鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 常見病與多發(fā)病 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

常見病與多發(fā)病一一運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

頸椎病

01.概述（概念、病因）

02.分型

03.臨表、診斷

04.防治原則、轉(zhuǎn)診

PART01概念、病因

頸椎病概念

頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)受壓而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀

和體征。

頸椎病多發(fā)生于40歲以上，隨著社會(huì)人口老齡化發(fā)病率增加。

頸椎病病因（了解）

頸椎病的發(fā)生與頸椎的解剖特點(diǎn)和生理功能有直接關(guān)系：

脊柱由26塊椎骨、能骨、尾骨構(gòu)成

-Cervical頸椎C.7

-Thoracic胸椎T.12

-Lumbar腰椎L.5

-Sacral舐椎S.5

-Coccyx尾骨CO.3-4

脊柱

脊柱的四個(gè)生理彎曲

-頸曲一前凸

-胸曲一后凸

-腰曲一前凸

-舐曲一后凸

脊柱

頸椎特點(diǎn)：椎體小、棘分叉，橫突有孔最明顯。

殖曲

椎體

寰椎(C1)：無(wú)椎體及棘突，由前后弓及側(cè)塊構(gòu)成。

椎體

樞椎(C2)：有齒突，可視為寰椎體，棘突粗大。

后

關(guān)

■<

?逢

上關(guān)節(jié)JL5要

椎形成關(guān)衛(wèi)1

ffiM(C2)?*?樞椎(C2)后上面視

椎體

頸椎病病因（了解）

椎體

1.頸椎間盤退行性變化是頸椎病發(fā)生發(fā)展最基本和主要的改變。由于椎間盤退變而使椎間隙狹窄，關(guān)

節(jié)囊、韌帶松弛，脊柱活動(dòng)時(shí)穩(wěn)定性下降，進(jìn)而引起椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)、前后縱韌帶、黃韌帶

及項(xiàng)韌帶等結(jié)構(gòu)變性、增生、鈣化。退變逐步進(jìn)展，最終出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)和血管受到刺激或壓迫的表現(xiàn)。

正常榷問盤

椎間限狹窄

推I盹影出

，J俁司皿冶征

一母朝成（制箱利）

2.損傷各種急、慢性損傷可使原已退變的頸椎和椎間盤損害加重而誘發(fā)頸椎病。

3.頸椎發(fā)育性椎管狹窄發(fā)育性或先天性椎管狹窄是頸椎病的前置因素，在此基礎(chǔ)上即使頸椎輕度退

變，也會(huì)出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)的壓迫癥狀。

PART02分型一一臨表、診治、轉(zhuǎn)診

頸椎病分型

I神經(jīng)根型頸椎病

2.脊髓型頸椎病

3.椎動(dòng)脈型頸椎病

4.交感神經(jīng)型頸椎病

神經(jīng)根型頸椎病

神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率最高(50~60%),多因頸椎外傷、勞損和退變引起頸椎某一節(jié)段松動(dòng)不穩(wěn)、椎

間盤向后外側(cè)突、椎體后外側(cè)緣骨贅形成、鉤椎關(guān)節(jié)增生和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大等，從而造成神經(jīng)根管和

椎間孔狹窄，可刺激和壓迫神經(jīng)根,引起神經(jīng)根充血和水腫，從而引起神經(jīng)功能障礙。

臨表、診斷

1)癥狀：

疼痛頸肩部疼痛+上肢放射痛；

輕者為持續(xù)性酸脹痛，重者可為劇痛。

神經(jīng)功能障礙感覺障礙+運(yùn)動(dòng)障礙；局部可出現(xiàn)感覺過敏、麻木，上肢無(wú)力和肌肉萎縮。

注：上述癥狀與受累神經(jīng)根分布區(qū)相一致。

臨表、診斷

1）癥狀：

疼痛頸肩部疼痛+上肢放射痛；

輕者為持續(xù)性酸脹痛，重者可為劇痛。

局部感覺過敏、麻木上肢無(wú)力和肌肉萎縮

注：癥狀與受累神經(jīng)根分布區(qū)相一致

2）體征：頸部活動(dòng)受限，頸項(xiàng)肌肉緊張，受累節(jié)段多可找到壓痛點(diǎn)。上肢神經(jīng)功能檢查：可見受損神

經(jīng)根分布區(qū)痛覺過敏或感覺減退、肌力減弱和肌肉萎縮、反射減弱。臂叢牽拉試驗(yàn)（Eaton）：檢查者站在

患者患側(cè)，一手推患側(cè)頭頸部，另一手握腕部使上肢外展?fàn)坷?，患者感到疼痛加重為?yáng)性。壓頭試驗(yàn)

（Spurling征）：患者坐位，檢查者站其身后，將頭顱后伸或側(cè)偏并按壓，出現(xiàn)頸肩痛和放射痛為陽(yáng)性。

3）影像學(xué)檢查：X線檢查可發(fā)現(xiàn)節(jié)段性不穩(wěn)、頸椎生理弧度改變、鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹窄（斜位

片較明顯）。

3）影像學(xué)檢查：節(jié)段性不穩(wěn)（動(dòng)力位一過伸過曲位X片?）

相鄰兩椎間隙成角位移：當(dāng)相差大于11°時(shí)提示有節(jié)段性不穩(wěn)定。

相鄰兩椎體水平位移：當(dāng)兩椎體水平移位大于3.5mm時(shí)提示有節(jié)段性不穩(wěn)定。（了解）

3）影像學(xué)檢查：頸椎生理弧度改變

正常生理曲度正常曲度變直正常曲度皮張（反向彎曲）

3）影像學(xué)檢查：鉤椎關(guān)節(jié)增生

鉤椎關(guān)節(jié)骨整

解剖b

鉤椎關(guān)節(jié)（Luschka關(guān)節(jié)）

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

3）影像學(xué)檢查：椎間孔狹窄（斜位X片較明顯）。

3）影像學(xué)檢查：亶和MRI檢查可見椎間盤突出，椎管及神經(jīng)根管狹窄及神經(jīng)受壓情況。

解剖基礎(chǔ)面?

