蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤課件

蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361一、概念蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoidhemorrhage,SAH）顱底或腦表面血管破裂，血液直接流進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合癥。顱內(nèi)動脈瘤（ICA;intracranialcerebralaneurysm）顱內(nèi)動脈局部的異常擴(kuò)張。蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361二、顱內(nèi)動脈瘤分類1.病史:未破裂破裂出血.2.大小分：微小:<2MM

小型：2-5mm

中型：6-10mm

大型：10-25mm

巨大：>25mm蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361二、顱內(nèi)動脈瘤分類3.部位：前交通動脈瘤、后交通動脈瘤、頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤、椎動脈瘤等4.形態(tài)：囊性、梭形和不規(guī)則型5.性質(zhì)：先天性動脈瘤、假性動脈瘤、夾層動脈瘤、細(xì)菌性顱內(nèi)動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361

三、病因1、先天性（發(fā)育性）動脈瘤；2、感染性動脈瘤；3、外傷性動脈瘤；4、動脈硬化性動脈瘤；5、剝離性動脈瘤。蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361發(fā)病因素1、年齡；2、遺傳性因素；3、血流動力因素；4、動脈壁的中層缺陷；5、動脈瘤與其他先天性異常并存；6、高血壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361

四、顱內(nèi)動脈瘤的破裂1、瘤內(nèi)動脈壓力；2、動脈壁的牽張強(qiáng)度；3、動脈瘤的大小、瘤壁厚薄。蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361

五、動脈瘤的破裂部位遠(yuǎn)側(cè)（瘤頂）64%中部（瘤體）10%近側(cè)（瘤頸）2%不明24%蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361

六、動脈瘤破裂的誘因明確1/3睡眠1/3不明1/3蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361七、動脈瘤破裂的病理改變動脈瘤破裂——顱內(nèi)壓升高——瘤壁內(nèi)外壓力梯度下降——出血停止動脈瘤破裂——急性血管痙攣——血塊形成——出血停止2周內(nèi)正常纖溶系統(tǒng)使血塊溶解——再出血3周后血塊機(jī)化——再出血下降蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361

七、動脈瘤破裂的病理改變原發(fā)性

SAH

顱內(nèi)血腫（33.5%~60%）繼發(fā)性腦血管痙攣腦梗死腦水腫腦積水1/3

腦疝蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361八、腦血管痙攣(Vasospasm)定義1969年Gurdjian部分腦血管的可逆性收縮。1977年WilkinsSAH后腦血管造影見一條或多條腦血管發(fā)生部分或完全性狹窄。Allcock如果腦血管造影片上腦的大動脈管徑小于其分支的管徑時，則該大動脈處于痙攣狀態(tài)。蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361八、腦血管痙攣（Vasospasm）延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙（Delayedischemicneurologicaldeficit,DIND）因為腦血管痙攣嚴(yán)重致腦灌注不足，產(chǎn)生缺血性神經(jīng)癥狀，而又在出血后延遲發(fā)生。影響因素神經(jīng)因素機(jī)械因素生化因素蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361腦血管痙攣(Vasospasm)的防治1、早期手術(shù)夾閉動脈瘤，清除積血。2、藥物治療鈣拮抗劑—尼莫地平。3、3H治療（triple-Htherapy）排除腦梗死和顱內(nèi)高壓并在已夾閉了動脈瘤之后進(jìn)行。高血壓(hypertension)160mmHg-200mmHg

高血容量(hypervolemia)100ml-150ml/h

血液稀釋(hemodilution)4、血管內(nèi)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361

九、動脈瘤破裂后的臨床表現(xiàn)1、頭痛；“裂開樣”、“最劇烈”。2、意識障礙。3、神經(jīng)功能障礙。4、全身癥狀和并發(fā)癥。蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361十、自然史破裂動脈瘤年發(fā)病率美國10.5/10萬歐洲10.3/10萬手術(shù)治療加拿大3.6/10萬日本1.6/10萬立即死亡7%誤診7%診斷明確86%受到轉(zhuǎn)運、經(jīng)費、個人意愿影響未能及時住院，住在非神經(jīng)外科，手術(shù)治療所剩無幾。蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361再出血發(fā)生率

1966年Locksley報告

1周內(nèi)10%

第2周12%

第3周6.9%

第4周8.2%4周后1.8%/周Kassell和Torner統(tǒng)計<24h4.1%>24h1.5%/天下降第14天達(dá)19%為早期手術(shù)提供依據(jù)！蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361十一、SAH的病情分級1968年HuntandHess分級1級無癥狀，或有輕度頭痛和頸項強(qiáng)直。2級中度或重度頭痛，頸項強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)癱瘓外無其他神經(jīng)癥狀。3級嗜睡，或有局灶性神經(jīng)功能障礙。4級昏迷，中度或重度偏癱，可有早期去腦強(qiáng)直和自主神經(jīng)功能紊亂。5級深昏迷，去腦強(qiáng)直，垂危狀態(tài)。蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361SAHCT分級改良Fisher分級級別CT表現(xiàn)血管痙攣危險性0未見出血或僅腦室內(nèi)出血或腦實質(zhì)內(nèi)出血3%1僅見基底池出血14%2僅見周邊腦池或側(cè)裂池出血38%3廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實質(zhì)內(nèi)血腫57%4基底池和周邊腦池、側(cè)裂池較厚積血57%蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361SAHCT分級

