醫(yī)學教材 斑貼試驗

斑貼試驗

1895

斑貼試驗的目的

????一、

用于變應(yīng)性接觸性皮炎診斷

二、用于皮膚變態(tài)反應(yīng)診斷

三、探討接觸性致敏因素在皮膚病發(fā)病及治療中的意義

四、用于尋找替代物，指導(dǎo)日常工作及生活

病例選擇

??僅選擇有明確接觸史或反復(fù)復(fù)發(fā)史的濕疹皮炎病人作斑貼試驗。

美國著名接觸性皮炎專家，皮膚科教授RMAdams認為，如果按上述標準選擇病人，那么只有1／2不足的接觸性皮炎病人符合上述條件，

測試系統(tǒng)

???separatesystemIQready-to-usesystem

separate

???由斑試器、變應(yīng)原及膠帶三部分組成。目前市售的斑試器有Al-Test、FinnChamber及VanderBendpatches三種。

鋁制小室

Improved?

IQ小室。這種IQ小室為方型，用惰性聚乙烯材料制成，黏附于多孔低過敏性膠布上。操作者可以將變應(yīng)原預(yù)先放入斑貼試驗小室內(nèi)，再將斑貼試驗小室封好，備用。

Readytouse?有TRUETESTSystem及Epiquickpatchtestsystem兩類。其斑試器、變應(yīng)原及膠布一體化，變應(yīng)原已由制造商直接包被于一種聚酯薄膜上，薄膜也呈方型，黏附于外科用膠帶上。密封于一薄板金屬箔袋中，貯存于2～8℃冰箱內(nèi)。

操作步驟

在分離系統(tǒng)，需先將變應(yīng)原從注射器或小瓶內(nèi)擠出，置斑試器內(nèi)，液體變應(yīng)原則需先在斑試器內(nèi)放置一濾紙片，然后滴加變應(yīng)原，量以能接觸到皮膚又不溢出斑試器為度。最后將斑試器貼敷于受試者上背部，用皮膚畫筆或其它標記筆作好標記即可。

?直接用系統(tǒng)，變應(yīng)原事先已經(jīng)放好，只需把遮蓋層揭掉，直接貼敷即可。

?

?貼敷部位

?除背部外，也可選上臂外側(cè)。上臂內(nèi)側(cè)、股部、腿部由于吸收不良不應(yīng)作斑貼試驗

結(jié)果判斷

??推薦兩次判讀法。在貼敷后48小時，將斑試物除去，作第一次判讀，去除后的48～96小時，作第二次判讀。

如果只能判讀一次，則應(yīng)選去除后1天，即讓患者在貼敷后48小時自行去除，然后在去除后24小時就診，判讀結(jié)果。

?判讀應(yīng)在去除斑試器20～30分鐘后進行，以排除因測試系統(tǒng)壓迫等因素造成的非特異性刺激反應(yīng)，并使陽性反應(yīng)更明顯。

表１ICDRG推薦的斑貼試驗結(jié)果記錄方法

代

號

中文名稱

皮膚表現(xiàn)

?+可疑反應(yīng)

僅有輕度紅斑

+弱陽性

紅斑、浸潤，可有少量丘疹

＋＋

強陽性

紅斑、浸潤、丘疹、水皰

＋＋＋

極強陽性

紅斑、浸潤明顯，出現(xiàn)水

皰大皰

ＩＲ

刺激反應(yīng)

NT未試驗

遲發(fā)反應(yīng)

?超過6天出現(xiàn)的陽性反應(yīng)。新霉素反應(yīng)多在7天出現(xiàn)，系遲發(fā)反應(yīng)。近年報告尚有斑貼試驗后21天出現(xiàn)陽性反應(yīng)者。

斑貼試驗造成的接觸致敏

?罕見，主要表現(xiàn)為在斑貼試驗1周左右在斑貼試驗部位出現(xiàn)反應(yīng)。此時重復(fù)斑貼試驗則陽性。

爆發(fā)性反應(yīng)

?陽性斑貼試驗結(jié)果還可造成原有皮膚病的復(fù)發(fā)或加重，此時稱爆發(fā)性反應(yīng)（flareupreaction）。

?由專門訓練的接觸性皮炎專家進行的斑貼試驗診斷

刺激性反應(yīng)

?刺激性反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)的意義大不一樣

表

變態(tài)反應(yīng)與刺激性斑貼試驗反應(yīng)的鑒別

變態(tài)反應(yīng)

刺激性反應(yīng)

