國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊

國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊

（2019版）

國家衛(wèi)生健康委三級公立醫(yī)院

績效考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組

2019年5月

前百

為深入貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)

院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)（2019）4號，以下簡稱

《意見》）要求，保證三級公立醫(yī)院績效考核工作規(guī)范化、

標準化、同質(zhì)化，國家衛(wèi)生健康委組織編寫了《國家三級

公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2019版）》（以下簡稱操作手

冊）。

一、編寫過程

（一）界定績效考核范圍。本次考核對象主要是由各

?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生健康行政部門確定、已經(jīng)登記執(zhí)業(yè)的三

級公立醫(yī)院?根據(jù)《意見》要求，各地可以指定部門或

機構(gòu)代表公立醫(yī)院舉辦方，對三級公立醫(yī)院實施績效考核。

國家衛(wèi)生健康委及其他國務(wù)院部門、行業(yè)所屬或者管理的

三級公立醫(yī)院，大學附屬三級公立醫(yī)院，均參加屬地績效

考核。

（二）全面梳理有關(guān)政策和要求。分析三級公立醫(yī)院

的特點和功能定位，逐一明確考核指標的政策依據(jù)、定義、

目標和考核細則等內(nèi)容。廣泛收集和參考各部門對公立醫(yī)

院考核評價的要求。

（三）研究確定考核指標有關(guān)解釋。從地方衛(wèi)生健康

①依據(jù)醫(yī)院的功能、任務(wù)、設(shè)施條件、技術(shù)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科學管理的綜合水平

劃分醫(yī)院級別。由衛(wèi)生健康行政部門按地方政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃來統(tǒng)一規(guī)劃確定。（參

閱：《醫(yī)院分級管理辦法》，原中華人民共和國衛(wèi)生部1989年11月29日發(fā)布）

②公立醫(yī)院指經(jīng)濟類型為國有和集體辦的醫(yī)院（含政府辦醫(yī)院）。（參閱：2013中國衛(wèi)

生統(tǒng)計年鑒；2017年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報）

行政部門、高等院校、科研院所、公立醫(yī)院邀請專家，按

照醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價四個維度

的指標開展研討，并委托相關(guān)單位進行研究，最終形成此

操作手冊。

二、主要內(nèi)容

為了更好地采集三級公立醫(yī)院績效考核所涉及的55

個指標數(shù)據(jù)，我們在操作手冊中為每個指標賦予了全面的

釋義，主要包括指標屬性、計量單位、指標定義、計算方

法（或佐證材料）、指標說明、指標意義、指標導(dǎo)向、數(shù)據(jù)

來源、指標解釋等內(nèi)容，所有序號保持原有序號。同時，

提供了績效考核的自評報告模板，供醫(yī)院自評和撰寫自評

報告使用。

相關(guān)資料和數(shù)據(jù)優(yōu)先采用國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展

改革委官方渠道的有關(guān)信息。不能獲取的，由醫(yī)院通過績

效考核信息系統(tǒng)報送。操作手冊將考核涉及的數(shù)據(jù)拆分為

最小數(shù)據(jù)單元，在數(shù)據(jù)來源上充分協(xié)調(diào)了有關(guān)單位，并對

已有數(shù)據(jù)進行清洗和遷移。數(shù)據(jù)來源包含：一是來源于國

家衛(wèi)生健康委已采集的數(shù)據(jù)，如醫(yī)院財務(wù)年報系統(tǒng)，國家

醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師、護士電子化注冊系統(tǒng)等數(shù)據(jù)；二是來源

于相關(guān)單位已采集的數(shù)據(jù)，如國家衛(wèi)生健康委醫(yī)管中心的

滿意度調(diào)查平臺、國家醫(yī)學考試中心、醫(yī)院研究所等相關(guān)

工作數(shù)據(jù)；三是來源于國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)、

病案管理質(zhì)量控制中心、DRG質(zhì)控中心、國家臨檢中心等

相關(guān)工作數(shù)據(jù)；四是由醫(yī)院填報。除特殊說明外，本次考核

2

中定量指標所需數(shù)據(jù)均為2016、2017和2018年的數(shù)據(jù)。

全國三級公立醫(yī)院績效考核是一項開創(chuàng)性的工作，在

實際工作過程中仍然會出現(xiàn)新的問題，我們將不斷完善考

核操作手冊，高質(zhì)量開展三級公立醫(yī)院績效考核工作。

三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核操作手冊另行制定印發(fā)。

國家衛(wèi)生健康委三級公立醫(yī)院

績效考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

2019年5月

3

目錄

一、三級公立醫(yī)院績效評價指標框架.........................5

二'醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標.....................................9

