顱內(nèi)動脈瘤的治療策略課件

顱內(nèi)動脈瘤的治療策略顱內(nèi)動脈瘤的臨床治療策略顱內(nèi)動脈瘤的治療策略醫(yī)學(xué)思維

作為一名臨床醫(yī)生，不但要知道哪些能做，更要知道哪些做不了。顱內(nèi)動脈瘤的治療策略歷史回顧—手術(shù)夾閉1761年，Morgani發(fā)表顱內(nèi)動脈瘤的論著1927年，EgazMoniz發(fā)明腦血管造影術(shù)1931年，NormonDott開顱行肌肉包裹動脈瘤1938年，Dandy成功夾閉顱內(nèi)動脈瘤1951年，Ecker提出腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥顱內(nèi)動脈瘤的治療策略歷史回顧—血管內(nèi)介入治療1941年，Werner用電線及電熱凝治療右側(cè)頸內(nèi)巨大動脈瘤1973年，Serbinenko用可脫球囊閉塞動脈瘤而保留載瘤動脈1991年，Gugliemi用可脫彈簧圈填塞動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤的治療策略資料回顧-認(rèn)知是一過程時間研究題目研究目的1998ISUIA動脈瘤破裂及手術(shù)治療風(fēng)險2002ISAT破裂性動脈瘤夾閉及介入治療比較2008ATENA介入治療未破裂性動脈瘤TheInternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysmInvestigators.Unrupturedintracranialaneurysms—riskofruptureandrisksofsurgicalintervention.NEnglJMed1998;339:1725-33.MolyneuxA,KerrR,StrattonI,etal.InternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT)ofneurosurgicalclippingversusendovascularcoilingin2143patientswithrupturedintracranialaneurysms:arandomisedtrial.Lancet2002;360:1267-74.ImmediateClinicalOutcomeofPatientsHarboringUnrupturedIntracranialAneurysmsTreatedbyEndovascularApproachResultsoftheATENAStudyStroke.2008;39:2497-2504顱內(nèi)動脈瘤的治療策略AnUpdatedMeta-Analysis

RiskofRuptureofUnrupturedIntracranialAneurysmsinRelationtoPatientandAneurysmCharacteristics:AnUpdatedMeta-AnalysisStroke2007;38;顱內(nèi)動脈瘤的治療策略RiskofRuptureofUnrupturedIntracranialAneurysmsinRelationtoPatientandAneurysmCharacteristics:AnUpdatedMeta-AnalysisStroke2007;38;顱內(nèi)動脈瘤的治療策略ISUIA---探索未破裂動脈瘤自然史是否需要治療治療方式的選擇顱內(nèi)動脈瘤的治療策略ISUIA—風(fēng)險因子獨(dú)立風(fēng)險因子

動脈瘤的大小動脈瘤的位置相對風(fēng)險因子性別女性多于男性年齡高血壓吸煙家族史顱神經(jīng)麻痹或有占位效應(yīng)飲酒、服用某些藥物顱內(nèi)動脈瘤的治療策略ISUIA--動脈瘤的大小注;既往無SAH的未破裂動脈瘤<10mm年破裂率為0.05%，而有SAH的未破裂動脈瘤<10mm年破裂率為0.56%。顱內(nèi)動脈瘤的治療策略ISUIA平均隨訪了7.5年的USIA調(diào)查顯示，動脈瘤直徑<10mm，年破裂率為0.05％；直徑≥10mm，年破裂率為1％；直徑≥25mm的巨大UIAs，第1年的破裂率為6％。

Juvela認(rèn)為：動脈瘤直徑每增加1mm，其破裂的危險性相應(yīng)增加1.1倍（P=0.05）。動脈瘤直徑是明確的破裂危險因素，盡管目前動脈瘤易破裂的臨界大小并不確切。JuvelaS，PorrasM，PoussaK．Naturalhistoryofunrupturedintracranialaneurysms:probabilityofandriskfactorsfor：AneurysmRupture．JNeurosurg，2000，93(3)：379-387.

顱內(nèi)動脈瘤的治療策略ISUIA--動脈瘤的部位7.5年調(diào)查結(jié)果Group1后交通、椎基底/大腦后和基底動脈頂端Group2其他部位顱內(nèi)動脈瘤的治療策略ISUIA--動脈瘤的部位

國際合作研究統(tǒng)計(jì)，不同部位動脈瘤破裂的危險度同，后交通、椎基底/大腦后和基底動脈頂端的UIAs更加容易破裂。

Rinkel報告，大腦前動脈和大腦中動脈動脈瘤的年破裂危險性是1%，頸內(nèi)動脈動脈瘤為1.2%，后循環(huán)動脈瘤為4.4%。RinkelGJ,DjibutiM,van-GijnJ.Prevalenceandriskofruptureofintracranialaneurysms:asystematicreview.Stroke,1998,29(1):251-256.