矢狀面一左右（藍(lán)色）

冠狀面一前后（粉色）

水平面一橫截面（白色）

3）影像學(xué)檢查：CT和MRI檢查可見椎間盤突出,椎管及神經(jīng)根管狹窄及神經(jīng)受壓情況。

臨表、診斷

治療（防治原則）

1）避免和消除各種誘發(fā)因素:平時(shí)注意頸椎保健，注意工作和睡眠體位，加強(qiáng)頸肌鍛煉，避免外傷、

勞損和寒冷刺激。

2）頸圍保護(hù)或牽引:以平臥位或者座位頜枕帶牽引（頭前屈15°,2?6kg）。

3）理療和按摩:緩解肌肉痙攣和消除疼痛，按摩應(yīng)施松弛肌肉的輕手法，且忌暴力。

4）藥物治療:主要使用解痙（乙哌立松）、抗炎止痛藥物（布洛芬）、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（甲鉆胺）和舒筋活

血的中藥制劑（頸痛顆粒）。

轉(zhuǎn)診

經(jīng)非手術(shù)治療3個(gè)月以上無(wú)效、臨床表現(xiàn)和X線影像定位一致、有進(jìn)行性肌肉萎縮、無(wú)力及劇烈疼痛

或頻繁發(fā)作應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

頸椎病分型

1.神經(jīng)根型頸椎病

2.脊髓型頸椎病

3.椎動(dòng)脈型頸椎病

4.交感神經(jīng)型頸椎病

脊髓型頸椎病

脊髓型頸椎病（10%?15%）是因脊髓受到壓迫和刺激而出現(xiàn)脊髓性感覺、運(yùn)動(dòng)、反射障礙。

脊髓型頸椎病

原因：頸椎退行性改變，椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)、反復(fù)錯(cuò)動(dòng)擠壓脊髓，椎管前后壁退變壓迫脊髓及脊髓血管,

如椎間盤突出、骨贅和骨峭形成、后縱韌帶骨化、黃韌帶向椎管內(nèi)皺褶、肥厚骨化、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生等。

發(fā)育性椎管狹窄也是本病發(fā)生發(fā)展的主要因素之一。

臨表、診斷

1）癥狀：主要癥狀為四肢麻木、無(wú)力、僵硬不靈活。上肢持物不穩(wěn)、精細(xì)動(dòng)作困難，下肢有踩棉花感、

步態(tài)不穩(wěn)、不能快走，胸腹部束帶感。重者可出現(xiàn)行走困難、四肢癱瘓和大小便失控。

2）體征：全面細(xì)致的四肢和軀干檢查可發(fā)現(xiàn)感覺減退、肌力減弱、肌張力增高、反射亢進(jìn)、錐體束征

陽(yáng)性（Babinski征、Hoffmann征等）、胸式呼吸減弱、腹壁反射和提睪反射減弱或消失.因脊髓損害類型

不同各肢體可出現(xiàn)輕重不一的體征。感覺障礙常不規(guī)則，不能憑感覺改變做脊髓損害節(jié)段定位。

3）影像學(xué)檢查：X線片可顯示頸椎管矢狀徑狹窄、椎間隙變窄、椎體邊緣骨質(zhì)增生、后縱韌帶骨化等。

1986年，Torg等在X線平片上分別測(cè)量C3-C7的椎管矢狀徑及相應(yīng)椎體中矢徑，并定義二者之比值

（a/b）為頸椎管率（Pavlov比值）。正常比值不小于1,當(dāng)Pavlov比值小于0.75時(shí)即可診斷為發(fā)育性

頸椎管狹窄（即頸椎管矢狀徑狹窄）（了解）。

3）影像學(xué)檢查：椎間隙變窄、后縱韌帶骨化

3）影像學(xué)檢查：后縱韌帶骨化（CT）

CT掃描對(duì)頸椎管骨性改變顯示較好，尤其是骨贅和后縱韌帶骨化，但對(duì)椎間盤突出和黃韌帶改變顯示

不滿意。

3）影像學(xué)檢查：磁共振檢查（MRI）可顯示脊髓受壓的部位、

非手術(shù)治療，僅適用于早期輕癥患者。

急性脊髓受壓癥狀明顯、臨床和MRI檢查證實(shí)宜盡早手術(shù)；

病程較長(zhǎng)、癥狀持續(xù)加重、診斷明確者；

經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)改善者。

頸椎病分型

1.神經(jīng)根型頸椎病

2.脊髓型頸椎病

3.椎動(dòng)脈型頸椎病

4.交感神經(jīng)型頸椎病

椎動(dòng)脈型頸椎病

當(dāng)椎間關(guān)節(jié)退變失穩(wěn)和松動(dòng)、鉤椎關(guān)節(jié)增生等因素累及椎動(dòng)脈時(shí)，椎動(dòng)脈受刺激發(fā)生痙攣、受壓、扭

曲，血管本身硬化、粥樣斑塊形成也可引起彈性減弱和管腔狹窄。這些變化引起椎一基底動(dòng)脈供血不足產(chǎn)

生癥狀。

1）癥狀：頭顱旋轉(zhuǎn)引起眩暈是本病的特點(diǎn)。如頭轉(zhuǎn)向左側(cè)時(shí)右側(cè)椎動(dòng)脈血流量減少,左側(cè)血流量增加

以代償供血，因左側(cè)椎動(dòng)脈病變不能代償時(shí)即可引起腦缺血產(chǎn)生眩暈發(fā)作。

嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生猝倒，發(fā)作過程中無(wú)意識(shí)障礙，跌倒后可自行爬起。

較常見的癥狀還有頭痛、耳鳴、眼花、記憶力減退；

較少見的癥狀有聲音嘶啞、吞咽困難、眼肌癱瘓、復(fù)視、視物不清、眼瞼下垂、聽力減退，還可有心

臟癥狀，如心動(dòng)過速或過緩等。

顱內(nèi)血管系統(tǒng)（了解）

1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

大腦前、中動(dòng)脈f大腦半球前3/5血供f大腦皮層（缺血）一無(wú)記憶性暈倒

2.椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)

-大腦半球后2/5血供

-腦干動(dòng)脈

-小腦動(dòng)脈一有意識(shí)猝倒

2）體征：非發(fā)作期體征很少，可有頸型頸椎病的體征。有時(shí)轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)可誘發(fā)眩暈發(fā)作。

3）影像學(xué)檢查：X線片可發(fā)現(xiàn)鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹小、失穩(wěn)征象。

椎動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈扭曲或狹窄。椎動(dòng)脈磁共振檢查可顯示椎動(dòng)脈受壓、扭曲或狹窄。

治療、轉(zhuǎn)診

治療：非手術(shù)治療為本病的基本療法，90%以上病例均可獲得療效，制動(dòng)可限制發(fā)作。

轉(zhuǎn)診：非手術(shù)治療無(wú)效應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

頸椎病分型

1.神經(jīng)根型頸椎病

2.脊髓型頸椎病

3.椎動(dòng)脈型頸椎病

4.交感神經(jīng)型頸椎病

X.MBZ

交感型頸椎病

因頸部交感神經(jīng)受刺激或壓迫引起交感神經(jīng)興奮或抑制的自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。目前機(jī)制尚不太清楚。

臨表、診斷

1）五官癥狀：視物模糊、眼后部脹痛、流淚、瞳孔擴(kuò)大或縮小、耳鳴、耳聾等。

2）頭頸部癥狀：頭痛、偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛及頭暈等。

3）心動(dòng)過速或過緩、心前區(qū)疼痛、血壓增高、四肢發(fā)冷。肢體遇冷會(huì)出現(xiàn)針刺樣疼痛，繼而發(fā)紅疼痛,

也可出現(xiàn)血管擴(kuò)張征象，如手指發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛、感覺過敏等，還可出現(xiàn)一側(cè)肢體多汗或少汗。

治療、轉(zhuǎn)診

治療：對(duì)癥治療。

轉(zhuǎn)診：如果伴有椎動(dòng)脈型、神經(jīng)根型或頸型頸椎病，采取相應(yīng)的治療措施，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。