（一）功能定位（指標1-7）..........................9

（二）質(zhì)量安全（指標8-15）........................28

（三）合理用藥（指標16-21）.......................47

（四）服務(wù)流程（指標22-24）.......................58

三、運營效率相關(guān)指標....................................65

（五）資源效率（指標25-26）.......................65

（六）收支結(jié)構(gòu)（指標27-36）.......................69

（七）費用控制（指標37-41）.......................87

（A）經(jīng)濟管理（指標42-43）.......................95

四'持續(xù)發(fā)展相關(guān)指標....................................100

（九）人員結(jié)構(gòu)（指標44-46）......................100

（十）人才培養(yǎng)（指標47-49）......................104

（H■?一）學科建設(shè)（指標50-51）....................112

（十二）信用建設(shè)（指標52）.......................114

五、滿意度評價相關(guān)指標................................115

（十三）患者滿意度（指標53-54）..................115

（十四）醫(yī)務(wù)人員滿意度（指標55）.................118

六'附錄................................................119

（-）日間手術(shù)目錄................................119

（二）大型醫(yī)用設(shè)備配置許可管理目錄................122

（三）自評報告模板................................124

（四）上報系統(tǒng)/平臺...............................129

（五）指標解釋聯(lián)系人..............................130

4

一、三級公立醫(yī)院績效評價指標框架

在三級公立醫(yī)院績效考核整個指標體系中，包含4個

一級指標、14個二級指標、55個三級指標（定量50個,

定性5個）。

5

三級指標及指標導(dǎo)向一覽表

序號相關(guān)指標指標導(dǎo)向

1門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比監(jiān)測比較

2下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)（門急診、住院）逐步提高t

3日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例監(jiān)測比較

4出院患者手術(shù)占比▲逐步提高t

5出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比上逐步提高t

6出院患者四級手術(shù)比例上逐步提高t

7特需醫(yī)療服務(wù)占比監(jiān)測比較

8手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率上逐步降低1

9I類切口手術(shù)部位感染率上逐步降低1

監(jiān)測比較

10單病種質(zhì)量控制上

逐步降低1

11大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率監(jiān)測比較

12大型醫(yī)用設(shè)備維修保養(yǎng)及質(zhì)量控制管理監(jiān)測比較

13通過國家室間質(zhì)量評價的臨床檢驗項目數(shù)上逐步提高t

14低風險組病例死亡率▲逐步降低1

15優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率逐步提高t

16點評處方占處方總數(shù)的比例逐步提高t

17抗菌藥物使用強度（DDDs）▲逐步降低1

18門診患者基本藥物處方占比逐步提高f

6

序號相關(guān)指標指標導(dǎo)向

19住院患者基本藥物使用率逐步提高t

20基本藥物采購品種數(shù)占比逐步提高t

21國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例逐步提高t

22門診患者平均預(yù)約診療率逐步提高t

23門診患者預(yù)約后平均等待時間逐步降低1

24電子病歷應(yīng)用功能水平分級▲逐步提高t

25每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負擔監(jiān)測比較

26每百張病床藥師人數(shù)監(jiān)測比較

27門診收入占醫(yī)療收入比例監(jiān)測比較

28門診收入中來自醫(yī)?；鸬谋壤O(jiān)測比較

29住院收入占醫(yī)療收入比例監(jiān)測比較

30住院收入中來自醫(yī)?；鸬谋壤O(jiān)測比較

醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收

31逐步提高

入）占醫(yī)療收入比例上t

32輔助用藥收入占比監(jiān)測比較

33人員支出占業(yè)務(wù)支出比重上逐步提高t

34萬元收入能耗支出▲逐步降低1

35收支結(jié)余上監(jiān)測比較

36資產(chǎn)負債率▲監(jiān)測比較

37醫(yī)療收入增幅監(jiān)測比較

38門診次均費用增幅▲逐步降低1

7

序號相關(guān)指標指標導(dǎo)向

39門診次均藥品費用增幅上逐步降低1

40住院次均費用增幅▲逐步降低1

41住院次均藥品費用增幅上逐步降低1

42全面預(yù)算管理逐步完善

43規(guī)范設(shè)立總會計師逐步完善

44衛(wèi)生技術(shù)人員職稱結(jié)構(gòu)監(jiān)測比較

45麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)醫(yī)師占比▲逐步提高t

46醫(yī)護比▲監(jiān)測比較

醫(yī)院接受其他醫(yī)院（尤其是對口支援醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體

47逐步提高t

內(nèi)醫(yī)院）進修并返回原醫(yī)院獨立工作人數(shù)占比

48醫(yī)院住院醫(yī)師首次參加醫(yī)師資格考試通過率上逐步提高t

49醫(yī)院承擔培養(yǎng)醫(yī)學人才的工作成效逐步提高t

50每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項目經(jīng)費▲逐步提高t

51每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研成果轉(zhuǎn)化金額逐步提高t

52公共信用綜合評價等級監(jiān)測比較

53門診患者滿意度上逐步提高f

54住院患者滿意度上逐步提高t

55醫(yī)務(wù)人員滿意度上逐步提高t

注：1.指標中加“▲”的國家監(jiān)測指標。

2.指標導(dǎo)向是指該指標應(yīng)當發(fā)生變化的趨勢，供各地結(jié)合實際確定指標分值

時使用，各地應(yīng)當根據(jù)本地實際確定基準值或合理基準區(qū)間。

8

二、醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標

醫(yī)療質(zhì)量指標部分，共有4個二級指標，24個三級指

標，其中定量指標22個，定性指標2個，10個國家監(jiān)測

指標。

（-）功能定位（指標1—7）

1.門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比

【指標屬性】定量指標

【計量單位】比值

【指標定義】

考核年度門診患者人次數(shù)與同期出院患者人次數(shù)之

比。

【計算方法】

門診患者人次數(shù)

門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比=

同翻出院患者人次數(shù)

【指標說明】

（D分子：此處門診患者人次數(shù)是指所有門診診療工

作的總?cè)舜螖?shù)，統(tǒng)計界定原則是①按掛號數(shù)統(tǒng)計，包括門

診、出診、預(yù)約診療人次?；颊咭淮尉歪t(yī)多次掛號，按實

際診療次數(shù)統(tǒng)計，不包括一次掛號后根據(jù)醫(yī)囑進行的各項

檢查、治療、處置工作量以及免疫接種、健康管理服務(wù)人

次數(shù)。②未掛號就診、本單位職工就診及在外出診（不含

外出會診）不收取掛號費的，按實際診療人次統(tǒng)計。不包

9

括急診就診者、健康體檢者。

②分母：此處出院患者人次數(shù)是指出院人數(shù)，即考

核年度內(nèi)所有住院后出院患者的人數(shù)。包括醫(yī)囑離院、醫(yī)

囑轉(zhuǎn)其他醫(yī)療機構(gòu)、非醫(yī)囑離院、死亡及其他人數(shù)，不含

家庭病床撤床人數(shù)。統(tǒng)計界定原則是①“死亡”包括已辦

住院手續(xù)后死亡、未辦理住院手續(xù)而是實際上已收容入院

的死亡者。②“其他”人數(shù)指正常分娩和未產(chǎn)出院、未治

和住院經(jīng)檢查無病出院、無并發(fā)癥的人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)

出院者。

【指標意義】

依據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知》（國辦發(fā)（2015）14

號）和國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改

革規(guī)劃的通知》（國發(fā)（2016）78號）等文件精神，公立

醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，進一步完善和落實醫(yī)保

支付和醫(yī)療服務(wù)價格政策，調(diào)動三級公立醫(yī)院參與分級診

療的積極性和主動性，引導(dǎo)三級公立醫(yī)院收治疑難復(fù)雜和

危急重癥患者，逐步下轉(zhuǎn)常見病、多發(fā)病和疾病穩(wěn)定期、

恢復(fù)期患者。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)

的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)（2015）70號）提出，城市三級醫(yī)

院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，重點發(fā)

揮在醫(yī)學科學、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領(lǐng)作用，

10

逐步減少常見病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢

性病等普通門診，分流慢性病患者。因此，在推進分級診

療制度建設(shè)過程中，監(jiān)測此指標，以觀察醫(yī)院落實功能定

位情況。

【指標導(dǎo)向】監(jiān)測比較。

【數(shù)據(jù)來源】醫(yī)院填報。

【指標解釋】省級衛(wèi)生健康委。

11

2.下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)（門急診、住院）

【指標屬性】定量指標

【計量單位】人次

【指標定義】

考核年度三級公立醫(yī)院向二級醫(yī)院或者基層醫(yī)療機構(gòu)