Fisher分級級別CT表現(xiàn)血管痙攣危險性1CT上未發(fā)現(xiàn)出血低2CT上發(fā)現(xiàn)彌散出血，未形成血腫低3較厚，垂直面厚>1mm或水平面長*寬》5*3mm高4顱內(nèi)血腫或腦室內(nèi)積血，但基底池內(nèi)無或少量彌散出血低蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361十二、年齡、性別和部位分布統(tǒng)計人國家高峰年齡男：女鈴木二郎日本40~50歲1：1.6Kassell14國40~60歲1.2：1王忠誠中國40~60歲1：1.2蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361

部位分布前交通動脈瘤25%~28%后交通動脈瘤25%大腦中動脈瘤13.4%~19.8%椎—基底動脈系統(tǒng)動脈瘤5%~8%蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361十三、檢查和診斷1、腰椎穿刺：是診斷SAH的直接證據(jù)，但只用于高度懷疑SAH發(fā)生，而CT掃描為陰性的病人。診斷明確的病人慎用，可導(dǎo)致腦疝、動脈瘤破裂。2、CT掃描：是診斷SAH的首選方法?？梢栽\斷SAH、直徑大于5mm的動脈瘤、診斷SAH后發(fā)生的其他顱內(nèi)病變?nèi)缒X水腫、腦積水、腦梗死等。3、MRI和MRA可以發(fā)現(xiàn)大于3mm直徑的動脈瘤。蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361十三、檢查和診斷4、腦血管造影：是診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的檢查方法。其診斷陽性率最高，可顯示細(xì)微的血管結(jié)構(gòu)，缺點是略有侵襲性。（1）行選擇性全腦血管造影，左、右頸內(nèi)動脈，椎動脈（必要時雙側(cè)）。（2）腦血管造影的時機(jī)：要根據(jù)病情而定。避免在SAH后6小時內(nèi)造影。（3）腦血管造影的程序：應(yīng)先做最有可能有病變的血管。最好有神經(jīng)外科醫(yī)生親自進(jìn)行，或在場指導(dǎo)。（4）腦血管造影的投照：常規(guī)正、側(cè)位，必要時特殊投照。蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361十三、檢查和診斷數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）是電子計算機(jī)處理技術(shù)與X線血管造影術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物?；驹硎请娮佑嬎銠C(jī)將血管造影的X線影像信息經(jīng)過數(shù)字化減影處理再轉(zhuǎn)化成血管圖像。它可以消除影響血管圖像的一切不必要的重疊結(jié)構(gòu)陰影，使血管顯影更清楚，并可減少造影劑用量。蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361十四、顱內(nèi)動脈瘤的治療一經(jīng)診斷即應(yīng)積極準(zhǔn)備外科處理，包括介入神經(jīng)放射治療。具備手術(shù)條件者及早手術(shù)，防止再出血和腦血管痙攣。個別需延期手術(shù)者，動脈瘤處于無保護(hù)狀態(tài)，內(nèi)科處理更為重要。所有病人最好住在重癥監(jiān)護(hù)病房，直至手術(shù)或術(shù)后病情平穩(wěn)為止。蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361顱內(nèi)動脈瘤的術(shù)前治療

1977年Nelbbelink提出保守治療的方法1、住院治療至少三周；2、病房內(nèi)光線柔和、安靜；3、床頭抬高不超過30°；4、病人可以在床上翻身，但不可坐起來和自己吃飯；5、用藥軟化糞便，排便通暢；6、1周后可扶病人起床，在床邊排便；7、保持呼吸道通暢，必要時吸氧；蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361顱內(nèi)動脈瘤的術(shù)前治療

1977年Nelbbelink提出保守治療的方法8、服抗驚厥藥物以防止抽搐；9、每24小時液體輸入量1000-2000ml;10、每日營養(yǎng)維持在4180JL（1000kcal）;11、用鎮(zhèn)靜劑抑制躁動；12、用鎮(zhèn)痛劑止痛；13、加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情；14、高顱壓給脫水治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動脈瘤32361顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)與血管內(nèi)治療各自的優(yōu)缺點

方法優(yōu)點缺點手術(shù)治療能看清動脈瘤及血管的結(jié)構(gòu)夾閉率高，有重建血管的可能夾閉的穩(wěn)定性好可以清除顱內(nèi)血腫對腦及血管操作分離動脈瘤時有破裂可能需開顱手術(shù)總體危險大血管內(nèi)治療“解剖性”血