1.神經(jīng)根型頸椎病

2.脊髓型頸椎病

3.椎動(dòng)脈型頸椎病

4.交感神經(jīng)型頸椎病

試題舉例

1.脊髓型頸椎病最重要的診斷依據(jù)

A.頭疼、頭暈

B.雙上肢麻木

C.活動(dòng)脖子時(shí)常伴眩暈

D.四肢麻木、無(wú)力，病理反射（+）

E.肢體發(fā)涼，無(wú)或少汗

『正確答案』D

試題舉例

2.椎動(dòng)脈型頸椎病因腦供血不足可出現(xiàn)

A.四肢肌肉萎縮

B.四肢手足多汗

C.四肢放射性疼痛

D.眩暈、視覺障礙

E.壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性

『正確答案』D

試題舉例

3.女，40歲。頸肩痛3個(gè)月，伴有手麻木，無(wú)視物模糊、行走不穩(wěn)和眩暈。查體：頸部壓痛，伴右上

肢放射痛，壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性，右手“虎口區(qū)”麻木，右側(cè)伸腕肌肌力減弱，Hoffmann征陰性。考慮頸椎病，

最可能的類型是

A.神經(jīng)根型

B.交感神經(jīng)型

C.椎動(dòng)脈型

D.脊髓型

E.復(fù)合型

『正確答案』A

試題舉例

4.男，52歲。頸肩痛2個(gè)月，并向左上肢放射。頸椎棘突間有壓痛，左手拇指感覺減弱，左上肢肌力

下降，左上肢牽拉試驗(yàn)、壓頭試驗(yàn)均陽(yáng)性?？紤]頸椎病，最可能的類型是

A.神經(jīng)根型

B.交感神經(jīng)型

C.椎動(dòng)脈型

D.脊髓型

E.復(fù)合型

『正確答案』A

試題舉例

（5-6題共用備選答案）

A.椎動(dòng)脈型頸椎病

B.脊髓型頸椎病

C.交感神經(jīng)型頸椎病

D.神經(jīng)根型頸椎病

E.復(fù)合型頸椎病

5.手指麻木伴上肢放射痛，壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性，最可能的頸椎病類型是

r正確答案』D

6.手足無(wú)力、肛門括約肌功能障礙、腳踩棉花感，最可能的頸椎病類型是

r正確答案』B

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎

內(nèi)容

01.概述、概念、病因

02.臨床表現(xiàn)、診斷

03.治療原則

04.轉(zhuǎn)診

PART01概述、概念、病因

概述

肩部疼痛原因（了解）

肩

關(guān)

節(jié)

痛

肩周炎概念

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，過去稱肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡(jiǎn)稱肩周炎，俗稱凍結(jié)肩。因好發(fā)于50歲左右患者，故

亦稱“五十肩”。

本病是因多種原因至肩盂肱關(guān)節(jié)囊的炎性粘連、僵硬，以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，各方向活動(dòng)受限為其臨床

特點(diǎn)旦

肩關(guān)節(jié)解剖（了解）

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解剖特點(diǎn)：

關(guān)節(jié)盂淺

關(guān)節(jié)囊薄而松弛

三角僅下著?

后關(guān)節(jié)反合體

?美善■狀場(chǎng)?

盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)

?肩袖又稱旋轉(zhuǎn)袖：即包繞在肱骨頭周圍的肌

腱復(fù)合體（腱性止點(diǎn)部分融合）。

?前方：肩胛下肌腱

?上方：岡上肌腱

后方：岡下肌腱、小圓肌腱

主要功能：這些肌腱的運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)，旋外和上舉活動(dòng)，但更重要的是將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂

上。

肩袖損傷：包括組成肩袖的四個(gè)肌腱的損傷，其中岡上肌腱損傷常見。

肩關(guān)節(jié)活動(dòng)

/I1

肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)

活動(dòng)范圍為：

上舉180°

內(nèi)收45°（頭前摸對(duì)耳）、外展90°（展翅高飛）

外旋60°（頭后摸對(duì)耳）、內(nèi)旋90°（背觸對(duì)肩胛）

前屈90°、后伸45°（齊步走）

肩周炎病因（了解）

1.肩部因素：

a.基本因素：好發(fā)于50歲以上患者，軟組織退行性變，對(duì)各種外力的承受能力減弱;

b.激發(fā)因素：長(zhǎng)期過度勞動(dòng)，姿勢(shì)不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力；

C.上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連；

d.肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當(dāng)?shù)取?/p>

2.肩外因素：

頸椎病、心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉痛，因原發(fā)病長(zhǎng)期不愈使肩部肌持續(xù)行痙攣、缺血而形成

的炎性病灶，轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲恼尺B性肩關(guān)節(jié)囊炎。

PART02臨床表現(xiàn)、診斷

疾病臨床特點(diǎn)（掌握）

L好發(fā)于50歲以上中老年患者，也稱“五十肩”。

2.女性多于男性，左肩多于右肩，亦可先后發(fā)病，多見于體力勞動(dòng)者。

3.多為慢性發(fā)病，逐漸出現(xiàn)肩部某一處局限性疼痛，與動(dòng)作、姿勢(shì)有明顯關(guān)系。

4.本病有自限性，病程一般在6?24個(gè)月，可自愈,但因疾病后期肩關(guān)節(jié)內(nèi)粘連緊密，部分患者肩關(guān)

節(jié)疼痛雖消失，但功能不能恢復(fù)到正常功水平。

病程分期（了解）

急性期：即早期。肩部自發(fā)性疼痛，常為持續(xù)性，表現(xiàn)不一；有的急性發(fā)作，但多數(shù)是慢性疼痛，有

的只感覺肩部不舒適及束縛感，亦可嚴(yán)重疼痛伴活動(dòng)受限。

慢性期：肩痛逐漸減輕或消失，但肩關(guān)節(jié)攣縮僵硬逐漸加重呈凍結(jié)狀態(tài)，又稱“凍結(jié)期”，肩關(guān)節(jié)活

動(dòng)受限；通常為2?3個(gè)月，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)周圍肌肉萎縮。

恢復(fù)期：肩痛基本消失，肩關(guān)節(jié)慢慢地松弛，關(guān)節(jié)的活動(dòng)也逐漸增加；恢復(fù)期的長(zhǎng)短與急性期、慢性

期的時(shí)間有關(guān)。凍結(jié)期越長(zhǎng)，恢復(fù)期也越慢：整個(gè)病程短者1?2個(gè)月，病程中可又新發(fā)病，反復(fù)可達(dá)數(shù)年。

臨床表現(xiàn)（掌握）

1.疼痛肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，性質(zhì)多為酸痛或鈍痛，若勉強(qiáng)增大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，會(huì)引起劇烈銳痛；疼痛

常為持續(xù)性，夜間為甚，不敢患側(cè)臥位，可因翻身移動(dòng)肩部而痛醒；天氣變化及勞累而誘發(fā)，嚴(yán)重時(shí)不能

梳頭洗臉，穿衣困難，患側(cè)手不能摸背。

初期患者尚能指出明確痛點(diǎn)，后期疼痛范圍擴(kuò)大，并奉涉到上臂中段，同時(shí)伴肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