下轉(zhuǎn)的患者人次數(shù)，包括門急診、住院患者。

【計算方法】

下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)=門急診下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)+住院下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)

【指標說明】

①考核三級公立醫(yī)院向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二級醫(yī)院、基

層醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)患者情況。

②門急診患者可通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者登記系統(tǒng)，查

閱三級醫(yī)院向二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)患者信息。

（3）住院患者可通過病案首頁“離院方式”選項中，

填寫代碼3（醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的出

院患者及住院信息系統(tǒng)查閱向二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)下

轉(zhuǎn)患者信息。

④下轉(zhuǎn)患者（門急診和住院）人次數(shù)累加求和。

⑤醫(yī)聯(lián)體：是指由不同級別、類別醫(yī)療機構(gòu)之間，

通過縱向或橫向協(xié)作形成的醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合組織。目前醫(yī)聯(lián)

體主要有四種組織模式：一是醫(yī)療集團，在設(shè)區(qū)的市級以

上城市，由三級公立醫(yī)院或者業(yè)務(wù)能力較強的醫(yī)院牽頭，

12

聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、護理院、專業(yè)康復(fù)機構(gòu)等，形成

資源共享、分工協(xié)作的管理模式。二是醫(yī)療共同體，以縣

級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣

鄉(xiāng)一體化管理，與鄉(xiāng)村一體化管理有效銜接。三是?？坡?lián)

盟，醫(yī)療機構(gòu)之間以專科協(xié)作為紐帶形成聯(lián)合體。四是遠

程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，由牽頭單位與基層、偏遠和欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)

療機構(gòu)建立遠程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

【指標意義】

《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中

發(fā)［1997）3號）中首次提出建立雙向轉(zhuǎn)診制度，國務(wù)院

辦公廳《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)

（2015）70號）、國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥

衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)（2016）78號）和《關(guān)

于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)（2017）

32號）等一系列文件中提出，2017年，全面啟動多種形式

的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作

用，綜合醫(yī)改試點省份每個地市以及分級診療試點城市至少

建成一個有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。到2020年，所有二級公立醫(yī)

院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。三級醫(yī)院應(yīng)

當根據(jù)功能定位，重點收治疑難復(fù)雜疾病和疾病的急性期患

者，將適宜患者向下轉(zhuǎn)診，以提高醫(yī)療資源利用效率。

13

【指標導(dǎo)向】逐步提高。

【數(shù)據(jù)來源】醫(yī)院填報。

【指標解釋】省級衛(wèi)生健康委。

14

3.日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例

【指標屬性】定量指標

【計量單位】%

【指標定義】

考核年度出院患者施行日間手術(shù)臺次數(shù)占同期出院患

者擇期手術(shù)總臺次數(shù)的比例。

【計算方法】

日間手術(shù)臺次數(shù)

日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例=---------------------------------------X100%

同期出院患者擇期手術(shù)總臺次數(shù)

【指標說明】

(1)分子：此處日間手術(shù)臺次數(shù)是指日間手術(shù)人數(shù)，

即在日間手術(shù)室或住院部手術(shù)室內(nèi)、麻醉狀態(tài)下完成的手

術(shù)人數(shù)。

(2)分母：此處同期出院患者擇期手術(shù)總臺次數(shù)是指

同期出院擇期手術(shù)總?cè)藬?shù)，即考核年度出院的所有實施擇

期手術(shù)和介入治療人數(shù)之和。

(3)日間手術(shù)是指按照診療計劃在1日(24小時)

內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或介入治療(不包括門診手術(shù)或門

診介入治療)。因病情需要延期住院的特殊病例，住院時

間不超過48小時。

(4)日間手術(shù)目錄詳見《三級公立醫(yī)院績效考核日間

手術(shù)病種及術(shù)式目錄》(來源：《關(guān)于印發(fā)開展三級醫(yī)院日

15

間手術(shù)試點工作方案的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函（2016）306號）

附件3"日間手術(shù)病種及術(shù)式推薦目錄”）,結(jié)合疾病分類

代碼國家臨床版2.0及手術(shù)操作分類代碼國家臨床版2.0

形成，并納入考核。國家將適時調(diào)整日間手術(shù)病種，各地

可結(jié)合實際增加日間手術(shù)病種，用于本省份的績效考核。

（5）本次納入考核的介入治療包括：①神經(jīng)血管介

入診療技術(shù)根據(jù)《關(guān)于印發(fā)神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理規(guī)

范的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2012）89號）的規(guī)定，指在醫(yī)

學影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)血管或經(jīng)皮穿刺途徑在頭頸部和脊

柱脊髓血管內(nèi)進行的診斷或者治療的技術(shù)。②心血管疾病

介入診療技術(shù)根據(jù)《關(guān)于印發(fā)心血管疾病介入診療技術(shù)管

理規(guī)范的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2007）222號）的規(guī)定，指經(jīng)

血管穿刺路徑進入心腔內(nèi)或血管內(nèi)實施診斷或者治療的技

術(shù)，不包括以搶救為目的的臨時起搏術(shù)、床旁血流動力學

監(jiān)測、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。③外周血管介入診療技術(shù)根

據(jù)《關(guān)于印發(fā)外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知》（衛(wèi)

辦醫(yī)政發(fā)（2012）88號）的規(guī)定，指在醫(yī)學影像設(shè)備引導(dǎo)

下，經(jīng)血管穿刺途徑對除顱內(nèi)血管和心臟冠狀血管以外的

其他血管進行診斷或者治療的技術(shù)，不包括經(jīng)血管途徑對

腫瘤性疾病進行診斷或者治療的技術(shù)。

（6）本次考核手術(shù)以人數(shù)計算，即同一次住院就診期

間患有同一疾病或不同疾病施行多次手術(shù)者，按1人統(tǒng)計。

16

從數(shù)據(jù)提取和數(shù)據(jù)質(zhì)量角度考慮，本次考核來源于病案首

頁的手術(shù)臺次數(shù)均按手術(shù)人數(shù)進行統(tǒng)計。涉及出院患者手

術(shù)臺次數(shù)的指標包括：日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例、出院患

者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者四級手術(shù)

