護(hù)理記錄單及使用說明

護(hù)理記錄單,,,,,,,,,,,,,,,,,,

科別姓名年齡性別床號(hào)住院病歷號(hào)入院日期診斷,,,,,,,,,,,,,,,,,,

日期,意識(shí),體溫,脈搏,呼吸,血壓,血氧,吸氧,入量,,出量,,,皮膚情況,管路護(hù)理,,,病情觀察及措施,護(hù)士簽名

,,,,,,飽和度,,,,,,,,,,,,

時(shí)間,,℃,次/分,次/分,mmHg,%,L/min,名稱,ml,名稱,ml,顏色性狀,,,,,,

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第頁,,,,,,,,,,,,,,,,,,

本表為參考表，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本院各?？铺攸c(diǎn)設(shè)定記錄項(xiàng)目。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

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護(hù)理記錄單填寫說明,,,,,,,,,,,,,,,,,,

一、適用范圍,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（一）病重、病?；颊?。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（二）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

二、眉欄部分,,,,,,,,,,,,,,,,,,

楣欄項(xiàng)目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

三、填寫內(nèi)容,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（一）意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（二）體溫。單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（三）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（四）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（五）血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（六）血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（七）吸氧。單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（八）出入量。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

1.入量。單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

2.出量。單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（九）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（十）管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（十一）病情觀察及措施。簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

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