紅斑為隆起性，

相同,可出現(xiàn)膿皰、壞死、紫癜及潰瘍

可觸及并有水皰大皰，

表皮細小起皺

邊界不清,可擴至斑試器外

邊界極清

可沿淋巴管擴展呈細紅線狀

無

瘙癢明顯

少見,可有痛感及燒灼感

皮疹持續(xù)4天或更長

到第4天多消退

變應(yīng)原濃度呈梯度變化時,反應(yīng)不呈梯度變化,可以在

也呈梯度變化

某個濃度突然消失

變應(yīng)原濃度梯度試驗

?指同時測試多個濃度，如同一種變應(yīng)原配成10%，5%，1%等濃度，觀察斑貼試驗的反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)在變應(yīng)原濃度呈梯度變化時,反應(yīng)程度也呈梯度變化。而刺激性反應(yīng)不呈梯度變化,反應(yīng)可以在某個濃度突然消失。此試驗多用于未知非標準變應(yīng)原的斑貼試驗。

開放試驗(Opentest)?主要應(yīng)用于對未知的非標準變應(yīng)原斑貼試驗前的測試。對病人帶來的可疑過敏物品，如化妝品、漆、膠、油類、清洗劑等，可以將原物或用水等溶劑溶解后滴于前臂屈側(cè)。讓其自然擴散、揮發(fā)，在30～60分鐘內(nèi)定期觀察，以發(fā)現(xiàn)速發(fā)型接觸性反應(yīng)。在3～4天后再進行最后判讀，如陰性，方可進行常規(guī)斑貼試驗。

應(yīng)用試驗（usetest）

?應(yīng)用試驗又指將可疑物品直接模仿患者實際使用時的狀況，以觀察其反應(yīng)。主要用于高度懷疑過敏而斑貼試驗陰性的物質(zhì)，本試驗對于衣物或化妝品尤為適宜。但由于患者往往不愿意再使用可疑物品，因此實際應(yīng)用有一定難度。如果患者在應(yīng)用過程中，出現(xiàn)了皮疹復(fù)發(fā)，又增加了患者的痛苦。

反復(fù)開放應(yīng)用試驗(repeatopenapplicationtest，ROAT)

?主要在對斑貼試驗結(jié)果有懷疑時使用。方法為將可疑變應(yīng)原涂于上背部或上臂部外側(cè)，每日涂2次，連續(xù)7天。試驗區(qū)域至少為5×5cm，測試物0.1～0.5ml左右，陽性反應(yīng)通常在2－4天出現(xiàn)，表現(xiàn)為濕疹樣。在陽性反應(yīng)出現(xiàn)時，應(yīng)告知病人停止外涂測試物。

異位斑貼試驗（atopicpatchtest）

?指用食入或吸入變應(yīng)原

?在異位性體質(zhì)個體施行的斑貼試驗。

?非異位性體質(zhì)者為陰性。

?機制是異位性體質(zhì)患者對這些變應(yīng)原存在IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。這些患者郎格漢斯細胞表面有變應(yīng)原特異IgEFc受體，可以結(jié)合變應(yīng)原特異IgE。如果僅有IgE，沒有與郎格漢斯細胞結(jié)合的IgE，如無皮疹的異位性哮喘患者，異位性斑貼試驗為陰性。根據(jù)經(jīng)驗異位性斑貼試驗變應(yīng)原的濃度是皮內(nèi)試驗濃度的100倍。

劃破斑貼試驗（scratchpatchtest）

?

指在斑貼試驗前，用鈍物先將表皮劃破，以利于變應(yīng)原的吸收。主要適用于大分子變應(yīng)原的斑貼試驗。

?斑貼試驗的變應(yīng)原

?

一、市售變應(yīng)原

?二、自制變應(yīng)原

市售變應(yīng)原

???standardseriesscreenseries后備變應(yīng)原

標準變應(yīng)原系列

?是指某一國家或地區(qū)內(nèi)常見的變應(yīng)原，由該國家或地區(qū)接觸性皮炎工作者根據(jù)工作實際經(jīng)驗總結(jié)而來，不能主觀臆斷。國外每年均對每種變應(yīng)原斑貼試驗的陽性率作總結(jié)，如低于1％則從標準系列中取消。標準變應(yīng)原可以對60％～80％的接觸性皮炎提供線索

