老年結(jié)腸癌如何診斷與治療

老年結(jié)腸癌如何診斷與治療一、病因與流行病學(xué)世界各地的結(jié)腸癌的發(fā)病率各不相同，總體而言，結(jié)腸癌在西方國家發(fā)病率高，城市人口較農(nóng)村人口高。結(jié)腸癌是一種基因相關(guān)性疾病，其主要原因是在結(jié)腸細(xì)胞的異常表達(dá)導(dǎo)致，DNA的失控，如：修復(fù)、細(xì)胞增殖、分化、移位、衰老、凋亡等過程?；虍惓１磉_(dá)受個(gè)體及相應(yīng)環(huán)境因素的影響，許多患者遺傳了癌癥易感突變的基因。家族性腺瘤性息肉?。‵APC）正是遺傳性結(jié)腸癌綜合征的典型代表，導(dǎo)致約1%的結(jié)腸癌。幾乎所有結(jié)腸癌，開始是腺瘤，卻僅有少部分惡變。由正常結(jié)腸的腺瘤癌變估計(jì)需要10年，有遺傳因素者則更快。腺瘤惡變過程中逐漸變大、異常增生。結(jié)腸癌的危險(xiǎn)因素包括：已患有腺瘤或癌癥、有結(jié)腸腫瘤家族史、患有潰瘍性結(jié)腸炎及Crohn’s結(jié)腸炎者。直徑大于1cm的管狀腺瘤、絨毛成份超過25%的腺瘤、高度分化、發(fā)育不良腺瘤均是高度危險(xiǎn)性傾向腺瘤。多枚（>3）腺瘤，無論類型如何危險(xiǎn)性均增加。曾有結(jié)腸癌病史者與5-6%的異時(shí)性癌相關(guān)。Crohn’s病患者結(jié)腸癌患病率增高，是普通人群的4-20倍。結(jié)腸癌病人的一級親屬中，惡性腫瘤發(fā)生率提高。輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)患者，乙狀結(jié)腸癌變風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，達(dá)到一般人群的500倍。許多研究表明膽囊切除術(shù)后與結(jié)腸癌的發(fā)生相關(guān)，但目前能獲得的最后證據(jù)并不支持其相關(guān)性。腸憩室患者結(jié)腸癌患病率無明顯提高。老年人結(jié)腸癌有很多是可以預(yù)防的。如腺瘤在惡變前切除，則不會發(fā)生結(jié)腸癌。腺瘤通常無癥狀，通過臨床篩查發(fā)現(xiàn)，自50歲起每年例行直腸指診與糞便隱血檢查，每5年行乙狀結(jié)腸鏡檢查。老年人可做的篩查方法不斷出現(xiàn)：CT掃描、CT虛擬內(nèi)窺鏡、糞便DNA測定等方法。二、病理（一）大體分型：1)潰瘍型：此型最常見。腫瘤中央較深，深達(dá)或超過肌層。根據(jù)潰瘍外形及生長情況可分為兩個(gè)亞型：①局限潰瘍型，②浸潤潰瘍型。前者潰瘍呈火山口狀外觀，中央壞死凹陷，邊緣呈圍堤狀明顯隆起于腸粘膜表面；后者向腸壁浸潤性生長使腸壁增厚，繼而腫瘤中央壞死脫落形成凹陷型潰瘍。潰瘍四周為覆以腸粘膜的腫瘤組織，略呈斜坡狀隆起。2）隆起型：腫瘤主體向腸腔內(nèi)突出，呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀及菜花狀，邊界清楚、有蒂或廣基，表面壞死，脫落可形成潰瘍。潰瘍底部一般高于周圍腸粘膜。3)浸潤型：腫瘤以向腸壁各層浸潤生長為特點(diǎn)。病灶處腸壁增厚、表面粘膜皺襞增粗、不規(guī)則或消失變平。早期多無潰瘍，后期可出現(xiàn)淺表潰瘍，腸壁可因腫瘤累及腸管全周呈環(huán)狀增厚，并伴隨纖維組織增生而變狹窄。4)膠樣型：腫瘤組織中有大量粘液生成，腫瘤剖面可呈半透明之膠狀，此類型見于粘液腺瘤。其外形可呈隆起狀，也可形成潰瘍或以浸潤為主。隆起型較多見于腫瘤的早期階段，浸潤較淺，隨腫瘤體積較大，中央形成深淺不一的潰瘍，同時(shí)向腸壁深層浸潤，遂呈盤狀或局限潰瘍型的外觀。浸潤潰瘍型則常為浸潤型的后期表觀。右半結(jié)腸的腫瘤以隆起型及局限潰瘍型多見；而左半結(jié)腸則以浸潤型多見，且常可致腸管的環(huán)形狹窄。（二）組織學(xué)分型：5)來源于腺上皮的惡性腫瘤。①管狀腺癌：最常見的組織學(xué)類型，以癌組織形成管狀結(jié)構(gòu)為主要特征。根據(jù)癌細(xì)胞及腺管結(jié)構(gòu)的分化和異形程度，可分為：高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。②乳頭狀腺癌：腫瘤組織全部或大部分呈乳頭狀結(jié)構(gòu)。乳頭可較細(xì)長或粗短，其向腸壁浸潤的部分，?？梢娙轭^突出于大小不等的囊狀腺腔中。通常乳頭的間質(zhì)較少，乳頭表面被覆的上皮多為單層，也可為復(fù)層，癌細(xì)胞的分化程度不一。③粘液腺癌：以腫瘤細(xì)胞分泌大量粘液并形成粘液湖，惡性程度較高。④印戒細(xì)胞癌：腫瘤以彌漫成片的印戒細(xì)胞構(gòu)成，不形成管狀結(jié)構(gòu)，胞核深染，偏于胞漿一側(cè)，似戒指樣，惡性程度較高，預(yù)后差。⑤未分化癌：癌細(xì)胞彌漫成片或呈團(tuán)塊狀，不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞排列無規(guī)律，癌細(xì)胞較小，形態(tài)較一致，預(yù)后差。