省城市市政公用事業(yè)經(jīng)營許可申請表

XXXX省城市市政公用事業(yè)

經(jīng)營許可申請表

企業(yè)名稱：

填表日期：年月日

山東省建設(shè)廳制

填表說明

一、本表用于市政公用事業(yè)經(jīng)營許可申請。

二、本表應(yīng)使用計算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。

三、企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐步填寫，不得有空項(xiàng)。

四、本表數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字；除萬元、%保留一位小數(shù)外，

其余均為整數(shù)。

五、表中帶□位置用J選擇填寫。

六、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4(21OX297mm)型

紙。

七、本表須附有關(guān)附件材料。附件材料按“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照；

企業(yè)章程；企業(yè)法人代表和安全、技術(shù)、經(jīng)營、財務(wù)負(fù)責(zé)人的任職

文件、職稱證、身份證；企業(yè)經(jīng)營、管理、服務(wù)規(guī)章制度，安全管

理制度，事故應(yīng)急預(yù)案和事故搶險搶修預(yù)案；企業(yè)擁有的工程技術(shù)

和經(jīng)濟(jì)管理人員的職稱證書、社會保險憑證，企業(yè)關(guān)鍵和需持證上

崗人員上崗證書、社會保險證明；專業(yè)機(jī)構(gòu)出具的企業(yè)驗(yàn)資報告；

為保證企業(yè)正常運(yùn)行，保證產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量所必須配備的檢測儀器、

設(shè)備，搶修機(jī)械的購置憑證；根據(jù)行業(yè)特點(diǎn)，需要出具的其他證

件、資料?！钡捻樞蚍謨匝b訂。

企業(yè)法定代表人聲明

本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，

本企業(yè)此次填報的《XXXX省城市市政公用事業(yè)經(jīng)營許可申請表》及

附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是

真實(shí)有效果的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)懲的違法行為，此次

資質(zhì)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受建設(shè)行政主管部門及

其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予處罰。

（公章）

企業(yè)法定代表人：（簽名）

年月日

一、企業(yè)基本情況

企業(yè)名稱

企業(yè)注冊地址

省地區(qū)（市）縣（區(qū)、市）

企業(yè)詳細(xì)地址

街（路、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）號（村）郵政編碼

營業(yè)執(zhí)照注冊號

企業(yè)類型建立時間年月日

聯(lián)系電話傳真

法定代表人職務(wù)職稱

企業(yè)經(jīng)理職務(wù)職稱

技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱

企從業(yè)人員年末人數(shù)人；年末離退休人員人

業(yè)

從業(yè)人員年平均人數(shù)人；其中：管理人員人

從

工

業(yè)有中專以上學(xué)歷人總數(shù)人

程

人

有職稱人員人技其中：中級職稱人

員

術(shù)

狀

其中：中級職稱人人高級職稱人

況

員

高級職稱人聘用退休技術(shù)人員人

注冊資本萬元實(shí)收資本萬元

資產(chǎn)總額萬元國有資本萬元

固定資產(chǎn)萬元法人資本萬元

企流動資產(chǎn)萬元個人資本萬元

業(yè)負(fù)債總額萬元港澳臺商資本萬元

財凈資產(chǎn)萬元外商資本萬元

務(wù)企業(yè)總收入萬元固定資產(chǎn)折舊額萬元

生利潤總額萬元勞動者報酬萬元

產(chǎn)所得稅萬元生產(chǎn)稅凈額萬元

經(jīng)

凈利潤萬元營業(yè)利潤萬元

營

凈資產(chǎn)收益率%資產(chǎn)負(fù)債率%

狀

生產(chǎn)經(jīng)營用固定資產(chǎn)原值萬元資本保值增值率%

況

生產(chǎn)能力噸/日公交車輛臺數(shù)標(biāo)臺

設(shè)

勞動生產(chǎn)率人/噸人車比人/車

備

服務(wù)人口萬人公交線路條數(shù)條

管網(wǎng)長度公里公交線路長度公里

上年供水（污水、萬噸上年總營運(yùn)公里

垃圾處理）量里程

注：1.企業(yè)填報數(shù)據(jù)以企出［最新年度統(tǒng)計及財務(wù)報表為準(zhǔn);2.企業(yè)類型按工商營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。3.本表所

有數(shù)據(jù)不得有空項(xiàng),

如無內(nèi)容填寫應(yīng)在該項(xiàng)填空處用“無”表示。

企業(yè)簡介

注；本簡介可復(fù)制加頁

三、企業(yè)組織機(jī)構(gòu)框圖

四、企業(yè)經(jīng)理簡歷

姓名性別出生年月

職務(wù)職稱最高學(xué)歷

像片

何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)

管理資歷年電話移動電話

由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職

工

作

簡

歷

本人簽字：年月0

注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。

五、企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人簡歷

姓名性別出生年月

職務(wù)職稱最高學(xué)歷

像片

何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)

管理資歷年電話移動電話

由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職

工

作

簡

歷

本人簽字：年日

注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。

六、企業(yè)財務(wù)負(fù)責(zé)人簡歷

姓名性別出生年月

職務(wù)職稱最高學(xué)歷

像片

何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)

管理資歷年電話移動電話

由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職

工

作

簡

歷

本人簽字：年月日

注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。

七、企業(yè)經(jīng)營負(fù)責(zé)人簡歷

姓名性別出生年月

職務(wù)職稱最高學(xué)歷

像片

何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)

管理資歷年電話移動電話

由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職

工

作

簡

歷

本人簽字：年月0

注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。

八、企業(yè)有職稱的工程技術(shù)和經(jīng)濟(jì)管理人員名單

序號姓名學(xué)歷職稱身份證號碼畢業(yè)時間/院校專業(yè)

注：1.本表按工程技術(shù)和經(jīng)濟(jì)管理序列分類、分專業(yè)填寫。2.本名單可復(fù)制另頁。

九、持證上崗人員名單

序號姓名身份證號碼專業(yè)級別證書編號

注：本表可復(fù)制加頁。

十、企業(yè)申請經(jīng)營許可類別、等級和行政主管部門審批意見

本企業(yè)申請口供水口污水處理口垃圾處理□公交級企業(yè)經(jīng)營許可

法定代表人簽字：（公章）

年月日

縣（市）級建設(shè)行政主管部門審查意見

經(jīng)審查，該企業(yè)申