中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作核心制度(護(hù)理部)

中醫(yī)醫(yī)院

護(hù)理工作核心制度

一、分級(jí)護(hù)理工作制度

一、醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力確定患者的護(hù)理級(jí)別，并

根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

二、分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理（藍(lán)色）、一級(jí)護(hù)理（紅色）、二級(jí)護(hù)理（綠

色）和三級(jí)護(hù)理（白色）。分別在病房一覽表和患者床頭牌上顯示相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。

三、護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和

醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。

四、護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（2）正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

（3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（4）提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。

五、分級(jí)護(hù)理病情依據(jù)及護(hù)理要點(diǎn)

（一）特級(jí)護(hù)理

1、病情依據(jù)

（1）病情危重，隨時(shí)發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

（4）嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（6）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

2、護(hù)理要求

（1）嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；

（3）準(zhǔn)確測量24小時(shí)出入量；

（4）正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施;

（5）保持患者的舒適和功能體位；

（6）實(shí)施床旁交接班。

（二）一級(jí)護(hù)理

1、病情依據(jù)

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

（3）生活完全不能自理的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

2、護(hù)理要求

（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；

（4）正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施;

（5）對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

（三）二級(jí)護(hù)理

1、病情依據(jù)

（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（2）生活部分自理的患者；

（3）行動(dòng)不便的老年患者。

2、護(hù)理要求

（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；

（4）根據(jù)患者身體狀況，實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

（5）對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

（四）三級(jí)護(hù)理

1、病情依據(jù)

（1）生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者；

（2）生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。

2、護(hù)理要求

（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征;

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；

（4）對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

二、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑為患者實(shí)施各種治療和護(hù)理。

2、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士必須經(jīng)2人核對(duì)后及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅

自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確處，必須問清后后方可執(zhí)行。

3、執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”,并簽全名。

4、除搶救或手術(shù)過程中以外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者

需重復(fù)一遍，藥物經(jīng)二人核對(duì)準(zhǔn)確后立即執(zhí)行，并保留使用過的空安甑，醫(yī)生補(bǔ)記醫(yī)

囑后，方可棄去。

5、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，做好交接班。

6、執(zhí)行藥物過敏試驗(yàn)醫(yī)囑，必須由執(zhí)行者和核對(duì)者雙方確認(rèn)皮試結(jié)果，紅筆在（）

里填寫“十”或“一”結(jié)果并雙簽名。皮試陽性者，須報(bào)告主管醫(yī)師，告知患者及家屬

注意事項(xiàng)，并在病歷夾封面、體溫單、護(hù)理記錄單、一覽表、床頭卡進(jìn)行標(biāo)識(shí)和記錄。

三、急救藥品、器材管理制度

1、搶救藥品、器材做到五固定（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期消毒滅

菌、定期檢查維修）、二及時(shí)（及時(shí)檢查維修、及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充）。物品有明顯標(biāo)記，不

準(zhǔn)任意挪用。

2、搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。

3、搶救藥物齊全，藥品標(biāo)簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，按藥物

失效期的先后放置和使用。

4、各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，?？萍本人幤芳拔锲讽毥?jīng)科

室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點(diǎn)放置、定人管理，保證

安全和使用方便。

5、搶救藥品、器材使用后，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充齊全，如因特殊原因無法補(bǔ)齊時(shí)，應(yīng)在

交接登記表上注明，并報(bào)告護(hù)士長協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時(shí)能及時(shí)使用。

6、設(shè)有藥品、器械配備基數(shù)卡。做到帳物相符，班班交接。

7、封存搶救車管理：封存前護(hù)士長（或分管護(hù)士）和另一護(hù)士按基數(shù)卡清點(diǎn)藥品、

器械，核對(duì)無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時(shí)間。護(hù)士每班檢查一次封條的

完好情況并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，每月由護(hù)士長和分管護(hù)士啟封檢查急

救車內(nèi)藥品、器械一次、并有記錄。

8、非封存搶救車管理：每班按基數(shù)卡清點(diǎn)藥品、器械一次并做好交班，分管護(hù)士

每周檢查一次，護(hù)士長每二周檢查一次，并有記錄，帳物相符。

四、護(hù)理文件書寫制度

1、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行按照衛(wèi)生部和廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《病歷書寫規(guī)范手冊(cè)》