⑥腺鱗癌：此類腫瘤細(xì)胞中的腺癌與鱗癌成分混雜相間存在。如果鱗狀上皮分化成熟，則稱為腺癌，伴鱗狀化生，而不應(yīng)成為腺鱗癌。6)類癌類癌早期多限于大腸粘膜層，呈半球形結(jié)節(jié)狀隆起于粘膜表面，切面呈茶色，邊界較清楚，無包膜，當(dāng)腫瘤體積增大超過1-2cm時(shí)，常浸入肌層甚至腸壁全層。組織學(xué)上，類癌細(xì)胞較小，細(xì)胞大小形態(tài)較一致。結(jié)腸癌可以一個(gè)腫瘤中出現(xiàn)兩種或兩種以上的組織類型，且分化程度并非完全一致，是其組織學(xué)特征。（三）組織學(xué)Broders分級：按癌細(xì)胞分化程度分為四級。Ⅰ級：75%以上癌細(xì)胞分化良好，屬高分化癌，呈低度惡性；Ⅱ級：25%-75%的癌細(xì)胞分化良好，屬中度分化癌，呈中度惡性；Ⅲ級：分化良好的癌細(xì)胞不到25%，屬低度分化癌，高度惡性；Ⅳ級：為未分化癌。（四）擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移（1）直接浸潤：可向三個(gè)方向浸潤擴(kuò)散，即腸壁深層，環(huán)狀浸潤和沿縱軸浸潤?？v軸浸潤一般局限在5-8cm內(nèi)。癌腫浸潤腸壁一圈一般約需1-2年。直接浸潤可穿透漿膜層浸入鄰近臟器，如：肝、腎、子宮、膀胱等。（2）淋巴轉(zhuǎn)移：為主要轉(zhuǎn)移途徑。引流結(jié)腸的淋巴結(jié)分為四組：①結(jié)腸淋巴結(jié)；②結(jié)腸旁淋巴結(jié)；③中間淋巴結(jié)；④中央淋巴結(jié)。通常淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈逐級擴(kuò)散。（3）血行轉(zhuǎn)移：癌腫浸入靜脈后沿門靜脈轉(zhuǎn)入至肝，也可轉(zhuǎn)移至肺、骨和腦等。（4）種植轉(zhuǎn)移：腹腔內(nèi)播散，最常見為大網(wǎng)膜的結(jié)節(jié)和腫瘤周圍壁層腹膜的散在砂粒狀結(jié)節(jié)，可融合成團(tuán)塊，繼而全腹腔播散。腹腔內(nèi)種植播散后產(chǎn)生腹水。（四）臨床分期（1）Dukes分期（1953年）A期：癌腫浸潤深度限于直腸壁內(nèi)，未穿出深肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。B期：癌腫侵犯漿膜層，亦可浸入漿膜外或腸外周圍組織，但尚能整塊切除，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫侵犯腸壁全層，或未侵犯全層，但伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C1期：癌腫伴有癌灶附近腸旁及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C2期：癌腫伴有系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除。D期：癌腫伴遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，不能根治性切除。（2）中國分期：1985年制定的臨床病理分期標(biāo)準(zhǔn)與Dukes分期基本相同；不同之處是將DukesA期分為A1期局限于粘膜下層，A2淺肌層，A3深肌層；將DuRes老年人既往有慢性阻塞性肺病者，應(yīng)行肺功能檢查、評價(jià)其肺功能狀況。腸鏡檢查術(shù)前通常能明確結(jié)腸癌診斷。術(shù)前常規(guī)行血、尿、便化驗(yàn)檢查。心電圖、胸片檢查不僅是一般心肺評估手段，而且能夠評估心、肺狀態(tài)，胸片同時(shí)能顯示有無肺轉(zhuǎn)移。CEA作為術(shù)前常規(guī)檢測指標(biāo)，約70%的結(jié)腸癌患者CEA升高。如術(shù)前CEA按較高水平在術(shù)后明顯降低或術(shù)后復(fù)查檢測CEA水平變化則很有意義。CT掃描可以明確肝臟等臟器有無轉(zhuǎn)移及周圍淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。（二）手術(shù)原則通常取正中切口可避免損傷肌肉。注意保護(hù)切口、避免污染及腫瘤種植。入腹后確定腫瘤位置，如有顯露不佳，需適當(dāng)延長切口，全面探查，確定有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、盆腔種植或Kruckenberg瘤。隨后自Trietz韌帶至直腸，探查全部腸管。雙手觸診肝臟以確認(rèn)有無轉(zhuǎn)移灶，可用術(shù)中超聲提高敏感性。如肝轉(zhuǎn)移灶為單一病灶且易于切除，可行肝楔形切除術(shù)，如不能切除則取活檢。手術(shù)治療的目的是將結(jié)腸腫瘤整塊切除。