病歷歸檔及借閱管理制度

病歷歸檔及借閱管理制度一、前言

為確保醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范病歷管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定《病歷歸檔及借閱管理制度》。本制度旨在明確病歷的保存、歸檔、查閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)的管理要求，確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：病歷應(yīng)當(dāng)按照原始、真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的原則保存，確保病歷資料的可追溯性和可查閱性。

2.保存方式：病歷應(yīng)以紙質(zhì)和電子形式同時(shí)保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于干燥、通風(fēng)、防潮、防盜、防火的專用病歷柜中；電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)，確保數(shù)據(jù)安全。

3.保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷保存至少15年，住院病歷保存至少30年。特殊病例（如罕見病、傳染病等）可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)延長(zhǎng)保存期限。

4.保存要求：病歷應(yīng)按照患者就診時(shí)間順序進(jìn)行保存，確保病歷的連續(xù)性和完整性。病歷管理人員應(yīng)定期對(duì)保存的病歷進(jìn)行整理、清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

5.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，可按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有兩人以上在場(chǎng)，詳細(xì)記錄銷毀病歷的名稱、數(shù)量、銷毀時(shí)間等信息，并由銷毀人簽字確認(rèn)。

6.病歷保存環(huán)境：病歷保存區(qū)域應(yīng)保持整潔、安靜、安全，禁止無關(guān)人員進(jìn)入。病歷柜應(yīng)上鎖，鑰匙由專人保管，確保病歷資料的安全。

7.病歷管理人員：病歷管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素養(yǎng)，熟悉病歷管理規(guī)定，定期參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高管理水平。

8.定期檢查：醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷管理制度的落實(shí)。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范

（1）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清晰、工整，不得隨意涂改。

（2）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用口語、方言及縮寫。

（3）病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，反映患者的病情、診斷、治療及病情變化。

2.書寫時(shí)間

（1）門（急）診病歷應(yīng)在就診當(dāng)天完成。

（2）住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

3.書寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷應(yīng)包括：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)診建議等。

（2）住院病歷應(yīng)包括：患者基本信息、入院記錄、病程記錄、查房記錄、手術(shù)及麻醉記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告、診斷、治療、出院記錄等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）門（急）診病歷：患者就診結(jié)束后，由接診醫(yī)生將病歷整理好后交由病歷管理人員進(jìn)行歸檔。

（2）住院病歷：患者出院后，由主管醫(yī)生將病歷整理好后交由病歷管理人員進(jìn)行歸檔。

2.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)按照患者就診時(shí)間順序進(jìn)行，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

（2）病歷管理人員應(yīng)檢查病歷的完整性、規(guī)范性，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行整改。

3.歸檔方式

（1）紙質(zhì)病歷：按照患者就診時(shí)間順序擺放，放入病歷柜中，并進(jìn)行編號(hào)、登記。

（2）電子病歷：將病歷信息導(dǎo)入醫(yī)院信息系統(tǒng)，進(jìn)行分類、歸檔。

4.歸檔期限

（1）門（急）診病歷：歸檔后保存至少15年。

（2）住院病歷：歸檔后保存至少30年。

5.歸檔環(huán)境

（1）病歷歸檔區(qū)域應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、防潮、防盜、防火。

（2）病歷柜應(yīng)上鎖，鑰匙由專人保管，確保病歷安全。

6.定期檢查與維護(hù)

（1）病歷管理人員應(yīng)定期對(duì)歸檔的病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

（2）對(duì)破損、褪色、字跡不清的病歷，應(yīng)進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制，確保病歷的可查閱性。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要，有權(quán)查閱患者病歷。

（2）患者及其家屬：患者及其家屬有權(quán)查閱患者本人的病歷，但需出示有效身份證明。

（3）其他人員：未經(jīng)患者同意，其他人員不得查閱患者病歷。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員：向病歷管理人員提出查閱申請(qǐng)，說明查閱目的，經(jīng)批準(zhǔn)后進(jìn)行查閱。

（2）患者及其家屬：向病歷管理人員提出查閱申請(qǐng)，出示有效身份證明，經(jīng)確認(rèn)后進(jìn)行查閱。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應(yīng)在病歷查閱室內(nèi)進(jìn)行，不得隨意攜帶病歷離開。

（2）查閱過程中應(yīng)保持病歷的整潔、完好，不得折疊、涂改、損壞病歷。

（3）查閱病歷時(shí)，應(yīng)遵循保密原則，不得泄露患者隱私。

4.查閱時(shí)間

（1）醫(yī)務(wù)人員：根據(jù)醫(yī)療工作需要，隨時(shí)可以進(jìn)行查閱。

（2）患者及其家屬：在工作時(shí)間（周一至周五，上午8:00-12:00，下午14:00-17:00）內(nèi)可以進(jìn)行查閱。

5.查閱記錄

病歷管理人員應(yīng)詳細(xì)記錄病歷查閱的相關(guān)信息，包括查閱人、查閱時(shí)間、查閱目的等，以便追溯和管理。

6.異常處理

如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過程中有違規(guī)行為，病歷管理人員應(yīng)立即制止，并報(bào)告醫(yī)院管理部門處理。