最新版執(zhí)行。

2、各種記錄規(guī)格項(xiàng)目符合護(hù)理文書書寫檢查內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3、記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

4、記錄項(xiàng)目齊全、字跡工整、清晰、無錯(cuò)別字；格式正確、無漏項(xiàng)。使用中文、

醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫、簡單扼要、版面清潔。

5、護(hù)理記錄書寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，

并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除原來的字跡。

6、體溫單、醫(yī)囑單、患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單應(yīng)按時(shí)歸檔。

五、病房管理制度

1、病房的護(hù)理工作在科主任和科護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理。

2、保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，注意通風(fēng)。

3、按照醫(yī)院的要求統(tǒng)一著裝，并保持儀表整潔、儀容端莊、舉止大方、談吐文雅。

4、建立健全各項(xiàng)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并認(rèn)真遵照

執(zhí)行，以確保護(hù)理質(zhì)量。

5、室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，貴重儀器有使用要求并專人保管。

6、定期對(duì)患者進(jìn)行健康教育。定期召開患者座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)病房工作。

7、各項(xiàng)護(hù)理工作以患者為中心，調(diào)整、簡化工作流程，方便患者。

8、為患者提供力所能及的便民措施。

9、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指定專人管理，建立帳目，定期

清點(diǎn)，如有遺失應(yīng)及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要做好交接班手續(xù)。

六、交接班制度

1、值班者必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，巡視病房，了解病情，保證各項(xiàng)治療護(hù)

理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。

2、每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘到病房，清點(diǎn)器械物品、毒麻藥

品，并做好登記。閱讀有關(guān)護(hù)理記錄單，清點(diǎn)住院人數(shù)，在交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治

療、護(hù)理、器械、物品等不符，應(yīng)立即查問，接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接

班后才發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。

3、值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，遇有特殊情況必須做詳細(xì)交班。

4、白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，以便夜班工作。

5、交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重患者基礎(chǔ)護(hù)

理情況，有無壓瘡發(fā)生，各種導(dǎo)管有無脫落，引流是否通暢等。

6、危重患者、急診、手術(shù)、ICU的患者、產(chǎn)科新生兒的轉(zhuǎn)科交接要規(guī)范，填寫交

接護(hù)理記錄，并雙方簽名。

7、交班方法：

（1）文字交接：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。

（2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、

小兒患者及特殊心理狀況的患者。

（3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。

七、查對(duì)制度

（一）醫(yī)囑查對(duì)制度

1、護(hù)士過醫(yī)囑時(shí)應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確，需2人核對(duì)，同時(shí)做到每天查對(duì)醫(yī)囑二次，

并記錄。

2、對(duì)有疑問的醫(yī)囑，必須問清楚，方可執(zhí)行。

3、搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，經(jīng)二人核對(duì)準(zhǔn)確無誤后

方執(zhí)行，并保留使用過的空安甑，醫(yī)師補(bǔ)開醫(yī)囑后，方可棄去。

4、護(hù)士長每周組織總查對(duì)醫(yī)囑一次，并記錄。

（二）服藥、注射、輸液、處置查對(duì)制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作查對(duì)原則：三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、

注射、處置后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

2、備藥時(shí)要查藥品的質(zhì)量、標(biāo)簽、批號(hào)、有效期、藥瓶有無裂縫、瓶口有無松動(dòng)

以及瓶中有無雜質(zhì)。如不符合要求，不得使用。

3、擺藥后需經(jīng)另一人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。

4、易致敏的藥物給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史。需做皮試的藥物，皮試陰性者方

可使用。

5、毒、麻、限劇藥品使用前應(yīng)反復(fù)核對(duì)，使用后保留空安甑，以便核對(duì)，并做好

記錄。

6、使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

7、給藥或治療時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無誤后方可執(zhí)行。

8、觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)

囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記載。

（三）輸血查對(duì)制度

1、取血時(shí)的查對(duì)：取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、

門急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)

確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

2、輸血時(shí)前的查對(duì)：輸血前由經(jīng)2人核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容,

檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。

3、輸血時(shí)的查對(duì)：輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、

性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核

對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

4、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還

輸血科（血庫）保存。

5、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血

袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

（四）飲食查對(duì)制度

1、護(hù)士每天查對(duì)醫(yī)囑患者飲食種類，并及時(shí)告知患者或家屬。

2、送餐員分發(fā)飲食時(shí)，護(hù)士應(yīng)查對(duì)特殊患者飲食種類、數(shù)量是否與醫(yī)囑相符。

3、特殊患者的家屬送來的飲食須經(jīng)醫(yī)師同意后方可給患者食用，護(hù)士應(yīng)給予監(jiān)督。

4、禁食的患者護(hù)士要做好交班，并告訴患者及家屬禁食的目的和時(shí)間，配掛禁食

標(biāo)記。

5、護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及病情對(duì)患者的飲食給予指導(dǎo)。

（五）手術(shù)室查對(duì)制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《手術(shù)安全核查制度》《衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）41號(hào)）。

2、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以

下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份

和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

3、接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者的科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、

術(shù)前用藥、腕帶、藥物過敏。

4、術(shù)前嚴(yán)格核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻

醉方式及術(shù)前用藥、病歷、患者禁食等情況，手術(shù)前護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生再次

核對(duì)以上有關(guān)內(nèi)容，無誤后開始手術(shù)。

5、檢查無菌手術(shù)包名稱、滅菌日期、化學(xué)指示膠帶及包內(nèi)無菌指示劑是否符合要

求，手術(shù)器械是否齊全完好，評(píng)價(jià)滅菌效果，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。

6、進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)時(shí)，要在術(shù)前、縫合前、縫合后經(jīng)兩人核對(duì)所使用的

敷料和器械數(shù)，做好記錄并簽名，防止異物遺留在體內(nèi)。

7、手術(shù)中的各項(xiàng)治療、護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的查對(duì)制度。

8、手術(shù)取下的標(biāo)本，經(jīng)兩人核對(duì)無誤后方能送檢。

（六）供應(yīng)室查對(duì)制度

1、收器械包時(shí)，查對(duì)品名，數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

2、清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余

消毒液是否沖洗干凈。

3、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量（檢查器械的完好性、靈活性、咬合性

等性能，刀刃器械、穿刺針的鋒利度）、清潔度（目測或放大鏡檢查器械有無殘留物質(zhì)、

血漬、水垢、銹斑）。

4、滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各

種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

5、滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。

6、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期、包裝以及化學(xué)指示膠帶。

7、發(fā)無菌包時(shí)，查對(duì)名稱、滅菌日期、包裝、化學(xué)指示膠帶；發(fā)一次性物品時(shí)，

查對(duì)名稱、生產(chǎn)批號(hào)、有效期、包裝，不符合要求不能發(fā)放。

（七）急、門診輸液室護(hù)理查對(duì)制度

1、護(hù)士接收處方、注射單、輸液單后必須再次核對(duì)治療藥物名稱、劑量、本次治

療的天數(shù)、藥物總量，并根據(jù)注射單、輸液單、處方與患者或家屬一起核實(shí)患者姓名

及治療用藥。

2、護(hù)士配藥前，認(rèn)真查對(duì)藥名、劑量，注射藥物質(zhì)量，有無藥物配伍禁忌。

3、護(hù)士注射或輸液前經(jīng)2人查對(duì)藥液無誤后雙簽名在輸液瓶及注射單上方可注射。

4、連續(xù)靜脈輸入2?3瓶液體，護(hù)士要告訴患者輸入瓶數(shù)，避免自行拔針造成漏

用藥物。并在輸液瓶上寫明輸液劑量標(biāo)記，以便核對(duì)。

5、對(duì)輸液患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)：①交代患者藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，②用藥時(shí)

