急性肺栓塞診治指南課件

急性肺栓塞診治指南12018肺血栓栓塞新指南·1060·

中華醫(yī)學雜志2018年4月10日第98卷第14期NalMedJChina,April10,2018,Vol.98,No14·

標

準

與

規(guī)

范

·肺血栓栓塞癥診治與預防指南中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會肺栓塞與肺血管病工作委員會全國肺栓塞與肺血管病防治協(xié)作組會基于當前的循證醫(yī)學證據，在2001

年《肺血栓栓

塞癥的診斷與治療指南(草案)》1

的基礎上，制訂

了《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》。本指南結合

近5年發(fā)表的系列指南，系統(tǒng)評價了國內外近年來發(fā)表的PTE相關循證醫(yī)學研究資料，增加了基于國

人循證醫(yī)學研究的數據，將有助于進一步規(guī)范我國

PTE的診斷、治療與預防。二、指南編寫方法證據和推薦意見的評價方法采用GRADE

分

[2l

(韋1

由十學循江匠學中心CPAnr第一部分

概

述一、前言肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其

發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺

血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空

氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中

PTE為肺栓塞的最常見

類型。引起PTE的血栓主要來源于下肢的深靜脈

血栓形成(DVT)

。PTE

和

DVT合稱為靜脈血栓栓宜癥(VTE)西老有相同品出因去是VTE

在不2◆基本概念◆易患因素◆診斷策略溶栓指征◆如何抗凝◆抗凝多長時間◆腔靜脈濾器植入指征◆慢性血栓栓塞性肺動脈高壓

(CTEPH)2018年指南3基本概念◆肺栓塞(pulmonary

embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動

脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括

肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。◆肺血栓栓塞癥(pulmonary

thromboembolism,PTE):是指來

源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障

礙的臨床和病理生理綜合征?！舴蝿用}血栓形成(pulmonary

thrombosis)指肺動脈病變基

礎上(如肺血管炎、白塞氏病等)原位血栓形成，多見于肺

小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相

鑒別。4基本概念◆深靜脈血栓形成(deep

venous

thrombosis,DVT):

纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈

管腔內形成凝血塊(血栓)?！綮o脈血栓栓塞癥(venous

thrombolism,VTE):

PTE

和DVT

是同一疾病過程中兩個不同階段，

統(tǒng)稱為VTE.5基本概念◆肺梗死(pulmonary

infarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引

起肺組織出血或壞死?！舴嗡ㄈ蟀l(fā)生肺梗死者不到10%?！舴嗡ㄈ蠓谓M織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重

血液供應：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管

之間交通、肺泡氧彌散。◆肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞

一般不引起肺梗死。◆既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。6流行病學·

亞洲國家VTE并不少見，部分國家尸檢VTE發(fā)生率與西方國家相近。以我國為

例，近年來VTE診斷例數迅速增加，絕

大部分醫(yī)院診斷的VTE例數較20年前有

10～30倍的增長。來自國內60家大型醫(yī)

院的統(tǒng)計資料顯示，住院患者中PTE

的比

例從1997年的0.026%上升到2008年的1

.045%7·PTE

的致死率和致殘率都很高。新近國際注冊登記

研究顯示，其7d全因病死率為1

.9%～2

.9%,30d

全因病死率為4.9%～6.6%。隨訪研究數據提VTE全因病死率高峰期發(fā)生于初始治療6個月內

,隨后呈明顯下降趨勢。其中PTE

患者病死率顯著

>單純DVT患者。4849I

。隨著國內醫(yī)師對PTE認識

和診治水平的提高，我國急性FIE

住院病死率逐年

下降，由1997年的25.1%降至2008年的8.7%8易患因素

患者相關環(huán)境相關強易患因素(OR>10)骨折(髖部或腿)髖或膝關節(jié)置換普外科大手術大創(chuàng)傷脊髓損傷弱易患因素(OR<2)臥床>3天久坐不動(如長途車或空中旅行)年齡增長腹腔鏡手術(如膽囊切除術)肥胖懷孕/產前靜脈曲張易患因素