標準變應(yīng)原

????歐洲標準變應(yīng)原系列含有25個檢測抗原，其中有5個是混合物。共包含了42種變應(yīng)原

北美標準變應(yīng)原含有22個變應(yīng)原，其中有6個是混合物

中國標準變應(yīng)原

國際標準變應(yīng)原

篩選變應(yīng)原

?篩選變應(yīng)原系列（screenseries）指針對某一職業(yè)人群或某一類物質(zhì)進行變應(yīng)原篩選所用的變應(yīng)原系列，它由某一特殊職業(yè)人群或某一類特殊物質(zhì)中常見的變應(yīng)原組成。選擇的方法與標準變應(yīng)原類似，具體應(yīng)用于某一職業(yè)人群或某類物質(zhì)變應(yīng)原的檢測。如目前常見的皮質(zhì)類固醇激素過敏，由于皮質(zhì)類固醇激素有多種，難以逐一測定。

后備變應(yīng)原

?后備變應(yīng)原指除標準變應(yīng)原系列及篩選變應(yīng)原系列以外的常見變應(yīng)原，主用于懷疑對某種特殊物質(zhì)過敏者，可以購得相應(yīng)的變應(yīng)原進行檢測。比如，臨床上懷疑某種特殊染料過敏，即需要從市場上購得該染料純品變應(yīng)原進行測定。

自制變應(yīng)原

自然界里可能存在著無數(shù)種變應(yīng)原

注意事項

?????1.變應(yīng)原貯存

變應(yīng)原應(yīng)在低溫暗處密閉保存，可以置冰箱內(nèi)，但羊毛脂最好室溫存放，因其冰凍后難以擠出。液體變應(yīng)原應(yīng)使用棕色瓶保存。裝變應(yīng)原的容器避免使用橡膠，因其會污染變應(yīng)原。

2.變應(yīng)原順序

容易出反應(yīng)的變應(yīng)原應(yīng)分隔開，以免因背部鄰近部位陽性反應(yīng)過多而造成發(fā)怒背。

３.由于對妊娠及胎兒的健康影響缺乏研究，孕婦忌作本試驗。

??????

４.測試部位

５.去毛去油

6.貼敷緊密

貼試驗?zāi)z帶時應(yīng)讓患者坐直，從下方往上貼，然后輕輕按壓膠條排出空氣，使之貼緊。

7.標記

用記號筆在背上作好標記，以免在去除變應(yīng)原膠帶后，無法知道變應(yīng)原的確切位置。

?????

8.適當指導(dǎo)

告知病人勿洗澡，勿作劇烈運動，減少出汗，避免搔抓，減少日光照射等。并交待可能出現(xiàn)的合并癥。如果某處反應(yīng)強烈尤其是疼痛或燒灼感，可隨時去掉斑試物，并告知醫(yī)生。

9.判讀

最好在自然光下或合適的燈光下判讀。在判讀結(jié)果時應(yīng)詢問病人出現(xiàn)瘙癢等不適感覺的時間，以免遺漏速發(fā)型接觸性反應(yīng)。

????10.全面測試

不應(yīng)只作標準變應(yīng)原斑貼試驗，忽視病人直接接觸物的斑貼試驗。

11.避開急性期

在皮炎急性期不宜作斑貼試驗，以免發(fā)生發(fā)怒反應(yīng)。

??????

12.測試部位皮膚條件

測試部位皮膚不應(yīng)有痤瘡、毛囊炎、癤腫、糜爛等皮損干擾測試。

13.慎重選擇試驗物

對自己完全不了解的物質(zhì)，勿作斑貼試驗。強刺激性的物質(zhì)，如強酸、強堿、煤油、汽油等不應(yīng)作斑貼試驗。

14.對照

對未知變應(yīng)原斑貼試驗陽性后，應(yīng)選20例正常對照，同樣作斑貼試驗，如均陰性，則支持陽性反應(yīng)。

影響因素

??????

1.皮質(zhì)類固醇激素

無論內(nèi)服或在斑貼試驗部位外用均可致假陰性結(jié)果。但一般認為每日口服強的松低于15～20mg不會影響試驗結(jié)果（23）。臨床工作中，為可靠性考慮，應(yīng)停藥2周。

2.抗組織胺藥

最好停藥3天以上。長效抗組織胺藥如息斯敏應(yīng)停藥3周以上。

3.免疫調(diào)節(jié)劑。最好停藥1周以上。

4.日光照射在曝曬4周內(nèi)不作斑貼試驗。

合并癥

?

1.斑貼試驗造成接觸性致敏。斑貼試驗造成接觸性致敏指在斑貼試驗陰性結(jié)果后10～20天，在斑試部位出現(xiàn)陽性反應(yīng)，此時重復(fù)斑貼試驗結(jié)果往往陽性。

?