間，明確告訴患者按時(shí)來治療，尤其囑患者做過敏試驗(yàn)藥物的用藥間隔時(shí)間不得延誤。

③后續(xù)治療，告訴患者治療期間每天需帶醫(yī)囑治療單，以便于治療。

6、拔針前護(hù)士必須查對(duì)輸液瓶上標(biāo)注的液體瓶數(shù)，確認(rèn)無液體后方可拔針。拔針

后教患者正確按壓血管穿刺點(diǎn)。

7、凡是屬于必須做皮試的抗生素類藥，經(jīng)2人查對(duì)過敏試驗(yàn)結(jié)果并在注射單和處

方與病歷上注明陰性。同時(shí)在液體瓶簽上掛有醒目標(biāo)識(shí)。

（八）產(chǎn)房查對(duì)制度

1、產(chǎn)婦分娩后，助產(chǎn)士將新生兒給母親辨認(rèn)性別。

2、助產(chǎn)士寫好新生兒手腕帶，包括床號(hào)、母親姓名、出生時(shí)間，經(jīng)產(chǎn)婦辨認(rèn)無

誤后系在新生兒手腕上。

3、助產(chǎn)士在新生兒信息表上蓋上新生兒腳印和母親手指印，在嬰兒包被外別上

鑒別牌，包括床號(hào)、姓名、性別、出生時(shí)間、體重、分娩方式。

4、助產(chǎn)士與病房護(hù)士做好交接班查對(duì)制度，交待產(chǎn)婦分娩情況、新生兒出生情

況，并共同查看新生兒鑒別牌、腕帶、性別及一般情況。

（九）新生兒查對(duì)制度

1、凡具有執(zhí)業(yè)資格的婦產(chǎn)科護(hù)士經(jīng)醫(yī)院審核后須建立個(gè)人的婦產(chǎn)科嬰兒交接核

對(duì)卡，以便與產(chǎn)婦進(jìn)行新生兒查對(duì)工作。婦產(chǎn)科嬰兒交接核對(duì)卡內(nèi)容包括：個(gè)人近期

彩色工作照、姓名、職稱。

2、給新生兒注射、用藥時(shí)除嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作查對(duì)原則外，還必須查對(duì)新生兒

胸牌（母親床號(hào)、姓名、新生兒性別、出生日期、時(shí)間、出生體重）、手腕標(biāo)識(shí)（母親姓

名、床號(hào)、新生兒性別），兩處查對(duì)無誤后方可實(shí)施操作。

2、新生兒沐浴、撫觸、游泳離開母嬰同室查對(duì)：須核對(duì)母親床頭卡，新生兒胸

牌、手腕標(biāo)識(shí)上的床號(hào)、母親姓名。告知產(chǎn)婦抱新生兒離開的目的，護(hù)士把個(gè)人婦產(chǎn)

科嬰兒交接核對(duì)卡交給產(chǎn)婦或放在產(chǎn)婦床頭卡上，抱新生兒到洗嬰室進(jìn)行沐浴、撫觸、

游泳，回到母嬰同室后再次重復(fù)上述查對(duì)內(nèi)容無誤后把新生兒交給產(chǎn)婦，取回婦產(chǎn)科

嬰兒交接核對(duì)卡。

3、在母嬰同室內(nèi)新生兒更衣時(shí)或母嬰出院更衣時(shí)，須核對(duì)新生兒床頭卡、胸牌中

的母親床號(hào)與姓名，新生兒性別與手腕帶的內(nèi)容，核對(duì)無誤后方可出院。

（十）“腕帶”身份識(shí)別標(biāo)示制度

1、對(duì)無法有效溝通的患者應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志

不清、無自主能力的患者。

2、“腕帶”填入的識(shí)別信息必需經(jīng)2人核對(duì)后方可使用，若損壞或轉(zhuǎn)科需更新時(shí)

同樣需要經(jīng)2人核對(duì)。

3、“腕帶”需填寫的信息有：患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、科室、住院號(hào)、診

斷。字跡工整、清晰、無錯(cuò)別字，不得涂改。

4、查對(duì)要求：在床頭交接班、抽血、給藥或輸血等治療或護(hù)理時(shí)，應(yīng)至少同時(shí)使

用二種方法進(jìn)行查對(duì)，經(jīng)核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。

5、完善關(guān)鍵流程查對(duì)措施，即在危重患者、急診、手術(shù)、ICU的患者、產(chǎn)科新生

兒等各關(guān)鍵的交接流程中，均有患者身份查對(duì)準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序與記錄文

件。

八、消毒隔離制度

1、遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、患者的安置原則為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特

