鹽源縣興源水電開發(fā)有限責任公司“7·16”較大淹溺事故調查報告2024

鹽源縣興源水電開發(fā)有限責任公司“7·16”較大淹溺事故調查報告2024年7月16日19時30分左右，鹽源縣興源水電開發(fā)有限責任公司石門坎電站5名職工在電站冷水河取水口底格欄柵廊道清除堵塞體取水時，發(fā)生淹溺事故，造成3人死亡，1人失蹤，1人輕傷。事故發(fā)生后，時任代省長施小琳作出批示：請全力搜救、查明原因并做好善后處置，作業(yè)安全管理措施要切實落實。阿石拉比州長先后作出2次批示，就人員搜救、家屬安撫、善后處置、事故調查、追責問責等工作做出部署，并強調全州要切實加強安全生產(chǎn)、防汛防地災防范應對工作，確保安全。尹江濤常務副州長、馬小合副州長、李強副州長等州領導也作出批示，并提出明確要求。水利廳和應急管理廳派出工作組、州委分管領導帶領州級相關部門人員分別趕赴現(xiàn)場，指導失聯(lián)人員搜救、善后處置等工作。為查明事故原因，分清責任，汲取教訓，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)，以及《涼山州人民政府關于授權生產(chǎn)安全事故調查和批復工作的通知》（涼府函〔2022〕110號），7月18日，州應急管理局成立了由州公安局、州水利局、州總工會和鹽源縣政府有關部門等單位有關同志參加的鹽源縣興源水電開發(fā)有限責任公司“7·16”較大淹溺事故調查組（以下簡稱事故調查組），對該起事故進行調查。州紀委監(jiān)委同步成立追責問責審查調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調查取證、技術分析等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施。現(xiàn)將事故調查情況報告如下。經(jīng)調查認定：該起事故是在清除水電站取水口堵塞體過程中，因違章冒險作業(yè)而導致的一起較大生產(chǎn)安全責任事故。一、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過7月16日15時左右，興源水電公司石門坎電站冷水河入水流量較少，楊＊（興源水電公司總工程師）、安＊喜（維護部電氣班班長）和陳＊安（駕駛員）到冷水河取水樞紐去查看情況，發(fā)現(xiàn)該處的匯水渠堵塞，楊＊向陳＊權（興源水電公司董事長）、周＊紅（興源水電公司總經(jīng)理）電話匯報后，與廖＊（安全環(huán)保部副部長、主持工作）商量，決定于當日晚飯后到冷水河取水樞紐疏通匯水渠。18時左右，廖＊、黃＊德（駕駛員）、張＊星（發(fā)電部運行值長）、任＊（公司發(fā)電部部長、營盤山電站負責人）、徐＊兵（石門坎電站水工）5人下到匯水渠中進行疏通作業(yè)，楊＊、喬＊（維護部職員）等6人在匯水渠上面的平臺處進行輔助作業(yè)。19時30分左右，在清除堵塞體過程中，堵塞體潰決，水體突然泄放，大量河水涌入廊道，將正在作業(yè)的廖＊、黃＊德、張＊星、任＊、徐＊兵5人沖進匯水池，黃＊德、張＊星、任＊、廖＊4人從匯水池下方泄水閘閘孔沖入泄水槽，最后沖入冷水河，黃＊德、張＊星、任＊溺水死亡，徐＊兵現(xiàn)場自救成功，廖＊失蹤。目前搜救工作仍在進行中。（二）應急處置情況事故發(fā)生后，興源水電公司迅速啟動了淹溺事故現(xiàn)場處置方案的應急響應程序；大橋水電公司啟動了人身傷亡事故應急預案Ⅰ級應急響應，并即刻組織人員趕赴現(xiàn)場，參與救援工作；樹河鎮(zhèn)鎮(zhèn)村干部及基層站所90余人立即就近進行先期救援；縣政府及有關部門接到事故報告后，按照《鹽源縣生產(chǎn)安全事故災難應急預案》（鹽府辦函〔2022〕129號），啟動了生產(chǎn)安全事故應急救援Ⅲ級響應；縣委、縣政府主要領導組織相關部門成立事故應急救援臨時指揮部，按照職能職責分工成立了救援處置組、善后處置組、事故調查組、輿情管控和信訪維穩(wěn)組、后勤保障組、信息報送組6個工作組，全力開展失聯(lián)人員搜救、家屬安撫、事故調查等相關工作。應急處置情況評估應急處置過程中，事故發(fā)生單位、屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、鹽源縣黨委政府及相關部門響應及時，應急救援、輿論管控、善后處置等工作有序有效開展，有效防止了事故擴大和次生事故的發(fā)生。