臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：過期妊娠

臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：過期妊娠

⑴頭盆不稱時(shí)，由于胎先露部對宮頸內(nèi)口及子宮下段的刺激不強(qiáng)，簡單發(fā)

生過期妊娠。

⑵無腦兒畸胎不合并羊水過多時(shí)，由于胎兒無下丘腦，使垂體-腎上

腺軸發(fā)育不良，由胎兒腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)激素及雌三醇的前身

物質(zhì)16a-羥基硫酸脫氫表雄酮削減及小而不規(guī)章的胎兒，缺乏以刺激宮

頸內(nèi)口及子宮下段引起宮縮，孕周可長達(dá)45周。

⑶缺乏胎盤硫酸酯酶，是一種罕見的伴性隱性遺傳病，均見于懷男胎

病例，胎兒胎盤單位無法將活性較弱的脫氫表雄酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇贫技按迫?

致使發(fā)生過期妊娠。若給孕婦注射硫酸脫氫表雄酮后，血漿雌激素值不見

上升，即可確診。

⑷內(nèi)源性前列腺素和雌二醇分泌缺乏而孕酮水平增高。有認(rèn)為過期妊

娠系雌孕激素比例失調(diào)導(dǎo)致孕激素優(yōu)勢，抑制前列腺素和縮宮素，使子宮

不收縮，延遲分娩發(fā)動(dòng)。

2.病理生理

⑴胎盤：過期妊娠的胎盤有兩種類型。一種是胎盤功能正常，胎盤外

觀和鏡檢均與妊娠足月胎盤相像，僅重量略有增加。另一種是胎盤功能減

退，胎盤絨毛內(nèi)血管床削減，間質(zhì)纖維化增加，合體細(xì)胞小結(jié)增加，某些

合體細(xì)胞小結(jié)斷裂、脫落，絨毛外表消失缺損，缺損部位由纖維蛋白沉積

填補(bǔ)并在纖維蛋白沉積外表消失鈣化灶，絨毛上皮與血管基底膜增厚。另

外有絨毛間血栓、胎盤梗死、絨毛四周纖維素或胎盤后血腫增加等胎盤老

化現(xiàn)象，使物質(zhì)交換與轉(zhuǎn)運(yùn)力量下降。有資料分析說明，過期妊娠胎盤中

的25%?30%絨毛和血管正常，15%?20%僅有血管形成缺乏，但無缺血影

響，另有40%消失血流灌注缺乏而導(dǎo)致缺血，供氧缺乏，使胎兒在臨產(chǎn)后

不能適應(yīng)子宮收縮附加的缺氧而易發(fā)生意外。

⑵羊水：妊娠38周以后，羊水量開頭削減，妊娠足月時(shí)的羊水量為

1000ml,隨著妊娠推延，羊水量越來越少。過期妊娠時(shí)，羊水量明顯削減，

可削減至300ml以下。

⑶胎兒：過期妊娠胎兒生長模式可能有以下幾種：①正常生長：過期

妊娠的胎盤功能正常，胎兒連續(xù)生長，體重增加成為巨大胎兒，顱骨鈣化

明顯，不易變形，導(dǎo)致經(jīng)陰道分娩困難，使新生兒病率相應(yīng)增加。②成熟

障礙：由于胎盤血流缺乏和缺氧及養(yǎng)分的供給缺乏，胎兒不易再連續(xù)生長

發(fā)育?？煞譃?期：第I期為過度成熟，表現(xiàn)為胎脂消逝，皮下脂肪削減，

皮膚枯燥松弛多皺褶，頭發(fā)濃密，指（趾）甲長，身體瘦長，容貌似“小老

人”。第n期為胎兒缺氧，肛門括約肌松弛，有胎糞排出，羊水及胎兒皮

膚糞染，羊膜和臍帶綠染，圍生兒病率及圍生兒死亡率。第iii期為胎兒全

身因糞染歷時(shí)較長廣泛著色，指（趾）甲和皮膚呈黃色，臍帶和胎膜呈黃綠

色。此期胎兒已經(jīng)受和渡過n期危急階段，其預(yù)后反較n期好。③宮內(nèi)發(fā)

育緩慢小樣兒可與過期妊娠并存，后者更增加胎兒的危急性。

臨床表現(xiàn)