比例、I類切口手術(shù)部位感染率。

(7)擇期手術(shù)是指可以選擇適當?shù)臅r機實施的手術(shù)，

手術(shù)時機不致影響治療效果，允許術(shù)前充分準備或觀察，

再選擇時機施行手術(shù)。

【指標意義】

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)開展三級醫(yī)院日間手術(shù)試點工作方案

的通知》(國衛(wèi)醫(yī)函(2016)306號)，推進日間手術(shù)模式

是公立醫(yī)院綜合改革的重要內(nèi)容，引導(dǎo)醫(yī)院加強內(nèi)部管理，

進一步優(yōu)化服務(wù)流程、提高服務(wù)效率、控制醫(yī)療費用，切

實提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用率和可及性。同時，要求符合

條件的三級醫(yī)院穩(wěn)步開展日間手術(shù)，完善工作制度和工作

流程，逐步擴大日間手術(shù)病種范圍，逐年增加日間手術(shù)占

擇期手術(shù)的比例，縮短患者等待住院和等待手術(shù)時間，提

高醫(yī)療服務(wù)效率。

【指標導(dǎo)向】監(jiān)測比較。

【數(shù)據(jù)來源】醫(yī)院填報。

【指標解釋】國家衛(wèi)生健康委病案管理質(zhì)量控制中心、省

級衛(wèi)生健康委。

17

4.出院患者手術(shù)占比▲

【指標屬性】定量指標，國家監(jiān)測指標。

【計量單位】%

【指標定義】

考核年度出院患者總?cè)舜沃惺┬惺中g(shù)治療臺次數(shù)所占

的比例。

【計算方法】

出院患者手術(shù)臺次數(shù)“CM

出院患者手術(shù)占比二-----------------x100%

同期出院患者總?cè)舜螖?shù)

【指標說明】

⑴分子：此處出院患者手術(shù)臺次數(shù)是指出院手術(shù)人

數(shù)，即同一次住院就診期間患有同一疾病或不同疾病施行

多次手術(shù)者，按1人統(tǒng)計。統(tǒng)計單位以人數(shù)計算，總數(shù)為

手術(shù)和介入治療人數(shù)累加求和。從數(shù)據(jù)提取和數(shù)據(jù)質(zhì)量角

度考慮，本次考核來源于病案首頁的手術(shù)臺次數(shù)均按手術(shù)

人數(shù)進行統(tǒng)計。

⑵分母：此處同期出院患者總?cè)舜螖?shù)是指出院人數(shù),

即考核年度內(nèi)所有住院后出院患者的人數(shù)。包括醫(yī)囑離院、

醫(yī)囑轉(zhuǎn)其他醫(yī)療機構(gòu)、非醫(yī)囑離院、死亡及其他人數(shù)，不

含家庭病床撤床人數(shù)。（3）根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理

辦法（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012）94號）規(guī)定，手術(shù)是

指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進行操

18

作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入

醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診

斷或者治療措施。

(4)手術(shù)和介入治療目錄詳見《手術(shù)操作分類代碼國

家臨床版2.0》中的類別標識。

【指標意義】

手術(shù)量尤其是疑難復(fù)雜手術(shù)的數(shù)量與醫(yī)院的規(guī)模，人

員、設(shè)備、設(shè)施等綜合診療技術(shù)能力，臨床管理流程成正

相關(guān)，鼓勵三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)于疑難危重患者，

尤其是能夠提供安全有保障的高質(zhì)量醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。

【指標導(dǎo)向】逐步提高。

【數(shù)據(jù)來源】病案首頁。

【指標解釋】國家衛(wèi)生健康委病案管理質(zhì)量控制中心。

19

5.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比▲

【指標屬性】定量指標，國家監(jiān)測指標

【計量單位】%

【指標定義】

考核年度出院患者實施微創(chuàng)手術(shù)臺次數(shù)占同期出院患

者手術(shù)臺次數(shù)的比例。

【計算方法】

出院患者微創(chuàng)手術(shù)臺次數(shù)XI。。％

出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比=

同期出院患者手術(shù)臺次數(shù)

【指標說明】

（D分子：此處出院患者微創(chuàng)手術(shù)臺次數(shù)是指微創(chuàng)手

術(shù)人數(shù)，包含考核年度出院患者施行內(nèi)科和外科腔鏡總?cè)?/p>

數(shù)、神經(jīng)血管介入總?cè)藬?shù)、心血管介入總?cè)藬?shù)、外周血管

介入總?cè)藬?shù)、綜合介入總?cè)藬?shù)之和。此次納入三級公立醫(yī)

院績效考核的微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式目錄將嵌入三級公立醫(yī)院績效

考核信息系統(tǒng)中，結(jié)合手術(shù)操作分類代碼國家臨床版2.0

形成。

②分母：此處同期出院患者手術(shù)臺次數(shù)是指出院手

術(shù)人數(shù)，即同一次住院就診期間患有同一疾病或不同疾病

施行多次手術(shù)者，按1人統(tǒng)計。統(tǒng)計單位以人數(shù)計算，

總數(shù)為手術(shù)和介入治療人數(shù)累加求和。

（3）微創(chuàng)手術(shù)是指出院患者在日間手術(shù)室或住院部手

20

術(shù)室內(nèi)、麻醉狀態(tài)下的內(nèi)科和外科腔鏡手術(shù)、血管內(nèi)和實

質(zhì)臟器的介入治療。其特點是利用腹腔鏡、胸腔鏡等現(xiàn)代

醫(yī)療器械及相關(guān)設(shè)備進行的創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的手

術(shù)。

⑷內(nèi)、外科腔鏡：《關(guān)于印發(fā)〈內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床

應(yīng)用管理暫行規(guī)定〉和普通外科等10個專業(yè)內(nèi)鏡診療技術(shù)

管理規(guī)范的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2013）44號）規(guī)定，醫(yī)

療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過人體正常腔道或人工建立的通

道，使用內(nèi)鏡器械在直視下或輔助設(shè)備支持下，對局部

病灶進行觀察、組織取材、止血、切除、引流、修補或重

建通道等，以明確診斷、治愈疾病、緩解癥狀、改善功能

等為目的的診斷、治療措施。

⑤本次納入考核的介入治療包括：①神經(jīng)血管介

入診療技術(shù)根據(jù)《關(guān)于印發(fā)神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理規(guī)

范的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2012）89號）的規(guī)定，指在醫(yī)

學影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)血管或經(jīng)皮穿刺途徑在頭頸部和脊

柱脊髓血管內(nèi)進行的診斷或者治療的技術(shù)。②心血管疾病

介入診療技術(shù)根據(jù)《關(guān)于印發(fā)心血管疾病介入診療技術(shù)管

理規(guī)范的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2007）222號）的規(guī)定，指經(jīng)血

管穿刺徑路進入心腔內(nèi)或血管內(nèi)實施診斷或者治療的技

術(shù)，不包括以搶救為目的的臨時起搏術(shù)、床旁血流動力

學監(jiān)測、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。③外周血管介入診療技術(shù)

21

根

22

據(jù)《關(guān)于印發(fā)外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知》（衛(wèi)

辦醫(yī)政發(fā)（2012）88號）的規(guī)定，指在醫(yī)學影像設(shè)備引導(dǎo)