殊感染病人單獨(dú)安置。各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷

口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病房）嚴(yán)格

隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。

3、醫(yī)護(hù)人員上班期間穿戴工作衣帽，衣帽每周更換2次。在呼吸道傳染病流行期

間或進(jìn)行無菌操作時(shí)戴口罩，持續(xù)使用4小時(shí)要更換清洗。不得穿工作服進(jìn)入食堂、

會(huì)議室、行政辦公室及其他公共場所。

4、病房與診室內(nèi)應(yīng)保持空氣流通，定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。

5、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套，床頭柜應(yīng)一桌一抹布?；颊叱鲈骸⑥D(zhuǎn)科或死亡后,

床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。運(yùn)送患者的車輛應(yīng)每次使用后擦拭消毒。

6、患者床單、被套、枕套每周更換1?2次，隨臟隨換?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)科后枕芯、

棉胎、墊被要消毒，若被血液、體液污染時(shí)要及時(shí)更換；藥杯、便器固定專用，不得

重復(fù)使用。

7、普通區(qū)域的物體表面、地面無污染時(shí)只需進(jìn)行日常的清潔衛(wèi)生工作，用清水或

加清潔劑濕抹物表和濕拖地面即可。病區(qū)內(nèi)辦公室、治療室、換藥室、病室、廁所、

走廊等要有專用拖把，標(biāo)記明確，分區(qū)使用，分開清洗，懸掛晾干，抹布、拖把應(yīng)定

期消毒。

8、無菌物品與非無菌物品分開放置，無菌物品必須放置在無菌專用柜，應(yīng)有滅菌

日期，按滅菌日期先后依次排放，超過有效期（7天）應(yīng)重新滅菌才能使用。無菌物品

必須一人一用一滅菌。

9、醫(yī)療用品進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的醫(yī)療

用品必須消毒。用過的醫(yī)療用品先去污染，徹底洗干凈，再消毒或滅菌。

10、一般診療用品（如血壓計(jì)、止血帶、熱水袋、冰袋、輸液網(wǎng)袋、瓶蓋啟子等）,

使用時(shí)應(yīng)保持清潔，使用后應(yīng)根據(jù)污染程度進(jìn)行清潔或消毒。無污染時(shí)可用一般清潔

劑清洗。遇污染時(shí)先用500-1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗，晾干備用。

血壓計(jì)、聽診器、電筒表面消毒可用75%酒精擦拭。

11、氧氣濕化瓶液每日更換滅菌水，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶及其內(nèi)管、霧化器、

氣管內(nèi)套、早產(chǎn)兒曖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，麻醉機(jī)的螺紋管、氧氣面罩

必須一人一消毒；連續(xù)使用的呼吸機(jī)螺紋管，可每周消毒兩次，如有明顯污染，隨時(shí)

消毒。上述器材用后均需終末消毒。金屬氣管內(nèi)套管應(yīng)煮沸消毒，吸氧管、供氧長管

使用一次性產(chǎn)品，吸氧管一人一條，保持清潔，每周更換。供氧長管一人一條，氧氣

表要保持清潔。

12、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使

用；啟封抽吸的各種溶液超過24小時(shí)不得使用，必須注明啟用時(shí)間。

13、無菌持物鉗及其盛裝容器，開啟后有效期為4小時(shí)。碘酒（包括茂康碘）、酒

精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，盛裝容器每周更換2次。置于容器中的滅菌物品（棉

球、紗布等）一經(jīng)打開，保存時(shí)間不得超過24小時(shí)。體溫計(jì)應(yīng)用有蓋的容器盛裝500mg/L

含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗，晾干備用。消毒液每天更換。上述物品更換時(shí)應(yīng)貼

更換日期標(biāo)簽。更換消毒液時(shí)必須更換盛裝容器，使用已進(jìn)行滅菌處理的容器。茂康

碘應(yīng)整瓶使用，不要分裝。

14、抽血使用一次性注射器，用后應(yīng)放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)集中無害化處理，

嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一巾一帶。

15、醫(yī)療廢物處置按我院《醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行。

16、特殊區(qū)域（治療室、處置室、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)鏡室等

布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，并有相應(yīng)的消毒隔離制度。

17、發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)，除執(zhí)行上述規(guī)定外，應(yīng)結(jié)合我院《傳染病消毒隔離制度》執(zhí)