查體：肩前、肩后、肩外側(cè)可均有壓痛。

2.活動(dòng)障礙病程越長(zhǎng)，活動(dòng)障礙越明顯，穿衣、洗臉、梳頭、系腰帶等。肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向主動(dòng)活動(dòng)和

被動(dòng)活動(dòng)均不同程度受限，以外旋、外展和內(nèi)旋后伸最重。

肩關(guān)節(jié)造影：關(guān)節(jié)腔造影容量明顯減少，常QOml,多數(shù)＜5ml。

核磁共振（MRI）：關(guān)節(jié)囊增厚（＞4mm,診斷特異性95%）,可有滲出，對(duì)鑒別診斷意義較大。

■水右??打了M劑（白色）第國(guó)*0影像

魏瑞.日色工份15MM.1M微生例

PART03治療原則

治療原則（掌握）

治療的目的是緩解疼痛，恢復(fù)功能，避免肌肉萎縮。

1.早期給予理療（如中頻、超聲波等）、針灸、適度推拿按摩可改善癥狀。

2.痛點(diǎn)局限時(shí)可給予痛點(diǎn)局部封閉，能明顯緩解癥狀。

3.疼痛持續(xù)、夜間難以入睡時(shí)，可短期服用非錯(cuò)體抗炎藥、肌松藥。

4.無(wú)論病程長(zhǎng)、短，癥狀輕、重，均應(yīng)每日進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)以不引起劇烈疼痛為限。

PART04轉(zhuǎn)診

轉(zhuǎn)診

癥狀持續(xù)長(zhǎng)且加重者，以上治療效果無(wú)效者，轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)院就診治療，如麻醉下手法松解或關(guān)節(jié)鏡

下滑膜切除等治療。

試題舉例

1.肩關(guān)節(jié)周圍炎病情敘述，不正確的是

A.能自愈

B.肩部疼痛

C.肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙

D.常伴手指麻木感

E.中老年好發(fā)

『正確答案』D

2.肩關(guān)節(jié)周圍炎的病理變化主要發(fā)生在

A.肩關(guān)節(jié)周圍

B.盂肱關(guān)節(jié)周圍

C.肩胛區(qū)

D.斜方肌

E.岡上肌

［正確答案』B

本病是因多種原因至肩盂肱關(guān)節(jié)囊的炎性粘連、僵硬，以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，各方向活動(dòng)受限為其

臨床特點(diǎn)。

3.肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床表現(xiàn)，不正確的是

A.肌肉痙攣

B.肩部麻木

C.三角肌上點(diǎn)壓痛

D.肌肉萎縮

E.肩外展及內(nèi)外旋活動(dòng)受限

『正確答案』B

4.肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床特點(diǎn)是

A.活動(dòng)時(shí)疼痛、功能受限

B.靜息時(shí)疼痛、功能受限

C.活動(dòng)時(shí)疼痛、功能無(wú)受限

D.靜息時(shí)無(wú)痛、功能受限

E.活動(dòng)時(shí)無(wú)痛、功能受限

『正確答案』A

疼痛與動(dòng)作、姿勢(shì)有明顯關(guān)系

5.處置肩周炎的方法中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.制動(dòng)

B.肩關(guān)節(jié)痛點(diǎn)封閉治療

C.冰療

D.服用非留體類抗炎藥

E.主動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)

f正確答案』A

無(wú)論病程長(zhǎng)、短，癥狀輕、重，均應(yīng)每日進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)以不引起劇烈疼痛為限。

6.肩關(guān)節(jié)周圍炎最主要的治療方法是

A.推拿

B.外展位固定

C.針灸

D.紅外線治療

E.功能康復(fù)訓(xùn)練

『正確答案』E

無(wú)論病程長(zhǎng)、短，癥狀輕、重，均應(yīng)每日進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)以不引起劇烈疼痛為限。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

內(nèi)容

01.概念、概述

02.臨床表現(xiàn)、診斷

03.治療原則

04.轉(zhuǎn)診

PART01概念、概述

概念

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是慢性、全身性、自身免疫性疾病，主要侵及各關(guān)節(jié)，是一種呈多發(fā)性、對(duì)稱性

的慢性炎癥，同時(shí)其他器官或組織也可受累。其特點(diǎn)是關(guān)節(jié)疼痛、腫脹反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性發(fā)展，最終導(dǎo)致

關(guān)節(jié)破壞、強(qiáng)直和畸形。

病因、病理（了解）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）

病因：尚不清楚，可能因素有自身免疫反應(yīng)（人類白細(xì)胞相關(guān)抗原HLA-DR4）、感染因素（甲型鏈球菌）、

遺傳因素。

基本病理變化：關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥。

關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎一關(guān)節(jié)軟骨面的破壞一骨質(zhì)疏松一纖維性關(guān)節(jié)強(qiáng)直一骨性強(qiáng)直

PART02臨床表現(xiàn)、診斷

疾病臨床特點(diǎn)

1.多發(fā)生在20?45歲，女性多見，起病緩慢、隱匿，多見于溫帶及寒帶地區(qū)。

2.早期可出現(xiàn)低熱，乏力，肌肉酸痛，手足麻木、刺痛等全身癥狀。

3.反復(fù)發(fā)作的對(duì)稱、多發(fā)性小關(guān)節(jié)炎。

4.關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為對(duì)稱性、持續(xù)性的腫脹和壓痛；且常伴晨僵，常長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)以上。

5.關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，晚期關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度畸形。

通常侵犯的關(guān)節(jié)

反復(fù)發(fā)作的小關(guān)節(jié)炎，呈對(duì)稱性、多發(fā)性。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和

足趾關(guān)節(jié)最為多見；頸椎、頸下頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累，懿關(guān)節(jié)受累少見。

關(guān)節(jié)受累常從四肢遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)開始，最后發(fā)展為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。

晚

早

期

期

常

受

累

影

及

響

的

的

關(guān)

關(guān)

節(jié)

節(jié)

0

癥狀和體征

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是全身性疾病，以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳌?/p>

一、關(guān)節(jié)病變臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）

二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（了解）：皮膚、心血管、肺部、眼部等。

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：發(fā)生率15-25%,好發(fā)于肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突等部位。單個(gè)或多個(gè)，數(shù)毫米至數(shù)厘米大小,

質(zhì)地如橡皮樣，無(wú)壓痛。屬典型表現(xiàn)之一。

（1）關(guān)節(jié)腫脹：絕大多數(shù)患者是以關(guān)節(jié)腫脹開始發(fā)病的。腫脹是由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出液增多及關(guān)節(jié)周圍

軟組織炎癥改變引起，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍均勻性腫大，反復(fù)發(fā)作后受累關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹;

凡受累的關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)腫脹，關(guān)節(jié)腫脹提示炎性較重。

手指近端指間關(guān)節(jié)的梭形腫脹是類風(fēng)濕患者的典型癥狀之一。

（2）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛：關(guān)節(jié)疼痛的輕重通常與其腫脹的程度相平行，即活動(dòng)期關(guān)節(jié)腫脹愈明顯，疼痛