下，經(jīng)血管穿刺途徑對除顱內(nèi)血管和心臟冠狀血管以外的

其他血管進行診斷或者治療的技術(shù)，不包括經(jīng)血管途徑對

腫瘤性疾病進行診斷或者治療的技術(shù)。

【指標意義】

①微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)越性,

微創(chuàng)手術(shù)降低了傳統(tǒng)手術(shù)對人體的傷害，極大地減少了疾

病給患者給來的不便和痛苦，更注重患者的心理、社會、

生理（疼痛）、精神、生活質(zhì)量的改善與康復(fù)，減輕患者的

痛苦。

0合理選擇微創(chuàng)技術(shù)適應(yīng)癥、控制相關(guān)技術(shù)風險

促進微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展。

【指標導(dǎo)向】逐步提高。

【數(shù)據(jù)來源】病案首頁。

【指標解釋】國家衛(wèi)生健康委病案管理質(zhì)量控制中心。

23

6.出院患者四級手術(shù)比例▲

【指標屬性】定量指標，國家監(jiān)測指標。

【計量單位】%

【指標定義】

考核年度出院患者施行四級手術(shù)臺次數(shù)占同期出院患

者手術(shù)臺次數(shù)的比例。

【計算方法】

出院患者四級手術(shù)臺次數(shù)

出院患者四級手術(shù)比例=------------------------------------X100%

同期出院患者手術(shù)臺次數(shù)

【指標說明】

（D分子：此處出院患者四級手術(shù)臺次數(shù)是指出院四

級手術(shù)人數(shù)。

②分母：此處同期出院患者手術(shù)臺次數(shù)是指出院手

術(shù)人數(shù)，即同一次住院就診期間患有同一疾病或不同疾病

施行多次手術(shù)者，按1人統(tǒng)計。統(tǒng)計單位以人數(shù)計算，

總數(shù)為手術(shù)和介入治療人數(shù)累加求和。

⑶四級手術(shù)界定：按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦

涉（國家衛(wèi)生健康委員會令第1號）要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)

當建立本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，包括目錄管理、

手術(shù)分級、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、檔案管理、動態(tài)評估等

制度，保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全。按照《關(guān)于印

發(fā)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政

24

發(fā)（2012）94號）的要求，根據(jù)風險性和難易程度不同，

手術(shù)分為四級，四級手術(shù)是指風險高、過程復(fù)雜、難度大

的手術(shù)。

④根據(jù)原衛(wèi)生部手術(shù)分級目錄（2011年版）（征求

意見稿）和大數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，結(jié)合手術(shù)操作分類代碼國家

臨床版2.0制定納入此次三級公立醫(yī)院績效考核的四級手

術(shù)目錄，嵌入三級公立醫(yī)院績效考核信息系統(tǒng)開展績效考

核。

【指標意義】

按照手術(shù)分級管理有關(guān)規(guī)定，三級醫(yī)院重點開展三、

四級手術(shù)?！蛾P(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干

意妞（國衛(wèi)體改發(fā)（2015）89號）要求對手術(shù)類型構(gòu)成

比進行監(jiān)測比較，通過四級手術(shù)占比，衡量醫(yī)院住院患者

中實施復(fù)雜難度大的手術(shù)的情況。

【指標導(dǎo)向】逐步提高。

【數(shù)據(jù)來源】病案首頁。

【指標解釋】國家衛(wèi)生健康委病案管理質(zhì)量控制中心。

25

7.特需醫(yī)療服務(wù)占比

【指標屬性】定量指標

【計量單位】%

【指標定義】

考核年度特需醫(yī)療服務(wù)量（特需門診患者人次數(shù)和享

受特需醫(yī)療服務(wù)出院患者人次數(shù)）與同期全部醫(yī)療服務(wù)量

（門診診療人次和出院人數(shù)）之比，不含急診和體檢人次。

本次績效考核“特需醫(yī)療服務(wù)占比”同時統(tǒng)計服務(wù)量與服

務(wù)收入占比。

【計算方法】

特需醫(yī)療服務(wù)量

特需醫(yī)療服務(wù)量占比=-------------------------X100%

同期全部醫(yī)療服務(wù)量

特需醫(yī)療服務(wù)量=特需門診患者人次數(shù)+出院患者享受特需醫(yī)療服務(wù)人次數(shù)

特需醫(yī)療服務(wù)收入

特需醫(yī)療服務(wù)收入占比=---------------------------X100%

同期全部醫(yī)療服務(wù)收入

特需醫(yī)療服務(wù)收入=特需門診醫(yī)療服務(wù)收入+住院患者特需服務(wù)收入

【指標說明】

①分子：特需醫(yī)療服務(wù)量應(yīng)包含由副高級職稱及以

上醫(yī)護技人員提供的、收費價格在相關(guān)管理部門備案的、

高于普通同級職稱服務(wù)價格的服務(wù)，包括：享受特需診療

服務(wù)的門診患者人次數(shù)和享受特需服務(wù)的住院患者人次

26

數(shù)。

⑵分母：此處同期全部醫(yī)療服務(wù)量是指所有門診診

療工作的總?cè)舜螖?shù)與出院人數(shù)之和。所有門診診療工作的總

人次數(shù)，統(tǒng)計界定原則是①按掛號數(shù)統(tǒng)計，包括門診、出

診、預(yù)約診療人次。患者一次就醫(yī)多次掛號，按實際診療

次數(shù)統(tǒng)計，不包括一次掛號后根據(jù)醫(yī)囑進行的各項檢查、

治療、處置工作量以及免疫接種、健康管理服務(wù)人次數(shù)。

②未掛號就診、本單位職工就診及在外出診（不含外出會

診）不收取掛號費的，按實際診療人次統(tǒng)計。不包括急診

就診者、健康體檢者。出院人數(shù)，即考核年度內(nèi)所有住院

后出院患者的人數(shù)。包括醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)其他醫(yī)療機構(gòu)、

非醫(yī)囑離院、死亡及其他人數(shù)，不含家庭病床撤床人數(shù)。

統(tǒng)計界定原則是①“死亡”包括已辦住院手續(xù)后死亡、未

辦理住院手續(xù)而是實際上已收容入院的死亡者。②“其他

人數(shù)”指正常分娩和未產(chǎn)出院、未治和住院經(jīng)檢查無病出

院、無并發(fā)癥的人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)出院者。

（3）分子：特需醫(yī)療服務(wù)收入包含特需門診醫(yī)療服務(wù)

收入和住院患者享受特需醫(yī)療服務(wù)收入。

④分母：此處同期全部醫(yī)療服務(wù)收入是指醫(yī)院開展

醫(yī)療服務(wù)活動取得的收入，包括門診收入和住院收入。醫(yī)