1.病癥：過期妊娠時(shí)，對母兒影響較大。由于胎盤的病理轉(zhuǎn)變致使胎

兒窘迫或胎兒巨大造成難產(chǎn)，二者均使圍生兒死亡率及新生兒窒息發(fā)生率

增高。對母體又因胎兒窘迫、頭盆不稱、產(chǎn)程延長，使手術(shù)產(chǎn)率明顯增加。

2.診斷：應(yīng)核實(shí)預(yù)產(chǎn)期。

⑴仔細(xì)核實(shí)末次月經(jīng)；

⑵月經(jīng)不規(guī)章者，依據(jù)早孕反響及胎動(dòng)消失日期推算，或早孕期婦科

檢查子宮大小狀況，綜合分析推斷；

(3)B超檢查；

⑷臨床檢查子宮符合足月孕大小，孕婦體重不再增加，或稍減輕，宮

頸成熟，羊水漸漸削減，均應(yīng)考慮過期妊娠。

3.并發(fā)癥：過期妊娠在分娩時(shí)，常由于羊水削減、胎兒較大，顱骨硬，

可塑性差，易發(fā)生難產(chǎn)。對胎兒的影響，易消失胎盤老化、變性，直接影

響胎兒氧和養(yǎng)分物的供應(yīng)。嚴(yán)峻時(shí)可因缺氧，造成窒息而死亡。

⑴胎兒窘迫：過期妊娠的胎盤，由于漸漸退化，胎盤功能衰退，胎兒

臍靜脈血中氧的飽和量下降，因此供應(yīng)胎兒的氧氣和養(yǎng)分漸漸削減，同時(shí)

胎兒越成熟，對缺氧的耐受力量越差，故當(dāng)臨產(chǎn)子宮收縮較強(qiáng)時(shí)，過期胎

兒就簡單發(fā)生窘迫，甚至在子宮內(nèi)死亡。

⑵羊水量削減。

⑶分娩困難及損傷。

醫(yī)技檢查

應(yīng)正確計(jì)算預(yù)產(chǎn)期并確定胎盤功能是否正常。

1.核實(shí)預(yù)產(chǎn)期：診斷過期妊娠之前必需精確核實(shí)預(yù)產(chǎn)期過期，若平常

月經(jīng)周期不準(zhǔn)，推算的預(yù)產(chǎn)期不行靠，因此應(yīng)留意：

⑴具體詢問平常月經(jīng)變異狀況，有無服用避孕藥等使排卵期推遲；

⑵依據(jù)孕前根底體溫上升的排卵期推算預(yù)產(chǎn)期；

⑶夫婦兩地分居，應(yīng)依據(jù)性交日期推算；

⑷依據(jù)開頭消失早孕反響時(shí)間(孕6周消失)加以估量；

⑸妊娠早期曾做婦科檢查者，按當(dāng)時(shí)子宮大小推算；

⑹用聽筒經(jīng)腹壁聽到胎心時(shí)，孕周至少已18?20周；

⑺B型超聲檢查，早孕期測定妊娠囊直徑，孕中期以后測定胎兒頭臀

長、雙頂徑、股骨長等，以及晚期依據(jù)羊水量的變化推算預(yù)產(chǎn)期；

⑻子宮符合孕足月大小，宮頸已成熟，羊水量漸削減，孕婦體重不再

增加或稍減輕，應(yīng)視為過期妊娠。

2.推斷胎盤功能

⑴胎動(dòng)計(jì)數(shù)：由于每個(gè)胎兒的活動(dòng)量各異，不同孕婦自我感覺的胎動(dòng)

數(shù)差異很大。一般認(rèn)為12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)累計(jì)數(shù)不得少于10次，故12小時(shí)

內(nèi)少于10次或逐日下降超過50%。而又不能恢復(fù)，應(yīng)視為胎盤功能不良，

胎兒有缺氧存在。

⑵測定尿雌三醇與肌酎(E/C)比值：采納單次尿測定E/C比值。E/C

比值在正常狀況下應(yīng)大于15,若E/C比值〈10說明胎盤功能減退。

⑶胎兒監(jiān)護(hù)儀檢測：無應(yīng)激試驗(yàn)(NST)每周2次，NST有反響型提示

胎兒無缺氧，NST無反響型需做宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST),CST屢次反復(fù)消失胎