愈重，甚至劇烈疼痛；緩解期較輕，多為鈍痛。疼痛往往呈多發(fā)性，對(duì)稱性，多關(guān)節(jié)受累。

疼痛原因（了解）：關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎癥一關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓增高、炎性代謝產(chǎn)物堆積一疼痛

（3）晨僵：是本病重要癥狀及診斷依據(jù)之一。指病變關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后，晨起時(shí)出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的

受累關(guān)節(jié)僵硬和活動(dòng)受限。常伴有肢端或指（趾）發(fā)冷和麻木感，95%以上的患者出現(xiàn)晨僵，病情嚴(yán)重時(shí)全

身關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)僵硬感。起床后經(jīng)活動(dòng)或溫暖后癥狀可減輕或消失。

原因（了解）：為患者一夜不活動(dòng)，關(guān)節(jié)周圍組織水腫所致，隨著活動(dòng)增加，組織間液吸收，癥狀緩

解。晨僵持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，為衡量病變程度的標(biāo)準(zhǔn)之一。

（4）關(guān)節(jié)摩擦音：檢查關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)常可聽到細(xì)小的捻發(fā)音或有握雪感，此表明關(guān)節(jié)存在炎癥，以肘、

膝關(guān)節(jié)為典型。

（5）多關(guān)節(jié)受累：受累關(guān)節(jié)多為雙側(cè)性、對(duì)稱性，掌指關(guān)節(jié)或近側(cè)指間關(guān)節(jié)常見，其次是手、腕、膝、

肘等關(guān)節(jié)。

（6）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：為常見體征?；顒?dòng)障礙程度與腫脹、疼痛及其周圍結(jié)構(gòu)損壞程度相關(guān)。

特點(diǎn)（了解）：

①早期活動(dòng)受限由于腫脹、疼痛引起，腫脹消失，活動(dòng)可改善，此時(shí)被動(dòng)活動(dòng)尚可。

②中、晚期關(guān)節(jié)間隙變窄，甚至纖維及骨性融合，或關(guān)節(jié)脫位，出現(xiàn)活動(dòng)受限，甚至活動(dòng)功能完全喪

失，此時(shí)主動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)障礙程度相同。

（7）關(guān)節(jié)畸形：晚期關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度畸形，如手指的鵝頸畸形，掌指關(guān)節(jié)尺偏畸形，膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外

翻畸形等。

鵝頸畸形：掌指關(guān)節(jié)屈曲，近側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，從側(cè)面看手指的畸形很像鵝的頸

部。

掌指關(guān)節(jié)尺偏畸形一初期僅為掌指關(guān)節(jié)與近側(cè)指間關(guān)節(jié)梭形腫脹，以后逐漸向尺側(cè)偏斜，形如魚鰭,

又稱“鰭形手”。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1）血常規(guī)：常有貧血（程度不等）。

2）C-反應(yīng)蛋白、血沉加快，與病變的活動(dòng)程度呈正比關(guān)系（即活動(dòng)期增高，緩解期可正常一一判斷炎

癥活動(dòng)，病情緩解的指標(biāo)）。

3）血清類風(fēng)濕因子（RF）：70%?80%患者RF滴度較高（滴度＞1：32有意義，正常1：20）。注：

RF陰性不能排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，RF陽(yáng)性也不一定就能夠診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

影像學(xué)表現(xiàn)

X線表現(xiàn)：

1）早期：僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟組織的梭形腫脹與骨端部位的骨質(zhì)疏松。

2）中期：繼而在關(guān)節(jié)囊或肌腱附著處的骨端邊緣出現(xiàn)邊界比較清楚的小圓形骨質(zhì)破壞缺損，這是滑膜

病變繼發(fā)侵犯骨骼的結(jié)果。隨著病變的進(jìn)一步發(fā)展，關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄。

3）晚期：關(guān)節(jié)間隙消失、畸形、脫位和關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。

注：分期無(wú)絕對(duì)界限。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最少需符合下述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，如符合四個(gè)以上的標(biāo)

準(zhǔn)，則診斷為典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

（1）晨僵最少6周；

（2）三個(gè)或三個(gè)以上關(guān)節(jié)的腫痛最少6周；手關(guān)節(jié)（腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)）腫脹最少6周；對(duì)稱

性關(guān)節(jié)腫脹最少6周；4個(gè)6!

（3）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；

（4）血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度＞1：32）；

（5）典型的放射性檢查結(jié)果（骨質(zhì)疏松或骨侵蝕）。

PART03治療原則

治療

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)采取綜合治療，目前尚無(wú)特效療法。

目的是控制炎癥、減輕癥狀，延緩病變進(jìn)展，增強(qiáng)體質(zhì)與免疫力，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。

1.非留體類抗炎藥物（一線藥物）如呀跺美辛、布洛芬等，能緩解疼痛、減輕多種致炎因子對(duì)組織的

損害?？砷L(zhǎng)期應(yīng)用，但應(yīng)注意防治胃腸道黏膜損害等副作用。

2.免疫抑制療法（二線藥物）通過抑制機(jī)體的細(xì)胞及體液免疫，使滑膜細(xì)胞浸潤(rùn)和骨質(zhì)破壞減輕。如

小劑量的甲氨蝶吟（每周5?10mg,可連續(xù)服用6個(gè)月?5年以上）、環(huán)磷酰胺。

3.腎上腺皮質(zhì)激素（三線藥物）對(duì)減輕癥狀療效顯著，但副作用大，停藥后可加重甚至惡化，應(yīng)嚴(yán)格

掌握適應(yīng)證，一般在其他療法無(wú)效，或合并全身性血管炎、多臟器損害、嚴(yán)重貧血、持續(xù)高熱及病情危重

時(shí)才可應(yīng)用，并需逐漸減量停藥。

4.中藥治療已證實(shí)雷公藤、蜂毒等制劑對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有效。

5.康復(fù)及物理療法進(jìn)行關(guān)節(jié)的活動(dòng)訓(xùn)練及溫泉、按摩等理療對(duì)減輕患者的癥狀和關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有

利。

治療原則

基本方案：

輕癥、進(jìn)展緩慢病人：先一線，必要時(shí)聯(lián)合二線。

重癥、進(jìn)展較快病人：一、二線聯(lián)合同時(shí)，早期小劑量激素，以迅速控制癥狀，

見效后逐漸減小藥物劑量。

PART04轉(zhuǎn)診

轉(zhuǎn)診

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前沒有任何藥物可以完全根治。癥狀輕、病程短的少數(shù)患者可得到完全控制。大部分

患者合并不同程度的殘疾，其中部分需手術(shù)治療。1%?5%的患者可死于消化道出血、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重貧血

及多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

試題舉例

1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不常累及的關(guān)節(jié)是

A.腕關(guān)節(jié)

B.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)

C.肘關(guān)節(jié)

D.近端指間關(guān)節(jié)

E.掌指關(guān)節(jié)

『正確答案』B

受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為多見

2.不屬于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)是

A.關(guān)節(jié)腫痛為早期癥狀

B.以大關(guān)節(jié)受累為主

C.關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形

D.呈對(duì)稱性

E.晨僵常大于1小時(shí)