療收入分類與《醫(yī)院財務(wù)制度》一致。

（5）特需醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)院在保證醫(yī)療基本需求的基

27

礎(chǔ)上，為滿足群眾的特殊醫(yī)療需求而開展的醫(yī)療服務(wù)活動。

【指標意義】

《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價格管理的意見》（計價格［2000）

962號）、《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)

（2010）20號）、《關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工

作安排的通知》（國辦發(fā)12011）10號）及《關(guān)于印發(fā)推

進醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》（發(fā)改價格［2016）1431

號）等相關(guān)文件和意見提出“非營利性醫(yī)療機構(gòu)開辦特需

醫(yī)療服務(wù)的價格原則，放寬非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供的供患

者自愿選擇的特需醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)價格，以滿足不同層次

患者的需求。公立醫(yī)療機構(gòu)可提供市場競爭比較充分、個

性化需求比較強的醫(yī)療服務(wù)，實行市場調(diào)節(jié)價。”要求“嚴

格控制特需醫(yī)療服務(wù)規(guī)模，提供特需醫(yī)療服務(wù)的比例不超過

全部醫(yī)療服務(wù)的10%0給非公立醫(yī)療機構(gòu)留出合理發(fā)展空

間。”

【指標導(dǎo)向】監(jiān)測比較。

【數(shù)據(jù)來源】醫(yī)院填報。

【指標解釋】省級衛(wèi)生健康委。

28

（一）質(zhì)量安全（指標8—15）

8.手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率上

【指標屬性】定量指標、國家監(jiān)測指標

【計量單位】%

【指標定義】

考核年度擇期手術(shù)患者發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)占同期出院的

手術(shù)患者人數(shù)的比例。

【計算方法】

手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)

手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率=X100%

同期出院的手術(shù)患者人數(shù)

【指標說明】

①分子：此處手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)是指手術(shù)患

者并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)。住院病案首頁中出院診斷符合“手術(shù)

并發(fā)癥診斷相關(guān)名稱”（參考疾病分類代碼國家臨床版2.0

中標注為并發(fā)癥的診斷名稱和編碼），且該診斷入院病情

為無（代碼為4）的病例數(shù)。

②分母：此處同期出院的手術(shù)患者人數(shù)是指同期出

院患者中接受手術(shù)和介入治療的總?cè)藬?shù)。不包括妊娠、分

娩、圍產(chǎn)期、新生兒患者。

（3）本次考核手術(shù)以人數(shù)計算，即同一次住院就診期

間患有同一疾病或不同疾病施行多次手術(shù)者，按1人統(tǒng)計。

29

④擇期手術(shù)患者并發(fā)癥評價指非急診入院患者（擇

期手術(shù)）手術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥。擇期手術(shù)是指可以選擇適

當?shù)臅r機實施的手術(shù)，手術(shù)時機的把握不致影響治療效果，

允許術(shù)前充分準備或觀察，再選擇時機實施手術(shù)。排除住

院病案首頁“入院途徑”字段為“1.急診”的手術(shù)病例。

⑤手術(shù)并發(fā)癥：根據(jù)《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理

與控制指標（2011年版）的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函（2011）

54號），手術(shù)并發(fā)癥是指并發(fā)于手術(shù)或手術(shù)后的疾病或情

況，如手術(shù)后出血或血腫、手術(shù)后傷口裂開、手術(shù)中發(fā)生

或由于手術(shù)造成的休克、手術(shù)后的血管并發(fā)癥等。《三級

綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)

120H）148號）確定了擇期手術(shù)后并發(fā)癥范圍，即指考

核年度擇期手術(shù)后發(fā)生感染、瘦、肺栓塞、深靜脈血栓、

敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、生理/

代謝紊亂等情況的人數(shù)。

【指標意義】

預(yù)防手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生是醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)控的重

點，也是患者安全管理的核心內(nèi)容，是衡量醫(yī)療技術(shù)能

力和管理水平的重要結(jié)果指標之一。

【指標導(dǎo)向】逐步降低。

【數(shù)據(jù)來源】病案首頁。

【指標解釋】國家衛(wèi)生健康委病案管理質(zhì)量控制中心。

30

9.1類切口手術(shù)部位感染率上

【指標屬性】定量指標、國家監(jiān)測指標。

【計量單位】%

【指標定義】

考核年度發(fā)生I類切口手術(shù)部位感染人次數(shù)占同期I

類切口手術(shù)臺次數(shù)的比例。

【計算方法】

I類切口手術(shù)部位感染人次數(shù)

I類切口手術(shù)部位感染率X100%

同期I類切口手術(shù)合次數(shù)

【指標說明】

（1）分子：此處I類切口手術(shù)部位感染人次數(shù)是住

院病案首頁切口愈合等級字段填報I類切口丙級愈合（代

碼3）選項的人次數(shù)，同一患者同一次住院有多個I類切

口丙級愈合，按1人統(tǒng)計。

⑵分母：此處同期I類切口手術(shù)臺次數(shù)是指同期

住院病案首頁切口愈合等級字段填報為I類切口（代

碼1/2/3/10）的患者總?cè)藬?shù)，同一患者同一次住院多個I

類切口手術(shù)，按1人統(tǒng)計。

⑶手術(shù)切口感染：《關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標準

（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）2號）規(guī)定，包括

表淺手術(shù)切口感染和深部手術(shù)切口感染。

31

（4）I類切口手術(shù)部位感染：根據(jù)《醫(yī)院感染管理質(zhì)

量控制指標（2015年版）》《關(guān)于印發(fā)麻醉等6個專業(yè)質(zhì)

控指標（2015年版）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函（2015）252

號）規(guī)定，發(fā)生在I類（清潔）切口，即手術(shù)未進入炎癥

區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手

術(shù)符合上述條件的手術(shù)切口的感染，包括無植入物手術(shù)后

30天內(nèi)、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的手術(shù)部位感染。

（5）I類手術(shù)切口手術(shù)患者人數(shù)：包括甲級愈合（切

口愈合良好）、乙級愈合（切口愈合欠佳）、丙級愈合（切

口化膿）和其他愈合（出院時切口愈合情況不確定）手術(shù)