患者相關中等易患因素(OR

2-9)膝關節(jié)鏡手術中心靜脈置管化療慢性心衰或呼衰激素替代治療惡性腫瘤口服避孕藥治療中風發(fā)作懷孕/產后既往下肢靜脈血栓血栓形成傾向靜脈血栓栓塞易患因素環(huán)境相關9易患因素

患者相關環(huán)境相關強易患因素(OR>10)骨折(髖部或腿)髖或膝關節(jié)置換普外科大手術大創(chuàng)傷脊髓損傷弱易患因素(OR<2)臥床>3天久坐不動(如長途車或空中旅行)年齡增長腹腔鏡手術(如膽囊切除術)肥胖懷孕/產前靜脈曲張易患因素

患者相關中等易患因素(OR

2-9)膝關節(jié)鏡手術中心靜脈置管化療慢性心衰或呼衰激素替代治療惡性腫瘤口服避孕藥治療中風發(fā)作懷孕/產后既往下肢靜脈血栓血栓形成傾向靜脈血栓栓塞易患因素環(huán)境相關10肺栓塞的自然病程·PE

50~90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深

靜脈血栓形成后3-7天；10%患者死于PE

癥狀出

現后1小時內。·5—10%PE

表現有休克或低血壓；50%患者沒有休

克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據；·

90%死亡病例是未治療過的，只有10%死亡病例

是被治療的·

0.5-5%的被治療過的PE患者出現慢性血栓栓塞

性肺高壓·

未經抗凝治療的有癥狀PE

或DVT患者有50%在三

個月內復發(fā)11癥狀

確

診

排

除

呼吸困難

80%59%胸

痛

52%

43%胸

骨

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疼

痛1

2

%

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%確診排除70%

68%26%23%26%10%7%

17%

11%9%體征呼吸加快

心動過速

DVT體征發(fā)熱面色蒼白20%

25%11%

7%19%

11%肺栓塞的臨床表現三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%咳嗽咯血暈厥12肺栓塞診斷方法·D-D

二聚體·靜脈加壓超聲(CUS)·

肺通氣/灌注核素掃描(V/Q

scan)·CT

掃描：SDCT和MDCT·肺動脈造影(或CTPA)·

心臟超聲13變量分值易發(fā)因素既往有DVT

或PE1.5近期有手術或制動1.5腫瘤1癥狀咯血1體征HR>100bpm1.5DVT

臨床癥狀3APE

診療流程臨床可能性評分系統(tǒng)(Wells

評分)診斷其他疾病的可能性小于PE

3臨床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.014簡化Wells評分計分修訂版Geneva評分#計分P

T

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術11

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手

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折1活動性腫瘤1活動性腫瘤1心率(次/min)心率(次/min)≥100175～941咯血1≥952D

V

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癥

狀

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體

征1咯血1其他鑒別診斷的可能1單側下肢疼痛1性

低

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E下肢深靜脈觸痛及單側1臨

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能0～2≥3注：PTE:肺血栓栓塞癥；DVT:深

靜脈

血栓形成；“:修訂版

Geneva評分三分類法：0～1分為低度可能，2～4分為中度可能，≥

5分為高度可能表2

PTE

臨床可能性評分表15血流動力學穩(wěn)定疑診非高危臨床經驗決策/臨床可能性評估中低度可能

高度可能注

：CTPA:CT肺動脈造影；V/Q:肺通氣/灌注；a:碘劑過敏、腎功能不全、孕婦陽性核素V/Q顯像或下肢靜脈超聲CTPA陽性溶栓(介入或手術)治療血流動力學不穩(wěn)定疑診高危條件允許條件不允許超聲心動圖右心室超負荷否具備行CTPA條件陽性D-二聚體注

：CTPA:CT肺動脈造影CTPA相對禁忌a圖2非高危肺血栓栓塞癥診斷流程圖1高危肺血栓栓塞癥診斷流程陽性治療CTPA是16求因·任何可以導致靜脈血流淤滯、血管內皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素(Virehow三要素)均為VTE的危險因素·包括遺傳性和獲得性2類。17遺傳性危險因素獲得性危險因素血液高凝狀態(tài)直管內皮損傷

靜脈血流瘀滯抗凝血酶缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏高齡惡性腫蕾抗磷指抗體綜合征手術(多見于全做關節(jié)或膝關節(jié)置換)雍喚創(chuàng)傷/骨折(多見于使部骨折和脊臂報長途航空或乘車旅傷