二、事故基本情況（一）事故發(fā)生單位情況1.鹽源縣興源水電開發(fā)有限責任公司（以下簡稱興源水電公司）。州屬國有控股企業(yè)，法定代表人：陳＊權；統(tǒng)一社會信用代碼：915134236714076293；經(jīng)營范圍：水電開發(fā)、水利發(fā)電、企業(yè)管理服務；成立日期：2008年1月16日；住所：鹽源縣鹽井街道政府街社區(qū)太安中街101號。四川省涼山州大橋水電開發(fā)有限責任公司（以下簡稱大橋水電公司）持股60%，鹽源縣電力有限責任公司持股35%，鹽源縣國有資產(chǎn)投資經(jīng)營管理有限公司持股5%。興源水電公司下轄石門坎和營盤山2座電站，總裝機容量2萬KW。2.石門坎電站情況。2008年4月21日經(jīng)涼山州發(fā)展和改革委員會、涼山州水利局批復，2008年6月12日經(jīng)涼山州發(fā)展和改革委員會核準，石門坎電站于2008年12月開工建設，2012年4月投產(chǎn)發(fā)電，裝機1.5萬KW，電力業(yè)務許可證編號：1052518-01843，取水許可證編號：D513423S2021-0001。電站負責人：黃＊松。（二）事故相關單位情況大橋水電公司（2019年11月19日，由原四川省涼山州大橋水電開發(fā)總公司變更而來），州屬國有企業(yè)，興源水電公司控股公司。法定代表人：胡＊生，統(tǒng)一社會信用代碼：91513400213009535E；經(jīng)營范圍：水利發(fā)電、發(fā)電業(yè)務、輸電業(yè)務、供（配）電業(yè)務等；成立日期：1995年6月26日；住所：西昌市勝利南路二段2號。公司下轄3家全資子公司、1家控股子公司和9家參股公司。2021年12月27日，大橋水電公司委派其公司電廠廠長陳＊權兼任興源水電公司董事長，提名其公司員工周＊紅擔任總經(jīng)理，2022年2月11日，興源水電公司正式任命。陳＊權和周＊紅勞動關系在大橋水電公司。（三）事故相關情況1.降雨情況。7月14至15日，石門坎電站流域內小到大雨。7月16日8時至17日8時，春天坪雨量站日降雨量29mm，最大一小時降雨量為17日7時至17日8時6mm；官房雨量站日降雨量23mm，最大一小時降雨量為17日0時至17日1時9.5mm；樹河雨量站日降雨量17mm，最大一小時降雨量為17日6時至17日7時4mm；上麥地雨量站日降雨量為6mm，最大一小時降雨量為17日0時至17日1時3.5mm。2.事發(fā)地環(huán)境情況。事故發(fā)生地位于鹽源縣境內的樹瓦河流域，為雅礱江右岸一級小支流，其上游分為左右兩支，其中左支熱水河，右支為冷水河，兩河匯合以后稱為樹瓦河，樹瓦河全流域面積508.1km2，河長35.8km，平均比降為49.7‰。熱水河發(fā)源于后龍山，其海拔為3974m，其流域面積為150km2，河長20.5km，平均比降69.4‰，流域分水嶺高程均在3000m-3974.8m之間。石門坎電站位于熱水河上游，有多條支溝在電站進水口以上匯合，其中較大的有南林口兒溝、漂水巖、馬兒塘溝、西番溝、爛凼溝。進水口以上流域地勢北高南低，流域呈扇形，洪水在進水口處較易匯集。冷水河發(fā)源于白林山脈的主峰，其海拔4135m，流域面積155km2，河長20.3km，平均比降93.7‰。河流下切較深，河道狹窄彎曲，斷面不規(guī)則，沿程束放相間，變化較大，上游坡降達98‰。水流搬運力量大，河道沿程分布許多大的礫石，流域內以沉積巖為主，石灰?guī)r和砂巖分布廣，喀斯特地貌特征明顯，存在溶洞和泉水。3.石門坎電站取水口流域情況。電站廠房建于樹瓦河右岸，廠房以上集雨面積為330.6km2。廠房地理坐標為東經(jīng)101°47′47″，北緯27°17′21″。廠房的下游有樹瓦河干塘水文站，集雨面積為347.6km2。電站共有3個取水口。（1）熱水河取水口以上集雨面積為152.7km2，河長19.8km，比降75‰，取水口地理坐標為東經(jīng)101°47′30″，北緯27°20′05″。（2）春天坪溝取水口以上集雨面積為56.4km2，河長14.82km，比降88.11‰，取水口地理坐標為東經(jīng)101°45′54″，北緯27°18′10″。（3）冷水河取水口以上集雨面積為94.3km2，河長17.2km，比降99.5‰，取水口地理坐標為東經(jīng)101°45′49″，北緯27°17′20″。