窩溝封閉的規(guī)范病歷圖片

窩溝封閉的規(guī)范病歷圖片一、前言

為確保醫(yī)療質(zhì)量和病患安全，提高醫(yī)療服務效率，根據(jù)《中華人民共和國病歷管理規(guī)定》及相關法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定本《窩溝封閉的規(guī)范病歷圖片管理制度》。本制度旨在規(guī)范病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復制、封存及啟封、質(zhì)量管理等方面工作，為病患提供更加精準、高效的醫(yī)療服務。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實、完整、準確、及時的原則，確保病歷的可靠性、可追溯性。

2.病歷保存方式：采用電子病歷系統(tǒng)保存，同時保留紙質(zhì)病歷，確保病歷數(shù)據(jù)的安全、長期保存。

3.病歷保存期限：根據(jù)國家相關規(guī)定，窩溝封閉病歷的保存期限為患者年滿18周歲后的兩年。如遇特殊病例，需延長保存期限的，由科室主任提出申請，經(jīng)醫(yī)務科批準后執(zhí)行。

4.病歷保存要求：病歷應保存在干燥、通風、避光的環(huán)境中，防止病歷受損、丟失、被盜。

5.病歷保存檢查：科室應定期對病歷保存情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷安全。

6.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)務科批準后，可按照規(guī)定程序進行銷毀。銷毀過程應有專人負責，并做好銷毀記錄。

7.病歷保存責任：醫(yī)務人員應嚴格遵守病歷保存管理制度，對病歷的保存負責。如發(fā)生病歷丟失、損壞等情況，應按照規(guī)定承擔相應責任。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范

a.病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，字跡清楚，不得涂改。

b.病歷內(nèi)容應真實、準確、完整、及時，反映患者的病情和治療過程。

c.病歷書寫應遵循醫(yī)療文書的基本格式，包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃、治療效果及隨訪記錄等。

2.書寫時間

a.病歷應在接診后24小時內(nèi)完成初診記錄，48小時內(nèi)完成入院記錄。

b.日常病程記錄、手術記錄、特殊檢查及治療記錄等應及時完成。

3.書寫責任

a.病歷書寫由接診醫(yī)師負責，其他醫(yī)務人員協(xié)助。

b.接診醫(yī)師應對病歷的真實性、準確性、完整性負責。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

a.病歷歸檔應遵循及時、準確、完整、安全的原則。

b.紙質(zhì)病歷與電子病歷應同步歸檔。

2.歸檔流程

a.患者出院后，接診醫(yī)師應將病歷整理齊全，交由護士進行初步審核。

b.護士審核無誤后，將病歷交由醫(yī)務科進行終審。

c.終審合格的病歷，由醫(yī)務科負責歸檔。

3.歸檔要求

a.病歷歸檔應按照患者姓名、病歷號等順序進行分類、排列。

b.歸檔病歷應放置在防潮、防火、防盜的環(huán)境中，確保病歷安全。

4.歸檔檢查

a.科室應定期對病歷歸檔情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

b.醫(yī)務科應定期對全院病歷歸檔情況進行全面檢查，確保病歷歸檔工作規(guī)范開展。

5.病歷借閱

a.病歷歸檔后，原則上不得隨意借閱。

b.如需借閱病歷，應向醫(yī)務科提出申請，經(jīng)批準后方可借閱，并做好借閱記錄。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.只有獲得授權(quán)的醫(yī)務人員及患者本人或其法定代理人、委托人才有權(quán)查閱病歷。

b.醫(yī)務人員查閱病歷需出于醫(yī)療、教學、科研等正當目的。

c.查閱病歷時，應出示有效身份證明和工作證件。

2.查閱流程

a.醫(yī)務人員需查閱病歷時，應向醫(yī)務科或病歷管理部門提出書面申請，經(jīng)批準后方可查閱。

b.患者或其代理人需查閱病歷，應向醫(yī)務科提出書面申請，并說明查閱目的。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷應在醫(yī)務科指定的場所進行，不得隨意攜帶病歷離開。