行。

九、搶救工作制度

1、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。

2、各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放

置，標(biāo)識(shí)清楚。定位、定量放置，定人保管。

3、護(hù)理人員必須熟練掌握各種搶救器械、儀器的性能及使用方法。

4、當(dāng)搶救患者的醫(yī)生未到達(dá)以前，護(hù)理人員按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作，立

即監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰，建立靜脈通路,

必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進(jìn)一步搶救做準(zhǔn)備。

5、護(hù)士長及時(shí)掌握患者病情及搶救情況，根據(jù)搶救工作需要及時(shí)安排護(hù)理工作。

6、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要及時(shí)、詳細(xì)記

錄，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。

7、口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)應(yīng)重復(fù)一遍，經(jīng)兩人核對(duì)準(zhǔn)確無誤后執(zhí)行，并保留使用過的空安

甑，醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑后，方可棄去。

8、搶救結(jié)束后及時(shí)做好藥品補(bǔ)充及器械、用物的消毒工作。

十、護(hù)理差錯(cuò)事故報(bào)告與處理制度

1、報(bào)告程序：一般差錯(cuò)當(dāng)事人當(dāng)天向護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長在三個(gè)工作日內(nèi)向護(hù)理部

報(bào)告；嚴(yán)重差錯(cuò)及事故立即口頭向護(hù)士長或科主任、護(hù)理部報(bào)告，并積極采取補(bǔ)救或搶救

措施，以減少或消除不良后果，護(hù)理部及時(shí)向主管護(hù)理院長報(bào)告。

2、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故時(shí)，患者用過的藥品、血液、器械、標(biāo)本、檢驗(yàn)報(bào)告、病歷

資料等應(yīng)妥善保存，不得擅自銷毀、涂改、棄掉，以備鑒定。

3、發(fā)生差錯(cuò)或事故的科室（病區(qū)）及時(shí)組織討論，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，并確

定其性質(zhì)，提出處理意見，填寫差錯(cuò)登記表交護(hù)理部；護(hù)理部每月組織科護(hù)士長進(jìn)行討論

一次，并把定性和處理意見反饋給科室，科室一周內(nèi)再將登記表返回護(hù)理部。

4、各科室（病區(qū)）設(shè)差錯(cuò)、事故登記本，及時(shí)記錄發(fā)生差錯(cuò)、事故的原因、經(jīng)過、

后果、處理意見及改進(jìn)措施。

5、患者有投訴并要求經(jīng)濟(jì)賠償時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告，納入醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定

程序處理。

6、按廣西自治區(qū)衛(wèi)生廳護(hù)理缺陷分類及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行），對(duì)護(hù)理缺陷、事故進(jìn)行

處理，做到護(hù)理部、科室有分析、結(jié)論、處理意見及改進(jìn)措施，并反饋。

7、發(fā)生差錯(cuò)或事故的科室（病區(qū)）及個(gè)人，如不按要求報(bào)告，有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)

發(fā)現(xiàn)按本醫(yī)院有關(guān)管理辦法處理。

十一、藥品、器材管理制度

1、科室所有藥品、器材原則上只供本科室住院患者使用，其他人員不得私自取用。

2、藥品管理

（1）麻醉藥品、第一類精神藥品嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品

管理規(guī)定》（衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]438號(hào)文件）進(jìn)行管理，做到專人、專冊(cè)、專柜、專

鎖、專處方。

(2)護(hù)士長應(yīng)指定專人管理藥品，做好藥品的領(lǐng)取、退藥和管理工作，保證科室

正常用藥。定期組織學(xué)習(xí)藥物相關(guān)知識(shí)。

(3)定期清點(diǎn)，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽

模糊時(shí)，立即停止使用，并報(bào)藥劑科處理。

(4)特殊及貴重藥品使用前應(yīng)告知患者。

(5)高危藥品管理執(zhí)行貴骨院字［2009］《高危藥品管理制度》相關(guān)規(guī)定。

(6)需要冷藏的藥品按藥物說明書，如白蛋白、胰島素等，要放在冰箱內(nèi)，以免

影響藥效。胰島素要注明開啟及失效日期、具體時(shí)間，有效期為28天。

(7)患者的藥物專藥專用，醫(yī)囑停藥后及時(shí)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

3、護(hù)理設(shè)備、儀器保管使用制度