（四）事故勘驗情況事故發(fā)生后，事故調查組到事故現(xiàn)場進行勘驗，分別對冷水河取水樞紐、春天坪溝取水樞紐進行現(xiàn)場勘驗，收集了設計資料、生產(chǎn)運行記錄?，F(xiàn)場勘驗情況如下：事發(fā)地取水樞紐采用底格欄柵壩形式取水，樞紐工程由左壩肩防洪堤、匯水池、泄水閘、溢流壩、底柵壩段、右壩肩防洪堤組成。經(jīng)查閱施工圖，底格欄柵壩壩頂長30.0m，壩頂高程1518.91m，柵頂高程1518.51m，壩前設計洪水1522.02m，校核洪水位1522.82m，最大壩高6.00m(含齒墻)，壩底寬9.2m，基底高程1512.11m。壩體材料主要為C15埋石砼，壩面采用C40抗磨鋼筋砼。溢流壩壩頂較底柵壩壩頂高0.4m，底柵廊道長15.0m、寬2.0m、高3.3m。匯水池長5m、寬5m、高7.7m，匯水池下游側端泄水閘閘孔尺寸2×2m?，F(xiàn)場有1根連接水泵的繩索放在匯水池，以及凌亂的電纜線。匯水池下游側端泄水閘和左岸節(jié)制閘均為開啟狀態(tài)。取水樞紐建筑物結構完好，未見水毀跡象。（五）人員傷亡情況事故共造成3人死亡、1人失蹤、1人輕傷。三、事故原因分析（一）直接原因1.長時間降雨導致河道推移質大量增加。7月14日至16日，由于區(qū)域內長時間降雨，造成熱水河取水樞紐大量漂浮物和泥沙淤滿沉砂池，有少量水進入冷水河的匯水池。由于缺乏熱水河來水的拉動，冷水河底格欄柵廊道頂又有大量泥沙進入，形成左側廊道段完全堵塞。堵塞物多為小粒徑砂石，透水性強，因淤積時間較短，穩(wěn)定性極差，在透水量增加后，砂石堵塞體潰決。2.事故現(xiàn)場應急處置不當。作業(yè)人員在廊道進行堵塞體清除作業(yè)時，砂石堵塞體潰決，致冷水河大量來水從廊道涌出，將廊道作業(yè)人員沖入?yún)R水池。現(xiàn)場施救人員聽到被困人員喊“把沖砂閘門提起”后，未對提閘后可能出現(xiàn)的風險做出正確的判斷，慌亂中盲目提閘放水，導致4人從閘口沖入冷水河。3.清除廊道堵塞體過程中違章冒險作業(yè)。興源水電公司未按照《水電站有限空間安全操作規(guī)程》（以下簡稱《規(guī)程》）將冷水河取水口辨識為有限空間并進行管理。未按照《規(guī)程》設置監(jiān)護人、對作業(yè)人員進行安全教育、配備必要的搶救器具、佩戴防護用品和應急裝備、執(zhí)行有限空間作業(yè)審批許可等制度，未選擇河水流量較小時段進行作業(yè)。（二）間接原因1.作業(yè)現(xiàn)場管理混亂。在清除廊道堵塞體過程中，現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一指揮管理，現(xiàn)場相關負責人未制止非維護部人員進入廊道參與作業(yè)。2.主要負責人未落實安全生產(chǎn)責任制。興源水電公司董事長陳＊權長期不在興源水電公司，未履行安全生產(chǎn)第一責任人職責。3.安全風險防范措施未落實。興源水電公司未按照四川省水利廳印發(fā)的《水利行業(yè)監(jiān)管水電站有限空間安全生產(chǎn)專項整治實施方案》對電站的取水口、沉砂池等進行有限空間辨識。清除廊道堵塞體作業(yè)前，相關人員對廊道堵塞體潰決引發(fā)的安全問題缺乏正確判斷，未制定作業(yè)方案，未采取有效的防范措施，未配齊應急救援物資。4.未開展有限空間安全生產(chǎn)教育培訓。興源水電公司未制定安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未對從業(yè)人員開展有限空間作業(yè)安全教育培訓。清除廊道堵塞體作業(yè)人員對操作規(guī)程、作業(yè)風險、安全防護、應急處置等知識掌握不足。5.未開展有限空間應急救援演練。興源水電公司未按照有限空間專項應急預案開展有限空間應急演練，從業(yè)人員不具備必要的應急知識和應急處置能力，現(xiàn)場施救過程中決策不當、錯誤施救。6.地方政府和有關部門安全監(jiān)管不到位。地方政府和有關部門未牢固樹立安全發(fā)展理念，落實安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”“行業(yè)監(jiān)管”“屬地管理”要求不到位，對小水電站安全監(jiān)管相互推諉扯皮，存在監(jiān)管空檔，未對小水電站有限空間作業(yè)進行安全監(jiān)管。四、有關責任單位存在的主要問題（一）事故發(fā)生單位及相關單位1.