「正確答案』B

3.女，40歲，反復(fù)低熱1年，伴雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫痛，晨僵大于1小時(shí)，無(wú)皮疹。實(shí)驗(yàn)

室檢查：血沉48mm/h,RF(+),抗核抗體(-)。經(jīng)多種抗生素正規(guī)治療無(wú)效。可能診斷

A.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

C.骨關(guān)節(jié)炎

D.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

E.結(jié)核菌感染引起的關(guān)節(jié)炎

『正確答案』D

4.不屬于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物

A.布洛芬

B.青霉素

C.甲氨蝶吟

D.雷公藤

E.強(qiáng)的松

『正確答案』B

5.女性，52歲，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已12年，雙膝、雙酸關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，不能行走，四肢關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹,

個(gè)別關(guān)節(jié)有疼痛，ESR：10mm/h,血尿常規(guī)正常，X片示雙髏關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)破壞融合。該病人治療應(yīng)

選擇

A.雷公藤

B.非留體類抗炎藥

C.甲氨蝶吟

D.外科治療，如關(guān)節(jié)置換手術(shù)

E.潑尼松

『正確答案』I）

骨關(guān)節(jié)炎

內(nèi)容

0L概述、概念

02.臨床表現(xiàn)、診斷

03.治療原則

04.轉(zhuǎn)診

PART01概述、概念

概述

什么是關(guān)節(jié)炎？

各種炎癥、疾病、創(chuàng)傷等，造成關(guān)節(jié)組織的炎性變化——關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)炎的后果是什么？

關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、關(guān)節(jié)面損傷和破壞

概述（了解）

臨床常見關(guān)節(jié)炎有幾種類型？

微生物感染：化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎

疾?。和达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

外傷：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

老化退變：骨性關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)炎（0A）：是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。疾病累及關(guān)

節(jié)軟骨或整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉。骨關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)的變性而非炎癥。

分類、病因（了解）

一、原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：在無(wú)明確的全身或局部誘因發(fā)生的骨關(guān)節(jié)炎，臨床上較多見，病因尚未完全明

了，與遺傳、體質(zhì)因素有一定關(guān)系。

許多因素與骨關(guān)節(jié)炎有關(guān)。

L年齡：主要高危因素，老年人軟骨發(fā)生了不可逆的生化特性改變，或軟骨下血供減少；

2.體重：過高的體重增加對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的壓力。

二、繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：

在關(guān)節(jié)局部原有病變基礎(chǔ)上發(fā)生的骨關(guān)節(jié)炎。

1.創(chuàng)傷，如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；

2.骨骼、關(guān)節(jié)畸形，致關(guān)節(jié)面對(duì)和不良，應(yīng)力改變等;

PART02臨床表現(xiàn)、診斷

疾病臨床特點(diǎn)

1.骨關(guān)節(jié)炎呈慢性進(jìn)行，逐漸加重。主要癥狀是受累關(guān)節(jié)疼痛，疼痛在活動(dòng)時(shí)加重，休息后可減輕。

2.后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直，活動(dòng)障礙。

3.年齡、性別特點(diǎn)：多發(fā)生于45歲以上的中老年人，女性略多見。也可見于有關(guān)節(jié)病變的青年，如繼

發(fā)于骨折、關(guān)節(jié)韌帶損傷等創(chuàng)傷。

4.好發(fā)部位：好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié),如隆、股、脊柱（頸椎、腰椎）、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)等。發(fā)

生于脊柱者由于骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)根引起相應(yīng)癥狀。

為什么骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于負(fù)重關(guān)節(jié)，尤其是膝關(guān)節(jié)？

隨著年齡增大，關(guān)節(jié)軟骨變性，本身就容易發(fā)生磨損，那么關(guān)節(jié)負(fù)重越大，其關(guān)節(jié)軟骨磨損程度愈嚴(yán)

重，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生概率就越高。而人在行走時(shí)，膝關(guān)節(jié)所承受的重量是本身體重的四倍之多，若是要爬坡

或是上下樓梯更是承受高達(dá)七倍的體重，所以骨關(guān)節(jié)炎最常見于膝關(guān)節(jié)。

癥狀和體征

（1）關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及壓痛：初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重。疼痛可與天

氣變化、潮濕受涼有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。

關(guān)節(jié)局部有壓痛，有時(shí)可觸及增生的骨贅，疼痛在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯。關(guān)節(jié)腫脹時(shí)可伴關(guān)節(jié)積

逐

（2）關(guān)節(jié)僵硬：在早晨前起床時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，也稱之晨僵，活動(dòng)后可緩解。持續(xù)時(shí)間一般較

短，常為幾分鐘至幾十分鐘，很少超過30分。而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的晨僵常超過1小時(shí)。

（3）關(guān)節(jié)腫大：手部關(guān)節(jié)腫大變形明顯。遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)膨大變形。

（4）骨擦音（感）：由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)骨擦音（感），

多見于膝關(guān)節(jié)。

KneeOsteoarthritis

（5）關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙：

關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度下降、肌肉萎縮、軟組織攣縮可導(dǎo)致關(guān)節(jié)無(wú)力，行走時(shí)軟腿，不能完全伸直或活動(dòng)

障礙。嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形,如膝內(nèi)翻。

輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查多為陰性。

2.X線檢查可見骨性關(guān)節(jié)面輪廓不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面致密硬化,并出現(xiàn)邊緣性骨贅，滑膜和

韌帶附著骨骼處的纖維軟骨骨化。關(guān)節(jié)面下出現(xiàn)圓形、邊界清楚的密度減低區(qū)增生的骨贅在兩關(guān)節(jié)骨端

形成骨橋。有時(shí)可見關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體。

影像學(xué)表現(xiàn)

IU1ID

PART03治療原則

治療原則

骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生后，隨著年齡的增長(zhǎng)，其病理學(xué)改變不可逆轉(zhuǎn)。

治療目的是緩解或解除疾病,延緩關(guān)節(jié)退變，最大限度地保持和恢復(fù)患者的日常生活。

1.非藥物治療對(duì)于初次就診且癥狀不重的骨關(guān)節(jié)炎患者，非藥物治療是首選的治療方式，目的是減輕

疼痛，改善功能，使患者能夠很好地認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)和預(yù)后。

非藥物治療

（1）患者教育：減少不合理的運(yùn)動(dòng)，適量活動(dòng)，避免不良姿勢(shì)，避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免

爬樓梯，可進(jìn)行自行車、游泳等有氧鍛煉，使膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重下屈伸活動(dòng),以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度，同時(shí)

要進(jìn)行肌力訓(xùn)練，適當(dāng)減輕體重。

（2）物理治療：主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽

引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等。

（3）行動(dòng)支持：主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、助行器等.