)中心靜脈置管或起博器吸煙高同型半胱氨酸血癥腫宿靜脈內化療急性內科疾病住院

居家養(yǎng)老護理V因子leiden突變(活性蛋白C抵抗)口服避孕藥凝血酶原20210A基因變異(罕見)M因子缺乏纖溶酶原缺乏纖溶降原不良血癥血栓調節(jié)蛋白異常纖溶酶原激活物抑制因子過量非“0”血型妊娠/產褥期靜脈血栓個人史/家族史肥那炎癥性腸病肝素誘導血小板減少癥

腎病綜合征真性紅細施增多癥巨球藍白血整植入人工假體求其原因表3靜脈血栓栓塞癥的常見危險因素危險分層·

國際指南也有以PESI或sPESI評分作為評估病情嚴重程度的標準。sPESI

評分：由年齡

>80歲、惡性腫瘤、慢性心肺疾病、心率

≥110次/min

、收縮壓<100mmHg、動脈血

氧飽和度<90%等6項指標構成。每項賦值1

分

，sPESI≥1分者30d全因死亡率明顯升高

。SPESI≥1分歸為中危，sPESI=0分歸為低

危，若sPESI=0分但伴有RVD

和(或)心臟生

物學標志物升高，則9-5為中危。19年齡>80腫瘤慢性心力衰竭/

肺部疾病脈搏≥110次/分收縮壓<100mmHg動脈血氧飽和

度<90%APE

診療流程肺栓塞嚴重指數評分(PESI)1分1分1分1分1分1分20注：“

:右心

功

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診

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或1)和心衰標志物(BNP

、NT-proBNP);“:影

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4

肺

血

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栓

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危

險

分

層可疑高危急性肺栓塞患者(伴低血壓或休克)是否具備立即進行CTPA

檢查否

是超聲心動圖右心負荷

CTPA不增加增加

陽性陰性具備CTPA檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療

尋找其他病因缺乏其他檢查

考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定診斷策略1

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程尋找其他病因22可疑非高危急性肺栓塞患者(不伴低血壓或休克)評估肺栓塞臨床可能性(根據臨床經驗或評分規(guī)則)低度或中度可能

高度可能D一二聚體

CTPA陰性

陽性

無肺栓塞

有肺栓塞不治療

CTPA

不治療

治療或進一步尋找其他原因無肺栓塞

有肺栓塞不治療

治療診斷策略2

可疑非高危急性肺栓塞診斷流程23否指南推薦的非高?；颊咴\斷流程確診肺檢塞臨床風險評估(PESI或sPESI是指南推薦的高危

患者診斷流程確診肺栓塞PESI

分級Ⅲ

一V或sPESI≥1中危患者進一步危險分層1右心室功能(超聲或CT

),生物標志物兩者均陽性兩者之一陽性或均朗性PE

治療策略

24中高?；颊呖鼓?；監(jiān)測，

考慮補救性

再灌注治療低?；颊呖紤]早期出

院；門診監(jiān)

護；抗凝中低?；颊呖鼓蛔≡褐委熍R床懷疑肺栓塞休克或低血壓?高?；颊咴俟嘧⒅委烶ESI分

級1Ⅱ或sPES=0·一般處理·呼吸循環(huán)支持治療·容栓治療·

抗凝治療·肺動脈血栓摘除術·經靜脈導管破碎和抽吸血栓

·

靜脈濾器僅用于有溶栓絕對

禁忌癥或溶栓失敗

的高危PE患者PE治療25PE

治療：一般處理。重癥監(jiān)護，檢測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、

心電圖及血氣的變化·

防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢

避免用力·

適當使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀·

胸痛者予以止痛26PE

治療：呼吸循環(huán)支持治療·

呼吸支持-經鼻導管或面罩吸氧-嚴重呼衰者，可經面罩無創(chuàng)機械通氣或經氣

管插管機械通氣注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重

右心衰-避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部

大出血27PE

治療：呼吸循環(huán)支持治療●循環(huán)支持-右心功能不全，心排血量降低·血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用

和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；·血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如