心晚期減速者，提示胎兒有缺氧。

⑷超聲監(jiān)測：每周1?2次B型超聲監(jiān)測，觀看胎動(dòng)、胎兒肌張力、

胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)及羊水量等。羊水暗區(qū)直徑<3cm,提示胎盤功能不全，

<2cm胎兒危急。彩色超聲多普勒檢查尚可通過測定胎兒臍血流來推斷胎

盤功能與胎兒安危。

⑸羊膜鏡檢查：觀看羊水顏色，了解胎兒是否因缺氧而有胎糞排出。

若已破膜可直接觀看到羊水流出及其性狀。

3.了解宮頸成熟度能對猜測引產(chǎn)是否勝利起重要作用，通常采納

Bishop宮頸成熟度評分法，得7?9分的引產(chǎn)勝利率約為80%,9分以上

均勝利。

診斷依據(jù)

1.平常月經(jīng)為每28天左右1次，妊娠到達(dá)或超過42周(294天)尚未

分娩者。

2.平常月經(jīng)不規(guī)章，末次月經(jīng)日期記不清，或哺乳期受孕，可依據(jù)子

宮大小、消失妊娠反響及胎動(dòng)或首次聽到胎心音的時(shí)間估量妊娠周數(shù)。

3.依據(jù)孕婦體重、宮底高度及腹圍增長狀況與同期正常妊娠作比擬。

若增長過慢或停滯，可能有胎兒宮內(nèi)生長緩慢；增長過速，則可能為巨大

胎兒。

4.超聲檢查測胎兒雙頂徑、腹徑、股骨長度、頭圍及腹圍等推算胎兒

體重。

5.胎兒-胎盤功能檢查。胎盤功能缺乏可引起胎兒宮內(nèi)生長緩慢，胎

盤功能正常則胎兒正常或?yàn)榫薮髢骸?/p>

簡單誤診的疾病

依據(jù)hPL測定、尿E3比值測定、B超檢查、羊膜鏡檢查、NST、OCT

試驗(yàn)等與正常妊娠鑒別。

治療原則

1.產(chǎn)前處理：凡妊娠確已過期者，如有以下狀況之一存在，應(yīng)馬上終

止妊娠：

⑴宮頸已成熟；

⑵胎兒＞4000g；

⑶每12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)計(jì)數(shù)V10或NST(-),CST為陽性或可疑時(shí);

⑷羊水中有胎糞或羊水過少；

⑸有其他并發(fā)癥如妊高征等；

⑹妊娠已達(dá)43周。終止妊娠的方法應(yīng)依據(jù)宮頸是否成熟以及胎盤功

能及胎兒狀況而定。宮頸已成熟者可采納人工破膜，破膜時(shí)羊水多而清楚,

可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩，宮頸未成熟者可先靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)。如

胎盤功能不良或胎兒有危急者，則不管宮頸是否成熟均應(yīng)直接行剖宮產(chǎn)。

2.產(chǎn)時(shí)處理：雖然有時(shí)胎兒有足夠的儲(chǔ)藏力，足以保證產(chǎn)前監(jiān)護(hù)試驗(yàn)

正常，但臨產(chǎn)后宮縮應(yīng)激力的顯著增加，可能超過此儲(chǔ)藏力而導(dǎo)致胎兒宮

內(nèi)窘迫，甚至死亡。此外，過期妊娠羊水削減，產(chǎn)程中臍帶受壓的時(shí)機(jī)增

加，以及過期妊娠時(shí)羊水中胎糞消失和巨大胎兒可能性增加，均是造成產(chǎn)

時(shí)胎兒死亡的緣由，故臨產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)密觀看產(chǎn)程進(jìn)展和胎心音變化，有條件

時(shí)采納分娩監(jiān)護(hù)儀長期監(jiān)護(hù)。如發(fā)覺胎心率特別，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，或羊水

混有胎糞時(shí)，應(yīng)即行剖宮產(chǎn)。

3.治愈標(biāo)準(zhǔn)：分娩完畢。

預(yù)防

1.正確計(jì)算預(yù)產(chǎn)期：孕婦自身要明確末次月經(jīng)的日期；月經(jīng)不規(guī)章的

孕婦，可依據(jù)早孕反響及胎動(dòng)消失日期推算，或結(jié)合早孕期婦科檢查子