b.查閱病歷時應保持病歷的完整性和清潔，不得涂改、損壞病歷。

c.查閱過程中，應遵守保密原則，不得泄露患者隱私。

4.查閱記錄

a.病歷查閱應做好記錄，包括查閱人姓名、查閱時間、查閱目的等信息。

b.病歷管理部門應定期對查閱記錄進行審查，確保查閱行為的合規(guī)性。

5.異常情況處理

a.如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過程中有違規(guī)行為，應及時報告醫(yī)務科，并按照規(guī)定處理。

b.如患者或其代理人對病歷內(nèi)容有異議，可向醫(yī)務科提出書面申請，要求核實或更正。

6.電子病歷查閱

a.電子病歷的查閱應通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)進行，嚴格按照系統(tǒng)權(quán)限管理。

b.電子病歷查閱應符合國家關于網(wǎng)絡安全和患者隱私保護的相關法律法規(guī)。

六、病歷復制管理

1.復制原則

a.病歷復制應遵循合法、合規(guī)、必要、保密的原則。

b.未經(jīng)患者本人或其法定代理人、委托人同意，不得隨意復制病歷。

c.復制病歷應限于醫(yī)療、保險、法律訴訟等正當用途。

2.復制申請

a.需要復制病歷的，應向醫(yī)務科提出書面申請，并說明復制目的和用途。

b.患者或其代理人申請復制的，需提供有效身份證明，并明確復制范圍。

3.復制流程

a.經(jīng)醫(yī)務科批準后，由病歷管理部門負責病歷的復制工作。

b.復制病歷應在指定的場所進行，并由專人負責監(jiān)督。

4.復制規(guī)定

a.復制的病歷應保持內(nèi)容的完整性和真實性，不得進行任何形式的篡改。

b.復制的病歷應加蓋病歷管理部門的印章，并注明“復制件”字樣。

c.復制的病歷應由申請人親自領取，不得代領或郵寄。

5.復制記錄

a.病歷復制應詳細記錄，包括申請人信息、復制時間、復制內(nèi)容、用途等。

b.病歷管理部門應定期對復制記錄進行審查，確保復制的合規(guī)性。

6.法律責任

a.如發(fā)現(xiàn)病歷復制過程中有違法違規(guī)行為，應依法追究相關責任人的法律責任。

b.醫(yī)務人員違反病歷復制管理規(guī)定，造成患者權(quán)益受損的，應承擔相應責任。

7.保密要求

a.復制的病歷應嚴格按照保密要求進行管理，防止患者隱私泄露。

b.復制的病歷在使用完畢后，應及時銷毀，確保信息安全。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭議時，應立即封存相關病歷。

b.法院、衛(wèi)生行政部門等法定機構(gòu)要求封存病歷時，應及時執(zhí)行。

2.封存流程

a.封存病歷應由醫(yī)務科或指定負責人組織實施。

b.封存時應有兩名以上醫(yī)務人員在場，并在封存病歷上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.封存管理

a.封存病歷應放置在安全、保密的環(huán)境中，防止病歷遺失、損壞或篡改。

b.封存病歷的鑰匙應由專人保管，不得隨意借出或復制。

4.啟封條件

a.封存病歷需經(jīng)原封存單位或法定機構(gòu)同意后方可啟封。

b.啟封時應有兩名以上醫(yī)務人員在場，并記錄啟封原因、啟封人等信息。

5.啟封流程

a.啟封病歷應由醫(yī)務科或指定負責人組織實施。

b.啟封后，應立即對病歷進行核查，確保病歷的完整性和真實性。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標準

a.病歷書寫應遵循國家及醫(yī)院制定的醫(yī)療文書書寫規(guī)范。

b.病歷內(nèi)容應真實、準確、完整、及時，反映患者的病情和治療過程。

2.質(zhì)量控制

a.醫(yī)務科應定期對病歷進行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

b.科室應設立病歷質(zhì)量控制小組，負責本科室病歷質(zhì)量的監(jiān)督和管理。

3.質(zhì)量培訓

a.醫(yī)院應定期組織病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量管理的培訓，提高醫(yī)務人員的病歷書寫能力。

b.新入職醫(yī)務人員需接受病歷書寫培訓，并考核合格后