2.既往皮炎復(fù)發(fā)或現(xiàn)有皮膚病加重。除可以特異性地誘發(fā)或加重其相應(yīng)變應(yīng)原引起的接觸性皮炎外，還可非特異地加重現(xiàn)有的皮炎。

?

3.斑試部位色素沉著或色素減退；

?

4.斑試部位出現(xiàn)瘢痕、肉芽腫或繼發(fā)感染。

5.全身性反應(yīng)，如系統(tǒng)性接觸性皮炎、多形性紅斑樣反應(yīng)、過敏性休克等。故對青霉素類易發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的物質(zhì)勿作此試驗。

?

6.爆發(fā)反應(yīng)(flare-upreaction)。在斑貼試驗過程中，有時會發(fā)生爆發(fā)性反應(yīng)。包括兩種情況，一種是非敏感個體在斑貼試驗一周左右到兩周，在斑貼試驗部位出現(xiàn)紅斑。這是由于斑貼試驗造成新發(fā)致敏，致敏Ｔ淋巴細胞通過血液循環(huán)到達皮膚組織，與皮膚上殘留的變應(yīng)原反應(yīng)的結(jié)果。這時再斑貼試驗即陽性。由于變應(yīng)原在皮膚殘留時間較短，故此種反應(yīng)的發(fā)生一般不超過斑貼試驗后2周。另一種是陽性斑貼試驗反應(yīng)使原發(fā)濕疹復(fù)發(fā)或加重。這是由于致敏T淋巴細胞在原病變皮膚組織上存留，與斑貼試驗過程中吸收的變應(yīng)原起反應(yīng)的結(jié)果。此種反應(yīng)可以在原發(fā)致敏幾個月后依然存在。

?結(jié)果解釋

????????直接相關(guān)

敏感過敏原是現(xiàn)有病的直接原因

間接相關(guān)

敏感過敏原是現(xiàn)有病加重因素

過去相關(guān)

陽性過敏原與過去曾患皮炎有關(guān)

暫時不相關(guān)

患者無法確定是否接觸過

將來相關(guān)

患者既往無接觸該物質(zhì)過敏史，

在以后接觸時出現(xiàn)反應(yīng)

接觸耐受

斑貼試驗呈陽性反應(yīng)，但患者可

以接觸該物質(zhì)而不發(fā)生反應(yīng)

假陰性及假陽性反應(yīng)

表

斑貼試驗假陽性反應(yīng)與假陰性反應(yīng)的原因

假陽性反應(yīng)

假陰性反應(yīng)

變應(yīng)原濃度高

變應(yīng)原濃度低或用量不足

基質(zhì)不合適，變應(yīng)原吸收

基質(zhì)或配制方式不合適，

多或基質(zhì)反應(yīng)

變應(yīng)原吸收差

局部高反應(yīng)性(可由于既往在

局部用藥物或全身紫外線

試驗部位致敏所致或異位性

照射等因素造成免疫抑制

體質(zhì),光損傷性皮膚,發(fā)怒背等)

用刺激物作測試

系復(fù)合物反應(yīng)

膠布反應(yīng)

膠帶粘貼不牢或脫落

僅判讀48小時

遲發(fā)反應(yīng),判讀時間不夠長

人工因素，如搔抓

變應(yīng)原失效

發(fā)怒背（angryback）

??

又稱皮膚興奮綜合征（excited-skinsyndrome）。一個強的陽性反應(yīng)可能會使鄰近部位的變應(yīng)原亦呈陽性反應(yīng)結(jié)果（即假陽性）。，不能在遠隔部位產(chǎn)生反應(yīng)，故仍為假陽性反應(yīng)。

假陰性反應(yīng)

?一個重要原因是循環(huán)中暫時缺少變應(yīng)原特異性淋巴細胞。在身體某個部位發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)可以使致敏淋巴細胞從血循環(huán)中轉(zhuǎn)移到反應(yīng)組織。在動物實驗上已充分證明，在一個遠隔部位反復(fù)涂沫變應(yīng)原，可以抑制接觸性超敏反應(yīng)（35）。在身體其它部位用同種變應(yīng)原同時引發(fā)一個強的反應(yīng)，也會抑制致敏部位的反應(yīng)。

?大劑量靜脈輸入或口服變應(yīng)原，也可以造成暫時性的不應(yīng)答，從而產(chǎn)生假陰性反應(yīng)。這可能是暫時阻斷了Ｔ細胞抗原受體的緣故，這在可以通過口服或靜脈攝入的變應(yīng)原尤為重要。

常見接觸變應(yīng)原簡介

1鎳

?