間羥胺或腎上腺素；·擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，

不建議使用，液體負荷量控制在500ml內。28PE

治療：溶栓◆心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌

證，溶栓治療是一線治療?！舾呶；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導管碎栓或外科取栓。◆導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果相同?！魧Ψ歉呶?中高危、中低危、低危)患者不推薦常規(guī)溶栓治療?！魧τ谝恍┲懈呶；颊呷鏅嗪獬鲅@益風險后可給予溶栓治療。29溶栓治療時間窗◆溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)

后2周以內，癥狀出現48小時內溶栓獲益最

大，溶栓治療開始越早，療效越好。30溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分

鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時快速給藥：150萬IU

靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min,

繼以4DVI

溶栓治療快逗溶栓藥物：尿激酶最為常用，一般首次劑量rt-PA:100r

2

/,

0,

必；或0.6～7d。經導管肺動脈內局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此

這種給藥方式應盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風險!續(xù)5量為持劑時持要維72h脈推持續(xù)48min內d30萬UU/kg1060為31相對禁忌證◆

6個月內短暫性腦缺血發(fā)

作◆口服抗凝藥◆妊娠或分娩1周內◆不能壓迫的血管穿刺◆

創(chuàng)傷性心肺復蘇◆

難治性高血壓(收縮壓

>180

mmHg)◆

晚期肝病

感染性心內膜炎◆

活動性消化性潰瘍絕對禁忌證◆

任何時間出血性或不明原

因的腦卒中◆6個月內缺血性腦卒中◆

中樞神經系統(tǒng)損傷或腫瘤◆

3周內大創(chuàng)傷、外科手術、

頭部損傷◆

近一月內胃腸道出血◆

已知的活動性出血急性肺栓塞溶栓治療禁忌證32PE治療：抗凝◆初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件?！糸L期抗凝治療急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。33抗凝治療◆懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。◆

高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛！?/p>

中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧??！?/p>

常用的抗凝藥物◆非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素和那屈肝素◆口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達比加群和依度沙班◆阿司匹林和波立維不推薦應用于治療靜脈血栓。34抗凝治療◆普通肝素應用指征◆血流動力學不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者(因為目前一些比較普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗中并不包括這些高危患者)。◆腎功能不全患者(因普通肝素經網狀內皮系統(tǒng)清除，不經腎臟代

謝)?！舾叱鲅L險患者(因普通肝素抗凝作用可迅速被中和)?！魧ζ渌毙苑嗡ㄈ颊撸头肿恿扛嗡乜商娲胀ǜ嗡??！艋沁_肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果，且無需

監(jiān)測。35抗凝治療常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首

劑負荷量為80U/kg(一般3000—5000U),繼

之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝

素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間(APTT),APTT

至少要大于對照值的1.5倍(通常是1.5倍～2.0倍)。36肝素劑量的調節(jié)首劑負荷量80IU/kg,隨后18IU/(kg.h)維持

80IU/kg

靜脈推入，然后

增加4IU/(kg.h)40IU/kg靜脈推入，然后

增加2IU/(kg.h)維持原劑量將維持量減少2IU/(kg.h)

停藥1h,隨后減量3IU/(kg.h)

繼續(xù)給藥APTT秒

控制倍數<35

<1.236~45

1.2~1.546~70

1.5~2.371~902.3~3.0>90>3.0根據體重調整普通肝素用量的“Raschke”

方

案37劑量1.0

mg/kgor

1.5

mg/kg175

U/kg5

mg(體重50

kg)7.5

mg(體重50-100

kg)10

mg(體重100

kg)DVT

抗凝治療臨床按體質量給藥，每次100U/kg(1mg/kg)

,每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。藥物Enoxaparin

(克賽)Tinzaparin(亭扎肝素)Fondaparinux

(磺達肝素)間隔時間每12h一次每天一次

每天一次每天一次低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案38抗凝治療◆肝素需與華法林重疊使用，直到INR達標(2.0

—3.0)2天后再停用肝素?！糇畛Ｓ每诜幬餅槿A法林，初期應與肝素重疊

使用，對于年輕(小于60歲)患者或者既往健

康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg;

而

對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg,

以

后根據國際標準化比值(INR)

調整劑量，長期

服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。39抗凝治療時程◆急性