人數(shù)之和。切口愈合等級參見《關(guān)于修訂住院病案首頁的

通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2011）84號）（如下表）。

切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵

0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口

1/甲無菌切口/切口愈合良好

1/乙無菌切口/切口愈合欠佳

I類切口

1/丙無菌切口/切口化膿

1/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定

I【/甲沾染切口/切口愈合良好

H/乙沾染切口/切口愈合欠佳

II類切口

I[/丙沾染切口/切口化膿

n/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定

皿甲感染切口/切口愈合良好

皿乙感染切口/切口欠佳

HI類切口

in/丙感染切口/切口化膿

in/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定

32

注：1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃

腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。

2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或

無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。

【指標意義】

描述I類切口手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)部位感染的頻率，反

映醫(yī)院對接受I類切口手術(shù)患者醫(yī)院感染管理和防控情

況。

【指標導(dǎo)向】逐步降低。

【數(shù)據(jù)來源】病案首頁。

【指標解釋】國家衛(wèi)生健康委病案管理質(zhì)量控制中心。

33

10.單病種質(zhì)量控制上

【指標屬性】定量指標、國家監(jiān)測指標

【計量單位】人、天、元、%

【指標定義】

考核年度單病種納入條件見下表，具體考核指標為：

(1)單病種例數(shù)：考核年度符合疾病分類代碼國家臨

床版2.0及手術(shù)操作分類代碼國家臨床版2.0中單病種納入

條件的某病種出院人數(shù)之和，計量單位：人。

②平均住院日：考核年度符合單病種納入條件的某

單病種平均住院時間，計量單位：天。

(3)次均費用：考核年度符合單病種納入條件的某病

種出院患者平均住院費用，計量單位：元。

④病死率：考核年度符合單病種納入條件的某病種

患者死亡人數(shù)所占的比例，計量單位：%o

【計算方法】

某病種例數(shù)=符合納入條件的某瘠舛出院人數(shù)累加求和

其磬觸出院患者占用總床己數(shù)

平均住院日=

同期同同種總出院人數(shù)

其病種總出院費用

次均費用=

同期同痛種總出院人數(shù)

其病舛死亡人數(shù)

病死率=x100%

同期同病珅總出院人數(shù)

【指標說明】

34

（1）分子：①某病種出院患者占用總床日數(shù)是指考核

年度某病種所有出院人數(shù)的住院床日之總和。②某病種總

出院費用是指考核年度某病種患者住院期間發(fā)生的與診療

有關(guān)的所有費用之和。③某病種死亡人數(shù)是指考核年度某

病種出院病案首頁中離院方式為“死亡”（代碼為5）

的人數(shù)之和。

②分母：所有指標均為某病種同期總出院人數(shù)。按

照《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦

發(fā)［2019）4號）的考核要求，納入監(jiān)測的單病種范圍詳

見下表。

（3）所有的病種提取均需符合下表所提供的疾病分

類代碼國家臨床版2.0及手術(shù)操作分類代碼國家臨床版

2.0納入條件。

④考核數(shù)據(jù)來源于出院病案首頁，故本次僅對所

納入的某病種例數(shù)、平均住院日、次均費用、病死率四項

結(jié)果性指標進行監(jiān)測。

單病種納入條件

單病種納入條件

序號單病種名稱疾病分類代碼國家臨床版手術(shù)操作分類代碼國家臨床

2.0的代碼（主要診斷）版2.0的代碼（主要手術(shù)）

1急性心肌梗死121

2心力衰竭I11.0\I13.0\I13.2\I50

3肺炎（住院、成人）J13U14\J15\J18

35

單病種納入條件

序號單病種名稱疾病分類代碼國家臨床版手術(shù)操作分類代碼國家臨床

2.0的代碼（主要診斷）版2.0的代碼（主要手術(shù)）

4肺炎（住院、兒童）J13\J14\J15\J18

163(除外163.301\163.302\

5腦梗死

163.401\163.801\163.802)

6髓關(guān)節(jié)置換術(shù)81.5100X81.5200

7膝關(guān)節(jié)置換術(shù)81.54

冠狀動脈旁路移植

836.1

術(shù)

9剖宮產(chǎn)74.0\74.1\74.2

10慢性阻塞性肺疾病J44.O\J44.1U44.9

注：按照國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》

（國辦發(fā)（2019）4號）的要求，需監(jiān)測的單病種包括急性心肌梗死、心力衰

竭、肺炎（住院、成人）、肺炎（住院、兒童）、腦梗死、髏關(guān)節(jié)置換術(shù)、

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍手術(shù)期預(yù)防感染、剖宮產(chǎn)、慢性阻

塞性肺疾病、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓。但由于“圍手術(shù)期預(yù)防感染、圍手

術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓”數(shù)據(jù)信息無法從病案首頁中獲得，故本年度暫不進行

評價。

【指標意義】

單病種質(zhì)量管理是一種標準化的、以病種（或手術(shù)）

為單位而進行的全程醫(yī)療質(zhì)量管理的新方法，它以明確診

斷標準的單一疾?。ɑ蚴中g(shù)）種類為一個質(zhì)量評價單位，

通過對疾病診療全過程，包括診斷、檢查、治療、治療效

果以及醫(yī)療費用等，實施標準化控制，達到提高醫(yī)療質(zhì)量

和促進醫(yī)療資源合理利用的目的；具有相同疾病（或手術(shù)）

診斷名稱的一類患者運用相同指標進行醫(yī)院間比較，可反

映各醫(yī)院的診療能力、技術(shù)水平和費用等差異性。

36

【指標導(dǎo)向】

(1)每一單病種例數(shù)：監(jiān)測比較。

(2)每一單病種平均住院日：逐步降低。

(3)每一單病種次均費用：監(jiān)測比較。

(4)每一單病種死亡率：逐步降低。

【數(shù)據(jù)來源】病案首頁。

【指標解釋】國家衛(wèi)生健康委病案管理質(zhì)量控制中心。

37

11.大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率

【指標屬性】定量指標

【計量單位】%

【指標定義】

考核年度大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性數(shù)與同期大型醫(yī)用設(shè)

備檢查的人次數(shù)之比。

【計算方法】

大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性數(shù)

大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率=-----------------------------------------X100%

同期大型醫(yī)用設(shè)備檢查人次數(shù)

【指標說明】

（1）大型醫(yī)用設(shè)備，是指使用技術(shù)復(fù)雜、資金投入量

大、運行成本高、對醫(yī)療費用影響大且納入目錄管理的大

型醫(yī)療器械。參閱：《關(guān)于印發(fā)大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管

理辦法（試行）的通知》（國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2018〕12號）

⑵本次考核所指的大型醫(yī)用設(shè)備，是按照國家衛(wèi)

生健康委《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可管理目錄（2018年）的

遴助（國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)（2018）5號）進行統(tǒng)計，并根據(jù)我委

文件實施動態(tài)管理。詳見附錄大型醫(yī)用設(shè)備配置許可管理

目錄（2018年）。

【指標意義】

對已經(jīng)購置的大型醫(yī)用設(shè)備使用情況、使用效果應(yīng)定

期評價，以充分發(fā)揮其在診療中的優(yōu)勢作用，促進大型醫(yī)