7.查閱費(fèi)用

患者及其家屬查閱病歷，原則上不收取費(fèi)用。如涉及病歷復(fù)制、打印等，按照相關(guān)規(guī)定收取相應(yīng)費(fèi)用。

8.電子病歷查閱

電子病歷查閱應(yīng)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行，查閱人員需經(jīng)過權(quán)限認(rèn)證。查閱過程中，應(yīng)確保數(shù)據(jù)安全，防止信息泄露。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)以保障患者隱私和醫(yī)療信息安全為前提。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)遵循真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的原則，不得任意篡改病歷內(nèi)容。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。

2.復(fù)制范圍

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人可申請(qǐng)復(fù)制患者的病歷。

（2）因醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)理賠、司法訴訟等原因，相關(guān)當(dāng)事人可申請(qǐng)復(fù)制病歷。

3.復(fù)制申請(qǐng)

（1）患者或其代理人應(yīng)向病歷管理人員提出書面申請(qǐng)，并出示有效身份證明。

（2）申請(qǐng)書中應(yīng)明確申請(qǐng)復(fù)制病歷的原因、范圍和數(shù)量。

4.復(fù)制流程

（1）病歷管理人員收到復(fù)制申請(qǐng)后，進(jìn)行審核，確認(rèn)申請(qǐng)人的身份和申請(qǐng)內(nèi)容的合理性。

（2）審核通過后，病歷管理人員負(fù)責(zé)復(fù)制病歷，并在復(fù)制件上注明“復(fù)制件”字樣。

（3）復(fù)制完成后，病歷管理人員將復(fù)制件交給申請(qǐng)人，并收取相應(yīng)的復(fù)制費(fèi)用。

5.復(fù)制費(fèi)用

病歷復(fù)制費(fèi)用按照國家和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，病歷管理人員應(yīng)向申請(qǐng)人明確告知復(fù)制費(fèi)用。

6.復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制應(yīng)確保內(nèi)容的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得任意刪減、篡改病歷資料。

（2）病歷復(fù)制件應(yīng)加蓋醫(yī)院公章或病歷專用章，以證明其真實(shí)性。

（3）病歷復(fù)制過程中，應(yīng)保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露。

7.復(fù)制記錄

病歷管理人員應(yīng)詳細(xì)記錄病歷復(fù)制的相關(guān)信息，包括申請(qǐng)人、申請(qǐng)時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容、復(fù)制件數(shù)量等，以備查閱。

8.電子病歷復(fù)制

電子病歷復(fù)制應(yīng)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行，病歷管理人員應(yīng)確保復(fù)制內(nèi)容的真實(shí)、完整，防止數(shù)據(jù)泄露。復(fù)制件應(yīng)具備與原始電子病歷相同的信息完整性。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時(shí)，為保護(hù)患者和醫(yī)院的合法權(quán)益，相關(guān)病歷應(yīng)予以封存。

（2）封存病歷應(yīng)包括所有與爭(zhēng)議相關(guān)的原始病歷資料。

（3）封存病歷應(yīng)由醫(yī)院指定的人員在患者或其代理人、醫(yī)院管理部門的監(jiān)督下進(jìn)行。

2.封存流程

（1）提出封存申請(qǐng)：患者或其代理人、醫(yī)院管理部門可向醫(yī)院提出病歷封存申請(qǐng)。

（2）審核批準(zhǔn)：醫(yī)院管理部門對(duì)封存申請(qǐng)進(jìn)行審核，批準(zhǔn)后通知病歷管理人員執(zhí)行封存。

（3）執(zhí)行封存：病歷管理人員在監(jiān)督下對(duì)病歷進(jìn)行封存，并在封條上注明封存時(shí)間、封存人等信息。

3.封存管理

（1）封存病歷應(yīng)存放于專用的封存病歷柜中，上鎖并加封條，鑰匙由專人保管。

（2）封存病歷的啟封需經(jīng)醫(yī)院管理部門批準(zhǔn)，并記錄啟封原因、時(shí)間、人員等信息。

（3）啟封后，應(yīng)立即重新封存，確保病歷資料的完整性和真實(shí)性。

4.啟封條件

（1）封存病歷需在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理完畢后，經(jīng)醫(yī)院管理部門批準(zhǔn)方可啟封。

（2）涉及司法訴訟的病歷，根據(jù)法院要求啟封。

（3）患者或其代理人申請(qǐng)啟封，經(jīng)醫(yī)院管理部門審核批準(zhǔn)。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求

（1）病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，反映患者的病情、診斷、治療及病情變化。

（2）病歷書寫應(yīng)規(guī)范、清晰、工整，不得有錯(cuò)別字、涂改等現(xiàn)象。

（3）病歷應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)完成，確保醫(yī)療活動(dòng)的連續(xù)性和完整性。

2.質(zhì)量控制

（1）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。

（2）發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行整改，并對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤。

（3）醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)