主要存在于合金中，電鍍，作為金屬的保護層。鎳還作為固態(tài)脂防生產(chǎn)過程中的催化劑以及用于玻璃及瓷的制造。

?鎳還可以食入造成全身性反應(yīng)。某些罐裝食品，用不銹鋼餐具烹調(diào)的菜以及某些食物如魚、牡蠣、豆類、蘑菇、洋蔥、巧克力等都富含鎳。

?

微量鎳還可能存在于肥皂、洗滌劑、金屬管運輸?shù)淖詠硭拜斠横橆^中，可造成意想不到的變態(tài)反應(yīng)。

二、鉻

?水泥是引起鉻皮炎最常見的原因。此外鉻還存在于皮革、防銹漆、木材防腐劑、木漿以及木灰中?；鸩耦^也含鉻。致冷劑、機油、去油溶劑、染料、磁帶、漂白劑及清潔劑、金屬的電鍍層、焊條、鑄造沙、膠水中也含鉻。

三、鈷

?主存在于合金中，以及磁鐵、色素(如鈷藍用于染玻璃及陶器)。還存于水泥及聚乙樹脂中。除職業(yè)接觸外，人們可以從首飾及衣物上的金屬接觸到鈷。塑料及維生素B12中也含鈷。

四、汞

?存在于牙科填充劑，如銀汞合金內(nèi)。無機汞即水銀。在皮膚科，白降汞軟膏用來治療銀屑病。白降汞也用于脫色，存在于某些祛斑霜中。某些避孕藥膏中也含汞，如醋酸苯汞。山道年甘汞驅(qū)蟲劑也含汞。另據(jù)報道某些中藥中也含有汞的成分，外用曾造成汞過敏。有機汞即紅汞主要用來抗菌。因血壓表或體溫計破碎，人體接觸水銀后有發(fā)生麻疹樣紅斑或猩紅熱樣紅斑的報告。過敏也見于疫苗接種。

五、香料復(fù)合物

??

主要存在于化妝品中。此外清潔劑、織物柔軟劑以及其它生活用品、牙膏、食物及飲料中也添加香料。植物的花、果、皮、根中均可含香料。還有些香料來源于動物，如麝香。

七、松香

?

存在很廣，如膠布(脫敏膠布除外)、紙張、化妝品、集成電路中的焊接劑、膠水、上光劑、棕色肥皂、口香糖、清漆中均含松香。還存在于樂器如提琴及二胡上作為潤滑劑以及某些牙科用藥中，與香料有交叉反應(yīng)。

八、乙二胺

?用于某些外用霜劑中的穩(wěn)定劑。還存在于地板上光劑、清除劑及冷卻油中。在橡膠、染料、殺蟲劑及合成蠟類中也可能存在。乙二胺還存在于某些藥物如氨茶堿中，還是某些抗組織胺藥的母體物，如去敏靈、異丙嗪及羥嗪類抗組織胺藥。對乙二胺接觸過敏的人，口服上述藥物會導(dǎo)致原發(fā)濕疹加重或全身性反應(yīng)。

九、福爾馬林

?福爾馬林是一個無所不在的強致敏原，廣泛存在于工業(yè)生產(chǎn)、生活及醫(yī)藥用品中。防皺衣物、治疣的藥物、除汗劑、化妝品中的防腐劑、相紙、紙張、除臭劑、清潔劑、上光劑、漆、印刷原料、制革原料、干洗劑、膠水及木材、煙草的煙中均含有福爾馬林。

十、對苯二胺

?主要存在于染發(fā)劑中，也作為毛皮的染料，存在于毛皮及皮革中。與苯唑卡因、普魯卡因、磺胺類及PABA遮光劑、偶氮及苯胺類染料、抗組織胺劑及橡膠防氧化劑有交叉反應(yīng)。對其它相關(guān)的染發(fā)劑如對甲苯二胺(ｐ-toluenediamine)也有交叉反應(yīng)。

?十二、秋蘭姆混合物

四－乙基秋蘭姆二硫化物（tetraethylthiuramdisulphide,TETD），四－甲基秋蘭姆二硫化物（tetramethylthiuramdisulphide,TMTD），四－甲基秋蘭姆一硫化物（tetramethylthiurammonosulphid