38

用設(shè)備科學配置和合理使用。

【指標導(dǎo)向】監(jiān)測比較。

【數(shù)據(jù)來源】醫(yī)院填報。

【指標解釋】省級衛(wèi)生健康委。

39

12.大型醫(yī)用設(shè)備維修保養(yǎng)及質(zhì)量控制管理

【指標屬性】定性指標

【計量單位】無

【指標定義】

考核年度大型醫(yī)用設(shè)備在醫(yī)院購置、使用、管理及評

價等全程管理現(xiàn)況。

【計算方法】

醫(yī)院提供相應(yīng)佐證材料。

【指標說明】

引導(dǎo)醫(yī)院關(guān)注醫(yī)用設(shè)備的維修保養(yǎng)和質(zhì)量控制，配置

合適維修人員和維修檢測設(shè)備。評價內(nèi)容包括但不限于：

(1)配置合理維修人員和維修場地，涉及有毒有害

作業(yè)應(yīng)有合適的維修場所和有效防護。

②制定急救、生命支持類等設(shè)備的預(yù)防性維護維修

計戈人

(3)開展日常保養(yǎng)和維護，有巡檢、保養(yǎng)、維修等相

關(guān)記錄及設(shè)備管理部門對臨床使用部門的監(jiān)管、培訓(xùn)記錄。

⑷配置必備的檢測和質(zhì)量控制設(shè)備，醫(yī)學設(shè)備管

理部門定期對設(shè)備特別是急救、生命支持類設(shè)備進行預(yù)防

性維護，確保在用設(shè)備完好，有記錄和標識，并對發(fā)現(xiàn)的

問題及時處理。

40

【指標意義】

醫(yī)院應(yīng)當關(guān)注醫(yī)用設(shè)備的維修保養(yǎng)和質(zhì)量控制，科學

配置工程技術(shù)人員并做好設(shè)備維修保養(yǎng)等管理工作。

醫(yī)學影像相關(guān)設(shè)備可參見《醫(yī)學影像診斷中心基本標

準和管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2016）36號）的通知

要求執(zhí)行，醫(yī)院要有專職人員負責對設(shè)備進行定期校正與維護

保養(yǎng)，設(shè)備的運行完好率＞95%。

【指標導(dǎo)向】監(jiān)測比較。

【數(shù)據(jù)來源】醫(yī)院填報。

【指標解釋】省級衛(wèi)生健康委。

41

13.通過國家室間質(zhì)量評價的臨床檢驗項目數(shù)上

【指標屬性】定量指標、國家監(jiān)測指標。

【計量單位】%

【指標定義】

考核年度醫(yī)院臨床檢驗項目中通過國家衛(wèi)生健康委臨

床檢驗中心組織的室間質(zhì)量評價項目數(shù)量。

【計算方法】

醫(yī)院臨床檢驗項目中通過國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中

心組織的室間質(zhì)量評價項目數(shù)量。

【指標說明】

(D本次考核的項目數(shù)量的指標是由兩部分組成，

即室間質(zhì)量評價項目數(shù)量和室間質(zhì)量評價中合格的項目數(shù)

量。這兩個數(shù)值分別通過室間質(zhì)評項目參加率和室間質(zhì)評

項目合格率予以體現(xiàn)。具體計算方法如下：

參加國家施樂檢蹌中心組織的

室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù)_________

室間質(zhì)評項目參加率=xtoo%

同期實驗室已開展且同時國家臨床檢蹌中心

已組織的莖間原評檢會項目總數(shù)

參加國家臨床檢驗中心組織

室間質(zhì)評成繚合格的檢驗項目數(shù)

室間質(zhì)評項目合格率=x100%

同期參加國家臨床檢驗中心

組織的室間質(zhì)評檢設(shè)項目總數(shù)

注：分母為實驗室開展的項目與國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心組織的室

間質(zhì)評項目中重疊的項目數(shù)。

⑵考核中的室間質(zhì)量評價項目數(shù)量只能是國家衛(wèi)生

42

健康委臨床檢驗中心開展的室間質(zhì)量評價項目。

【指標意義】

0《關(guān)于加強醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)推進同級醫(yī)

療機構(gòu)檢查結(jié)果互認工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）

108號）提出，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)療質(zhì)量控制中心負責推

進同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認。提供臨床服務(wù)的檢驗項目

如果國家有室間質(zhì)量評價計劃的應(yīng)當參加，以反映檢驗結(jié)

果的可比性和同質(zhì)性，同時為臨床檢驗結(jié)果互認提供科學

的依據(jù)。

0室間質(zhì)評反映實驗室參加國家衛(wèi)生健康委臨床

檢驗中心組織的室間質(zhì)評計劃進行外部質(zhì)量監(jiān)測的情況①。

8《關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018

—2020年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2017）73號）要求各地

區(qū)應(yīng)實現(xiàn)檢查檢驗結(jié)果互認。

【數(shù)據(jù)來源】國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心。

【指標導(dǎo)向】室間質(zhì)評項目參加率和室間質(zhì)評項目合格率

逐步提高。

【指標解釋】國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心。

少國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)麻醉等6個專業(yè)質(zhì)控指標（2015年版）的通知（國衛(wèi)

辦醫(yī)函（2015）252號）

43

14.低風險組病例死亡率上

【指標屬性】定量指標、國家監(jiān)測指標。

【計量單位】%

【指標定義】

考核年度低風險組病例是基于DRGs分組后的一組病

例，經(jīng)數(shù)據(jù)計算，全國死亡率較低的DRG組。低風險組

病例死亡率是指該組死亡的病例數(shù)與低風險組全部病例數(shù)

量之比。

【計算方法】

低風險組死亡例數(shù)

低風險組病例死亡率=x100%

低風險組病例數(shù)

【指標說明】

。低風險組病例是由病案首頁數(shù)據(jù)通過DRGs分

組器測算而產(chǎn)生。

0DRGs（DiagnosisRelatedGroups）譯作“按疾病

診斷分組”，其主要特點是以病例的診斷和（或）操作作為

病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮了病例的個體特征如年齡、

主要疾病、并發(fā)癥和伴隨疾病，將臨床過程相近、費用消

耗相似的病例分到同一個組（DRG）中。

8死亡風險分級：利用各DRGs病例的住院患者

病死率對不同DRG進行死亡風險分級。

住院患者基于DRGs死亡風險評分

44

分組評分分值描述

無0分表示歸屬于這些DRGs的病例沒有出現(xiàn)死亡病例

低風險組1分表示住院病死率低于負一倍標準差