興源水電公司。公司管理層、一線員工安全生產(chǎn)意識淡薄，對事故防范存在僥幸心理，公司的安全生產(chǎn)責任制和各項安全生產(chǎn)制度未有效落實；未深刻汲取有限空間事故教訓，開展水電站有限空間安全生產(chǎn)專項整治流于形式，對有限空間作業(yè)可能導致的嚴重后果認識不足；在清除堵塞體作業(yè)過程中未落實《規(guī)程》相關規(guī)定；事故突發(fā)時，現(xiàn)場人員應急處置能力不足。2.大橋水電公司。作為興源水電公司控股股東,“實際控制人”，未督促指導興源水電公司開展有限空間安全生產(chǎn)專項整治工作，僅將文件轉發(fā)至興源水電公司、收集總結報告，未對工作落實情況跟蹤督導。安排公司電廠廠長陳＊權兼任興源水電公司董事長，陳＊權長期未到興源水電公司履職。（二）有關部門1.鹽源縣發(fā)展和改革局。按照《中華人民共和國電力法》和單位“三定方案”，作為能源行業(yè)管理部門，鹽源縣發(fā)展和改革局未按照安全生產(chǎn)“三管三必須”要求履行能源行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作職責，未將小水電站安全生產(chǎn)納入監(jiān)管范圍，導致小水電站安全監(jiān)督管理工作存在空檔。2.鹽源縣水利局。局內部分工混亂，將鹽源縣水利局“三定方案”職責分工中由水利股負責的“職責范圍內水電站安全監(jiān)督管理工作”交由所屬事業(yè)單位鹽源縣農電服務中心負責。作為小水電站安全監(jiān)管部門，在日常監(jiān)管中，未對小水電站有限空間作業(yè)進行監(jiān)管。鹽源縣水利局收到《涼山州水利局關于轉發(fā)〈水利行業(yè)監(jiān)管水電站有限空間安全生產(chǎn)專項整治實施方案〉的通知》（涼水函〔2024〕226號）后，未進行部署落實，僅收集了企業(yè)的自查清單，就向州水利局報告工作總結，以企業(yè)自查代替部門督導檢查，且其報送的工作總結與石門坎電站有限空間整治實際情況不符。鹽源縣水利局的石門坎電站包保責任人未履行包保責任。（三）屬地政府1.鹽源縣人民政府。安全發(fā)展理念樹立不牢，未深刻汲取甘孜州丹巴縣關州水電站“1·12”較大透水事故教訓，對小水電站安全生產(chǎn)形勢分析研判不深不細，落實屬地管理責任不力，未督促相關縣級部門落實對小水電站的安全監(jiān)管職責。2.樹河鎮(zhèn)人民政府。末端發(fā)力終端見效工作長效機制落實不力，未明確石門坎電站鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）包保責任人，未按《鹽源縣小水電安全管理責任落實清單》履行屬地安全管理職責。五、調查發(fā)現(xiàn)的其他問題興源水電公司冷水河取水樞紐與初步設計批復不一致，未履行重大工程設計變更手續(xù)。石門坎電站2012年4月、營盤山電站2014年6月投入運行至今，均未完成竣工驗收。六、事故責任認定及處理建議（一）建議免予追責人員1.廖＊，中共黨員，興源水電公司安全環(huán)保部副部長（主持工作），負責安全生產(chǎn)工作。未組織從業(yè)人員開展有限空間安全生產(chǎn)教育和培訓，未組織開展有限空間作業(yè)專項應急演練，未組織開展有限空間辨識，生產(chǎn)安全事故隱患排查不及時，在清除廊道堵塞體時違章作業(yè)，對本次事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中失蹤，建議免予追責。2.任＊，中共黨員，興源水電公司發(fā)電部部長，分管營盤山電站，負責營盤山電站的運行工作。安全意識淡薄，在清除廊道堵塞體時違章作業(yè)，對本次事故發(fā)生負一般管理責任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追責。（二）建議移交司法機關處理人員楊＊，群眾，興源水電公司總工程師，負責公司技術管理工作，分管安全環(huán)保部、生技部、維護部。未協(xié)助公司主要負責人組織實施《規(guī)程》，未協(xié)助公司主要負責人制定安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未督促公司安全環(huán)保部開展有限空間安全生產(chǎn)教育和培訓，未及時發(fā)現(xiàn)并消除公司有限空間存在的生產(chǎn)安全事故隱患，未組織實施有限空間作業(yè)專項應急演練，在組織清除廊道堵塞體時未及時制止和糾正違章作業(yè)，對本次事故發(fā)生負直接責任和主要管理責任，涉嫌重大責任事故罪。