的終末階段，臨床首辨病情的輕重緩急。輕者僅表

現(xiàn)為氣短、乏力，活動耐量下降；重者則可見喘息心悸、不

能平臥、尿少肢腫、口唇發(fā)組，甚至端坐呼吸、汗出肢冷等

厥脫危象。病輕者可緩治其本；病重者需急治其標。

其次，辨標本虛實6心衰的病位在心，屬本虛標實之證，總

以心氣虧虛為本，瘀血、水飲為標，病理演變可從心、肺漸

及睥、腎，并逐步損陰傷陽，但終以心虛為主。本虛需辨

氣、血、陰、陽及臟腑之異，標實需明瘀血的程度和飲邪的

有無。氣虛血瘀是本病的基本證候，隨病情進展可漸次出現(xiàn)

〃瘀久成積〃和〃瘀血化水〃的標實重癥。

（二）治療原則

心衰的總體治療原則為補氣溫陽，活血利水，兼顧陰津。早

期以心肺氣虛為主，邪實不著。中期因氣虛不復，運血無力

而致瘀，瘀血不去，陽血難生，成氣陰兩虛、瘀血內阻之

證。后期氣虛及陽，瘀血日甚、血津外泄，水濕泛溢，治療

注意祛邪需中病即止，防止因過度利水造成陰傷和血瘀加

重。

（三）證治分類

1.氣虛血瘀證

證候：胸悶氣短，心悸，活動后誘發(fā)或加劇，神疲乏力，自

汗，面色胱白，口唇發(fā)組，或胸部悶痛，或肢腫時作，喘息

不得臥，舌淡胖或淡暗有瘀斑，脈沉細或澀、結、代。

證機概要：心氣不足、血滯于脈

治法：補益心肺，活血化瘀

代表方：保元湯合血府逐瘀湯加減

常用藥：人參、黃黃、肉桂、當歸、生地黃、桃仁、紅花、

積殼、赤芍、柴胡、桔梗、川苜、牛膝。

加減：若伴胸痛較著者，可酌加桂枝、檀香、降香等；心悸

頻作，發(fā)無定時，可酌加生龍骨、生牡蠣、醋鱉甲等，或比

類〃風性善行而數(shù)變〃酌加僵蠶、蟬蛻之類，或加膽南星、鐵

落花、皂角刺；若兼肢腫尿少者，可合用防已黃苗湯或五苓

散化裁。中成藥可常服苗參益氣滴丸。

2.氣陰兩虛證

證候：胸悶氣短，心悸，動則加劇，神疲乏力，口干，五心

煩熱，兩顆潮紅，或胸痛，入夜尤甚，或伴腰膝酸軟，頭暈

耳鳴，或尿少肢腫，舌暗紅少苔或少津，脈細數(shù)無力或結、

代。

證機概要：氣陰兩虛,津液不足，心失所養(yǎng)

治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀

代表方：生脈散合血府逐瘀湯加減

常用藥：人參、麥冬、五味子、當歸、生地黃、桃仁、紅

花、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、川苜、牛膝。

加減：陰虛著者可加二至丸或黃精、石斛、玉竹等；內熱之

象明顯或由外感誘發(fā)者，可加連翹、白花蛇舌草、重樓等；

若伴肺熱壅盛、咳吐黃痰者，可加清金化痰湯或越婢加半夏

湯加減。

3.陽虛水泛證

證候：心悸，喘息不得臥，面浮肢腫，尿少，神疲乏力，畏

寒肢冷,腹脹，便濾，口唇發(fā)組,胸部刺痛,或脅下痞塊堅

硬，頸脈顯露，舌淡胖有齒痕，或有瘀點、瘀斑，脈沉細或

結、代、促。

證機概要：心腎陽虛,無力化氣行水

治法：益氣溫陽，化瘀利水

代表方：真武湯合拿勞大棗瀉肺湯加減

常用藥：炮附子、白術、芍藥、茯苓、拿茄子。

加減：若飲邪暴盛，泛溢肌膚，宜加椒目、防已、香加皮、

大腹皮等，并酌加活血藥，以加強利水之力，可選用益母

草、澤蘭、牛膝、生大黃等；若畏寒肢冷，腰膝酸軟等腎陽

虛證明顯者，可加仙茅、淫羊霍、鹿角霜等；若兼脅下痞塊

堅