（4）改變負(fù)重力線：根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎所伴發(fā)的內(nèi)翻或外翻畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋以平

衡各關(guān)節(jié)面的負(fù)荷。

治療原則

2.藥物治療如非藥物治療無(wú)效，可根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛情況選擇藥物治療。

（1）局部藥物治療:首先可選擇非常體抗炎藥（NSAIDs）的乳膠劑（扶他林）、貼劑和非雷體抗炎藥

擦劑等局部外用藥，可以有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛，且不良反應(yīng)輕微。

（2）全身鎮(zhèn)痛藥物:依據(jù)給藥途徑，分為口服藥物、針劑以及栓劑。非笛體抗炎藥（雙氯芬酸鈉）可

以緩解疼痛，軟骨保護(hù)劑（氨基葡萄糖）在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀。

（3）關(guān)節(jié)腔藥物注射：①注射透明質(zhì)酸鈉可起到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨和緩解疼痛的作用。②糖皮

質(zhì)激素,對(duì)非常體藥物治療4?6周無(wú)效的嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎或不耐受非留體藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，

可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。但若長(zhǎng)期使用，可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加重癥狀。因此，不主張隨意選用

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，更反對(duì)多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3?4次。

PART04轉(zhuǎn)診

疼痛嚴(yán)重、影響關(guān)節(jié)功能時(shí)可行手術(shù)治療。如四肢大關(guān)節(jié)的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)及脊柱的神

經(jīng)減壓術(shù)。

試題舉例

L骨關(guān)節(jié)炎主要病變是

A.關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染

B.關(guān)節(jié)特異性炎癥

C.關(guān)節(jié)軟骨退變和繼發(fā)性骨性增生

D.關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松

E.骨與關(guān)節(jié)慢性疼痛

『正確答案』C

2骨關(guān)節(jié)炎最常累及的關(guān)節(jié)是

A腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)

B膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)

C腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)

D膝關(guān)節(jié)、能關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)

E掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)

「正確答案』I）

骨關(guān)節(jié)炎：好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié)，如膝、髓、脊柱（頸椎、腰椎）、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)等。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為多見。

3.描述骨關(guān)節(jié)炎，錯(cuò)誤的是

A.一種慢性病

B.主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退變和繼發(fā)骨質(zhì)增生

C.多見老年人

D.男性多于女性

E.好發(fā)于負(fù)重較大的膝酸關(guān)節(jié)

「正確答案』D

4.不是骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療目的

A.緩解疼痛

B.改善癥狀

C.促進(jìn)軟骨生長(zhǎng)

D.恢復(fù)功能

E.延緩進(jìn)展

『正確答案』C

治療目的是緩解或解除疾病，延緩關(guān)節(jié)退變，最大限度地保持和恢復(fù)患者的日常生活。

5.下述哪項(xiàng)表現(xiàn)不符合骨關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)

A.表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、骨性膨大

B.慢性起病，進(jìn)展緩慢

C.膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可有骨擦感

D.不出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹或積液

E.晨僵可達(dá)15~20分鐘

『正確答案』D

6.男，70歲，上下樓梯時(shí)雙膝關(guān)節(jié)疼痛2年。查體：雙手遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)腫大，雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限伴摩擦感。

實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR正常，類風(fēng)濕因子15IU/ml（正常＜20IU/ml）。最可能診斷是

A.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

B.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

C.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

D.骨關(guān)節(jié)炎

E.半月板損傷

『正確答案』I）

7.女，60歲。右髏部疼痛20年，近2年加重，步行200米即出現(xiàn)明顯髓部疼痛，不能盤腿，髓關(guān)節(jié)內(nèi)

外旋均受限。X片示右能關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，股骨頭變扁，頭臼失去正常對(duì)合關(guān)系。首選治

療方法

A.關(guān)節(jié)鏡清理

B.人工全髏關(guān)節(jié)置換術(shù)

C.股骨近端截骨術(shù)

D.口服非幽體抗炎藥

E.人工股骨頭置換術(shù)

『正確答案』B

常見骨折

01肱骨干骨折

02橫骨遠(yuǎn)端骨折

03股骨頸骨折

04脛骨骨折

05脊柱骨折

06骨盆骨折

內(nèi)容

01概念（了解）

02臨床表現(xiàn)（掌握）

03診斷（熟悉）

04防治原則（掌握）

01肱骨干骨折

概念

肱骨外科頸遠(yuǎn)端1cm以下至肱骨黑部上方2cm以上為肱骨干。肱骨干骨折多見于青壯年，好發(fā)于中部,

其次為下部，上部最少。

后面觀

盂上

結(jié)節(jié)

解剖頸

大結(jié)節(jié)大結(jié)節(jié)

小結(jié)節(jié)

肱骨頭

外科頸

肩胛骨解剖頸

結(jié)節(jié)

關(guān)節(jié)孟外科頸

間溝

孟下結(jié)節(jié)

三角肌相隆

快神經(jīng)溝

內(nèi)側(cè)髀上州

內(nèi)側(cè)髀上靖

內(nèi)上做外側(cè)髀上靖

肱骨司器

冠突窩

庵嘴盒

橫食

內(nèi)上霞

外上

外上I1

滑車

肱骨小頭

尺神經(jīng)溝

前面對(duì)

1.中下1/3骨折易合并稅神經(jīng)損傷:

肱骨干后面有樓神經(jīng)溝，樓神經(jīng)從內(nèi)上方斜向外下方行走，在骨干中下1/3交接處緊貼骨皮質(zhì)繞到前

面，該處骨折移位易損傷樓神經(jīng)。

2.下1/3骨折易發(fā)生骨不連：

肱骨干中下部，有肱骨主要營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈滋養(yǎng)孔入骨，下1/3骨折常損傷該血管，使骨折段血供不良。

臨床表現(xiàn)

骨折原因、類型與移位機(jī)制：

1.直接暴力常發(fā)生于交通及工傷事故，多見于中1/3,多為粉碎或橫行骨折。

2.間接暴力跌倒時(shí)因手掌或肘部著地所致，多見于下1/3,骨折線為斜形或螺旋形。

3.旋轉(zhuǎn)暴力常發(fā)生于新兵投擲訓(xùn)練中、“掰腕兒”，好發(fā)于中下1/3處，骨折線為螺旋形。

診斷

1.病史癥狀明顯外傷史，患肢疼痛，活動(dòng)受限。

2.查體骨折局部腫脹，可有短縮、成角畸形，局部壓痛劇烈，有異常活動(dòng)及骨擦音，上肢活動(dòng)受限。

合并樓神經(jīng)損傷時(shí)，出現(xiàn)腕下垂、手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸等癥狀。

3.輔助檢查：X線正、側(cè)位片可明確骨折部位，類型和移位情況。

防治原則

確診后及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步救治。

02橫骨遠(yuǎn)端骨折

概念

撓骨遠(yuǎn)端骨折極為常見，約占平時(shí)骨折的1/10。多見于老年婦女、兒童及青年。骨折發(fā)生在端骨遠(yuǎn)端

2?3cm范圍內(nèi),此處為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，解剖薄弱，容易骨折。常伴梯腕關(guān)節(jié)及下尺稅關(guān)節(jié)的損壞,

如粉碎骨折可累及關(guān)節(jié)面或合并尺骨莖突撕脫骨折及下尺機(jī)關(guān)節(jié)脫位。

臨床表現(xiàn)