建議移送司法機關依法追究刑事責任。（三）建議給予黨紀、政務處分人員對于在事故調查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府有關部門的公職人員履職方面的問題線索及相關材料，已移交州紀委監(jiān)委。對有關人員黨紀政務處分、組織處理的意見，由州紀委監(jiān)委提出。（四）建議給予行政處罰的責任單位和責任人1.興源水電公司，對本次事故的發(fā)生負主要管理責任，建議由應急管理部門依法給予行政處罰。2.大橋水電公司，對本次事故的發(fā)生負重要管理責任，建議由應急管理部門依法給予行政處罰。3.陳＊權，中共黨員，大橋水電公司電廠廠長；興源水電公司法定代表人、董事長，負責公司全面工作，主持公司董事會。作為主要負責人，將主要工作精力放在大橋水電公司電廠上，僅每月到興源水電公司一次，未對興源水電公司工作進行安排部署落實，未落實安全生產(chǎn)責任制，未組織實施《規(guī)程》，未制定安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未及時發(fā)現(xiàn)并消除有限空間作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故發(fā)生負重要管理責任。建議由應急管理部門依法給予行政處罰,按照干部管理權限由州紀委監(jiān)委派駐州工投公司紀檢監(jiān)察組依紀依規(guī)依法處理。4.周＊紅，中共黨員，興源水電公司總經(jīng)理，負責公司全面工作，組織實施公司董事會決議。未組織實施《規(guī)程》，未制定安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未及時發(fā)現(xiàn)并消除有限空間作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故發(fā)生負重要管理責任。建議由應急管理部門依法給予行政處罰,按照干部管理權限由州紀委監(jiān)委派駐州工投公司紀檢監(jiān)察組依紀依規(guī)依法處理。5.黃＊松，中共黨員，興源水電公司工會主席，分管發(fā)電部，負責石門坎電站。協(xié)助總經(jīng)理貫徹執(zhí)行國家、行業(yè)安全生產(chǎn)的方針、政策、法律法規(guī)。清除堵塞體作業(yè)時，未按《規(guī)程》組織作業(yè)人員開展作業(yè)，未及時發(fā)現(xiàn)并消除有限空間存在的生產(chǎn)安全事故隱患，未及時制止和糾正違章作業(yè)，對本次事故發(fā)生負重要管理責任。建議由應急管理部門依法給予行政處罰，按照干部管理權限由州紀委監(jiān)委派駐州工投公司紀檢監(jiān)察組依紀依規(guī)依法處理。6.潘＊，中共黨員，大橋水電公司總工程師，負責安全環(huán)保、技術論證、技術審查，分管興源水電公司。未督促陳＊權落實對興源水電公司的安全生產(chǎn)責任，導致興源水電公司安全管理空缺；未督促興源水電公司落實《規(guī)程》要求，對興源水電公司開展安全生產(chǎn)檢查時未及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患；未督促興源水電公司開展有限空間安全生產(chǎn)專項整治工作，未對工作落實情況進行跟蹤督導，對本次事故發(fā)生負重要管理責任。建議由應急管理部門依法給予行政處罰，按照干部管理權限由州紀委監(jiān)委派駐州工投公司紀檢監(jiān)察組依紀依規(guī)依法處理。（五）其他處理建議1.建議責成鹽源縣委、縣政府向涼山州委、州政府作出深刻書面檢查，并報涼山州安委會辦公室備案。2.建議責成樹河鎮(zhèn)黨委和政府、鹽源縣水利局、鹽源縣發(fā)展和改革局分別向鹽源縣委、縣政府作出深刻書面檢查。3.建議大橋水電公司督促興源水電公司盡快完成石門坎電站、營盤山電站竣工驗收工作，并報州安委會辦公室備案。4.建議由鹽源縣人民政府對興源水電公司冷水河取水樞紐與初步設計批復不一致，未履行重大工程設計變更手續(xù)的問題依法依規(guī)處理，并將處理結果報州安委會辦公室備案。七、事故防范和整改措施建議（一