結(jié)腸癌的手術(shù)切除范圍包括腫瘤在內(nèi)的足夠的兩端腸段，一般要求距腫瘤邊緣10cm，并切除區(qū)域的全部系膜，還應(yīng)清掃主動脈旁的淋巴結(jié)，術(shù)中需貫徹?zé)o瘤觀念。以急性完全性梗阻發(fā)病者，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)解除梗阻。根據(jù)病人具體情況決定手術(shù)一期或二期完成。二期手術(shù)者，先行結(jié)腸造瘺，再二期根治性手術(shù)。（1）內(nèi)鏡下手術(shù)①電切：直徑<5mm的粘膜內(nèi)癌可行內(nèi)鏡下電切，并將標(biāo)本送病理。②套圈切除：有蒂、亞蒂或無蒂的早期結(jié)腸癌可行此法。③粘膜切除：表面型病變，尤其是平坦、凹陷型病變可行粘膜切除。（2）右半結(jié)腸癌的手術(shù)右半結(jié)腸癌包括盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝部癌，都應(yīng)行右半結(jié)腸切除術(shù)。無法切除可行回—橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，以解除梗阻。右半結(jié)腸切除術(shù)的切除范圍包括回腸10-20cm、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右半部分和大網(wǎng)膜。在根部接扎回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈和中結(jié)腸動脈右支。淋巴結(jié)的清掃范圍包括所結(jié)扎血管根部的淋巴結(jié)及其切除區(qū)域系膜的淋巴結(jié)。術(shù)中注意：避免損傷十二指腸與胰頭。避免損傷右側(cè)輸尿管，在與髂血管交叉處易于辨認(rèn)輸尿管。避免損傷腸系膜上的動靜脈，特別是在橫結(jié)腸根部操作時(shí)應(yīng)更注意。（3）橫結(jié)腸癌的手術(shù)橫結(jié)腸肝曲癌行右半結(jié)腸切除術(shù)。橫結(jié)腸脾曲癌行左半結(jié)腸切除術(shù)。橫結(jié)腸中部癌行橫結(jié)腸切除術(shù)。切除范圍包括橫結(jié)腸及其系膜、部分升結(jié)腸和降結(jié)腸、大網(wǎng)膜。（4）左半結(jié)腸癌的手術(shù)左半結(jié)腸癌包括結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌。左半結(jié)腸切除術(shù)為其常規(guī)手術(shù)方式。單純乙狀結(jié)腸切除術(shù)適用于腫瘤位于乙狀結(jié)腸中部體積小、乙狀結(jié)腸較長的病人。左半結(jié)腸切除術(shù)的切除范圍包括橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸及其相應(yīng)系膜、左半大網(wǎng)膜。（5）腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)近年興起的腹腔鏡下結(jié)腸切除值得關(guān)注。其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、疼痛輕、住院時(shí)間短、美容效果好，并且能做到縮短手術(shù)時(shí)間及完整切除腫瘤。與開腹手術(shù)相比，同樣在術(shù)中貫徹?zé)o瘤觀念，并能切除足夠范圍和清掃足夠淋巴結(jié)。腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)中要注意保護(hù)腹壁穿刺孔及標(biāo)本取出口，以免造成種植轉(zhuǎn)移。如采用手助式腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)，則操作相對較易。（三）輔助治療1.放療與化療：放療、化療均可采用，但放療效果有限。腫瘤無法切除者可行放療?？紤]到放療對小腸的損傷，腹部放療受到很大限制。輔助放療采用5-氟尿嘧啶與甲酰四氫葉酸的化合物。術(shù)后化療能明顯提高結(jié)腸癌Ⅲ期病人的生存率，對Ⅱ期患者，腫瘤已浸及漿膜者，建議化療。Ⅰ期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率低，不必化療。2.免疫治療、基因治療、導(dǎo)向治療等不斷發(fā)展，應(yīng)用前景良好。六、老年人結(jié)腸癌的預(yù)后結(jié)腸癌預(yù)后受多種因素影響。腫瘤分化差者預(yù)后較高、中分化者差。病理為粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌，靜脈及神經(jīng)受侵者預(yù)后差。另外，轉(zhuǎn)移受侵的淋巴結(jié)數(shù)量與術(shù)后5年生存率相關(guān)：如有1枚，則5年生存率為60%，如有6