ESC肺栓塞指南醫(yī)學課件

肺栓塞·

肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，

包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等?！?/p>

肺血栓栓塞癥(Pulmonary

Thrombo-embolism,PTE)

:為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理

特征。·PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE

即

指PTE。基本概念·

肺梗死

(pulmonary

infarction,PI)

:是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死?！し嗡ㄈ蟀l(fā)生肺梗死者不到7%?！し嗡ㄈ谓M織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有

四重血液供應：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和

支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散?！し喂Ｋ莱０l(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動

脈阻塞一般不引起肺梗死。·

既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死?；靖拍睢?/p>

引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(deepvenous

thrombosis,DVT)。DVT與PTE實質(zhì)上為

一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩

者合稱為靜脈血栓栓塞癥

(venousthromboembolism,VTE)?！?/p>

引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜

脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈

,特別是從胭靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深

靜脈?；靖拍睢?/p>

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(

DVT)和肺栓塞

(PE)

其發(fā)病率為100-200/10萬，為第三大常見心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最嚴重的臨床表現(xiàn)。2004

年，通過對六個歐洲國家的總?cè)藬?shù)約四億五千四百余萬人口流行病學調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有超過317,000人死于VTE。

其

中34%

的患者死于突發(fā)致命性的PE,59%的患者死于生前未診斷出的PE,

在早期死亡的患者中僅有7%在死前明確診斷出PE。

年齡超過40歲的患者發(fā)生PE的風險較高，并且其危險度每十年將會提高近一倍，預計在未來越來越多的患者被診斷出(或死于)

PE。流行病學因素VTE的易

患高危因素(OR>10)中危因素(OR2-9)下肢骨折膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)3個月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院自身免疫性疾病髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)輸血嚴重創(chuàng)傷中心靜脈置管3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死化療既往VTE充血性心力衰竭或呼吸衰竭脊髓損傷促紅細胞生成素劑低危因素(OR<2)激素替代治療(按配方而定)臥床休息>3天體外受精糖尿病感染(特別是呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染)高血壓炎癥性腸道疾病長時間坐位(例如：長時間的汽車或飛機旅行)癌癥(高危轉(zhuǎn)移性疾病)年齡增長口服避孕藥腹腔鏡手術(shù)(例如：腹腔鏡下膽囊切除術(shù))卒中癱瘓肥胖產(chǎn)后妊娠淺靜脈血栓靜脈曲張血栓形成傾向·PE50-90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成3-7天；10%患者思域PE癥狀出現(xiàn)后1

小時內(nèi)?！?-10%PE

表現(xiàn)有休克或低血壓；50%患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；·90%死亡病例是未治療過的，只有10%死亡病例是被治療的?！?.5-5%的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓·

未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50%在三個月內(nèi)復發(fā)。肺栓塞的自然病程急性肺栓塞血流動學障礙的關(guān)鍵因素右心室后負荷壓力增高RV擴

張RVO?供應↓RV冠狀動脈灌注體循環(huán)血壓↓低

COLV前負荷↓RV輸出量↓TV功能不全RV室壁張力個神經(jīng)因子激活

心肌炎癥RV氧耗量個RV心肌缺血RV收縮性↓心源性休克死亡特征確診PE(n=1880)呼吸困難50%胸膜炎性胸痛39%咳嗽23%胸骨后胸痛15%發(fā)熱10%咯血8%暈眩6%單側(cè)腿痛6%DVT癥狀(單側(cè)肢體腫脹)24%急診PE患者臨床表現(xiàn)aaPollack

et

al.J

Am

Coll

Cardiol

2011·

PE

的癥狀、臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏敏感性和特異性，但綜合臨床判斷和預測評分

兩方面可幫助我們區(qū)分PE的疑似患者，并

在行特殊檢查前初步評估PE

的可能性，這

樣可以提高PE的確診率。肺栓塞臨床預測評分肺栓塞臨床預測評分Wells評分法原始版簡化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100次/分1.51過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動史1.51咯血11癌癥活動期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31三級評分低可能性0-1N/A中度可能性2-6N/A高度可能性≥7N/A二級評分不可能肺栓塞0-40-1可能肺栓塞≥5≥2Geneva評分法原始版簡化版既往肺栓塞或深靜脈血栓31心率：75-94次/分31≥95次/分52過去一個月內(nèi)手術(shù)或骨折21咯血21癌癥活動期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)下肢水腫41年齡>65歲11三級評分低可能性0-30-1中度可能性4-102-4高度可能性≥11≥5二級評分不可能肺栓塞0-50-2可能肺栓塞≥6≥3臨床分期和初始危險分層疑診急性PE休克或低血壓?是否高危非高危排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg,

或收縮壓下降≥40mmHg

并持續(xù)15分鐘以上伴低血壓和休克的疑似PE病例是否可立刻行CT肺動脈造影不能

能超聲心動圖右室超負荷表現(xiàn)陽性

陰性PE特異性治療初

尋找其他引起血液動始再灌注治療

力學不穩(wěn)定的原因沒有其他檢查手

段或患者不穩(wěn)定尋找其他引起血液動力學不穩(wěn)定的原因可行CT肺動脈造

影或患者穩(wěn)定CT

肺動脈造影有否不伴低血壓和休克的疑似PE病例評估PE

的可能性(臨床判斷或預測評分)臨床低/中度可能或PE

不可能

臨床高度可能/PE

可能D二聚體陰性

陽性CT

肺動脈造影陰性排除

陽性確診CT

肺動脈造影陰性排除

陽性確診不治療

治療

不治療或進一步檢查

治療指標原始版本簡化版本年齡以年齡為分數(shù)1分(若年齡>80歲)男性+10分-癌癥+