1.伸直型骨折（Colles骨折）最常見,多為間接暴力致傷。跌倒時(shí)腕關(guān)節(jié)處于背伸及前臂旋前位、

手掌著地，暴力集中于槎骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨處而引起骨折。

兒童可為骨髓分離；老年人由于骨質(zhì)疏松，輕微外力即可造成骨折且常為粉碎骨折，骨折端因嵌壓而

短縮。

骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)及梗側(cè)移位,可出現(xiàn)典型畸形姿勢(shì)，即側(cè)面看呈“銀叉”畸形,正面看呈“槍刺樣”

畸形。

伸五型槎骨?送蛇骨折后的崎彩

A“R叉”畸形；B“刺刀槨”暗影

“銀叉樣”

“刺刀樣”

2.屈曲型骨折（Smith骨折）較少見，骨折發(fā)生原因與伸直型骨折相反，故又稱反柯利氏骨折。跌倒

時(shí)手背著地，骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)及尺側(cè)移位。

屈曲蟹槎骨下蜻胥折的典鱉移位

3.巴爾通骨折（Barton骨折）系指梳骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面縱斜型骨折,伴有腕關(guān)節(jié)脫位者。跌倒時(shí)手掌或手

背著地，暴力向上傳遞，通過近排腕骨的撞擊引起槎骨關(guān)節(jié)面骨折，在槎骨下端掌側(cè)或背側(cè)形成一帶關(guān)節(jié)

1.病史癥狀腕部外傷后劇痛，不敢活動(dòng)。

2.查體腕部腫脹、壓痛明顯，手和腕部活動(dòng)受限。伸直型骨折有典型的銀叉狀和刺刀樣畸形;尺槎骨

莖突在同一平面；直尺試驗(yàn)陽(yáng)性。屈曲型骨折畸形與伸直型相反。注意正中神經(jīng)有無(wú)損傷（“扳機(jī)手”）。

尺骨莖突與槎骨莖突直線關(guān)系：

正常時(shí)槎骨莖突比尺骨莖突突向遠(yuǎn)側(cè)多出1?1.5cm,槎骨下端骨折后，尺骨莖突與橫骨莖突幾乎在同

一直線上。

與直尺接觸。

利力骨折的量尺試驗(yàn)

A.正常；B.異常，尺骨莖突與量尺很接近

3.輔助檢查X線片可清楚顯示骨折及其類型。伸直型者槎骨骨折遠(yuǎn)端向背槎側(cè)移位，關(guān)節(jié)面掌側(cè)及尺

側(cè)傾斜角度變小、消失、甚至反向傾斜。

診斷

槎腕關(guān)節(jié)正常尺傾角及掌傾角

正位：

尺傾角20?25度

側(cè)位：

學(xué)傾角10?15度

槎骨遠(yuǎn)骨折端與近側(cè)相嵌插，有的合并尺骨莖突骨折及下尺稅關(guān)節(jié)分離。對(duì)輕微外力致傷的老年患者,

應(yīng)作骨密度檢查，以了解骨質(zhì)疏松情況。

伸直型骨折（Colles骨折）最常見，跌倒時(shí)腕背屈掌心觸地。骨折遠(yuǎn)段向背側(cè)、槎側(cè)移位。

屈曲型骨折（Smith骨折）較少見。骨折發(fā)生原因與伸直型相反，故又稱反柯利氏骨折骨折。跌倒時(shí)手

背著地，骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)及尺側(cè)移位。

Barton骨折桃骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折合并腕關(guān)節(jié)脫位

防治原則

1.無(wú)移位的骨折用石膏或小夾板固定腕關(guān)節(jié)于功能位3?4周。

2.有移位的伸直型骨折或屈曲型骨折多可手法復(fù)位成功。

持續(xù)加壓及餐引下慢慢體It*關(guān)節(jié)

伸直型骨折，非粉碎性未累及關(guān)節(jié)面者，常采用復(fù)位法。復(fù)位后，保持腕關(guān)節(jié)掌屈及尺偏位，石膏或

外固定架固定4周。

屈曲型骨折縱向牽引后復(fù)位方向相反，復(fù)位后，腕關(guān)節(jié)背屈和旋前位固定4周。

固定后即拍X線片檢查對(duì)位情況外，1周左右消腫后需拍片復(fù)查，如發(fā)生再移位應(yīng)及時(shí)處理。

3.轉(zhuǎn)診復(fù)位困難或復(fù)位后不易維持者（如巴爾通骨折），及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院救治。

4.功能鍛煉骨折固定期間要注意肩、肘及手指的活動(dòng)鍛煉。尤其老年人，要防止肩關(guān)節(jié)僵硬。

5.老年人應(yīng)及時(shí)治療及預(yù)防骨質(zhì)疏松，避免跌倒。

Barton毋折的,側(cè)接處板Bl定

03股骨頸骨折

概念

股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，隨著人的壽命延長(zhǎng)，其發(fā)病率日漸增高。其臨床治療中存在骨折不愈合

和股骨頭缺血壞死兩個(gè)主要問題。

造成老年人發(fā)生骨折有兩個(gè)基本因素，一是骨強(qiáng)度下降,二是老年人髓周肌群退變,不能有效地抵消

髏部有害應(yīng)力。而青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴(yán)重?fù)p傷所致。

解剖

頸干角：股骨頸長(zhǎng)軸線與股骨干縱軸線之間的夾角，110°?140°,平均127°。＞140°髏外翻，V

110°髓內(nèi)翻。

臨床表現(xiàn)

股骨頸骨折按骨折線部位分為3類：①股骨頭下骨折:股骨頭的血液循環(huán)大部中斷，股骨頭易發(fā)生缺

血壞死。②股骨頸中部骨折:斷外側(cè)動(dòng)脈、干斷端上及下側(cè)動(dòng)脈經(jīng)滑膜進(jìn)入股骨頭，因此骨折尚能愈合。

③股骨頭基底部骨折:骨折兩端的血液循環(huán)良好，骨折容易愈合。

StihcNpitnllYmiscerviculBaseNeck

股骨頸骨折按骨折線的方向可分為2類:①股骨頸外展骨折：骨折線的Pauwel角＜30°,位置穩(wěn)定，

骨折易愈合。②股骨頸內(nèi)收骨折：骨折線的Pauwel角＞50°,此種骨折線之間剪力大，骨折不穩(wěn)定，股骨

頭壞死率高。

Pauwel角：骨折線與雙側(cè)骸崎連線（水平線）所成的角度

患者有外傷后感麟部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立和行走。有時(shí)傷后并不立即出現(xiàn)活動(dòng)障礙，仍能

行走，但數(shù)天后，嵌部疼痛加重，逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后疼痛更加重，甚至不能行走，說明受傷時(shí)可能為穩(wěn)定骨

折，以后發(fā)展為不穩(wěn)定骨折而出現(xiàn)功能障礙。

診斷

1.有外傷史。

2.檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)外旋畸形,一般在45?60°之間。若外旋畸形達(dá)到90°,應(yīng)考慮懷疑有轉(zhuǎn)子

間骨折。

3.X線平片檢查可明確骨折的部位、類型、移位情況。

防治原則

確診后盡快轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院救治；中老年人應(yīng)注意防治骨質(zhì)疏松，防止跌倒。

04脛骨骨折

概念

脛骨骨折原因有直接暴力與間接暴力。

直接暴力：脛