顱內(nèi)動脈瘤的治療策略ISUIA—治療結(jié)果注;兩組手術(shù)相關(guān)的1年平均致死率3.8%和1%，致殘率15.7%和13.1%。顱內(nèi)動脈瘤的治療策略ISUIA—初期結(jié)論治療結(jié)果與年齡有關(guān)，與手術(shù)方式及動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、術(shù)前病人的狀態(tài)等不相關(guān)。動脈瘤<7mm,無蛛網(wǎng)膜下腔出血史，手術(shù)治療不能降低其致殘及致死率。顱內(nèi)動脈瘤的治療策略UIA—治療策略

其他部位動脈瘤出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，有癥狀的動脈瘤，直徑大于10mm。或者直徑在6-9mm，病人年齡較輕。動脈瘤直徑小于6mm，但隨訪2年內(nèi)有增大，應(yīng)考慮手術(shù)。同時，要考慮病人身體狀態(tài)，醫(yī)生自身的技術(shù)能力。并不完全簡單地將未破裂動脈瘤<10mm定為非手術(shù)干預(yù)指標(biāo)。顱內(nèi)動脈瘤的治療策略ISATOR顱內(nèi)動脈瘤的治療策略破裂動脈瘤—自然史動脈瘤年破裂率1-2%。20%-30%在30天再次出血，70%因再出血死亡。高致殘，高致死率。顱內(nèi)動脈瘤的治療策略破裂動脈瘤—治療策略早期手術(shù)治療既可消除動脈瘤再出血危險性而且預(yù)后良好。復(fù)雜動脈瘤-巨型動脈瘤最好擇期手術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅳ-Ⅴ，有腦內(nèi)血腫，行DSA檢查，夾閉動脈瘤和血腫清除。伴有腦室血腫及腦積水可先行血管內(nèi)治療后再行腦室外引流，也可待癥狀緩解，再行手術(shù)夾閉動脈瘤。顱內(nèi)動脈瘤的治療策略ISAT—治療方法選擇TheInternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT)–共2143病例,對比血管內(nèi)治療和開顱夾閉動脈瘤.顱內(nèi)動脈瘤的治療策略ISAT—primaryoutcome

顱內(nèi)動脈瘤的治療策略ISAT—death注;夾閉動脈瘤比血管內(nèi)介入治療動脈瘤死亡率高(log-rankp=0·03）顱內(nèi)動脈瘤的治療策略注;死亡原因分析手術(shù)夾閉動脈瘤創(chuàng)傷大，相關(guān)并發(fā)癥高。顱內(nèi)動脈瘤的治療策略ISAT—治療效果和再出血注;治療效果中，血管內(nèi)治療瘤頸殘留高于手術(shù)夾閉，1年再出血風(fēng)險稍高于手術(shù)夾閉。顱內(nèi)動脈瘤的治療策略ISAT—治療效果和再出血注；血管內(nèi)治療再出血可能與瘤頸殘留有關(guān)。顱內(nèi)動脈瘤的治療策略ISAT—結(jié)論1年結(jié)果發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)破裂動脈瘤如果解剖上適合血管內(nèi)治療及手術(shù)夾閉，血管內(nèi)治療明顯降低死亡及致殘的23.9%的相對風(fēng)險。關(guān)鍵問題是血管內(nèi)治療長期穩(wěn)定性，因動脈瘤再通等原因造成的再次出血每年0.2%（平均隨訪4年）。顱內(nèi)動脈瘤的治療策略ATENAStudy背景未破裂動脈瘤的自然史仍有爭議，但近年來，神經(jīng)介入技術(shù)及材料學(xué)的發(fā)展，更為致密地填塞動脈瘤，使動脈瘤的治療更安全、有效。為此，加拿大和法國聯(lián)合多中心、前瞻性研究未破裂動脈瘤的介入治療。顱內(nèi)動脈瘤的治療策略ATENAStudy—資料注；動脈瘤部位(前后循環(huán))及動脈瘤大小分布接近自然人群，并且出現(xiàn)微、小動脈瘤的介入干預(yù)。顱內(nèi)動脈瘤的治療策略ATENAStudy—資料注；寬頸動脈瘤接近50%。顱內(nèi)動脈瘤的治療策略ATENAStudy—資料注；手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥與動脈瘤部位及大小有關(guān)。顱內(nèi)動脈瘤的治療策略ATENAStudy---并發(fā)癥注；對寬頸動脈瘤，球囊輔助技術(shù)用之較多，支架與栓塞發(fā)生率高，術(shù)中破裂則是球囊輔助技術(shù)。顱內(nèi)動脈瘤的治療策略ATENAStudy-初期結(jié)論血管內(nèi)介入治療未破裂動脈瘤技術(shù)成功率高大95.7%，伴有低致殘及死亡率（1.7%和1.4%,）并發(fā)癥主要是栓塞事件及術(shù)中動脈瘤破裂，致殘主要與栓塞事件相關(guān)。根據(jù)文獻(xiàn)，血管內(nèi)治療的致殘及死亡率低于手術(shù)治療。并發(fā)癥主要與動脈瘤大小有關(guān)。術(shù)中動脈瘤破裂主要發(fā)生在小動脈瘤，而栓塞事件則發(fā)生在直徑>7mm的動脈瘤。>60歲更易發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，中期結(jié)果（包括動脈瘤再通，再次出血，支架內(nèi)狹窄等）將在隨訪1-3年后發(fā)布。顱內(nèi)動脈瘤的治療策略動脈瘤如何處理—全面評估1動脈瘤大小2動脈瘤部位3動脈瘤形態(tài)（分葉，不規(guī)則，假泡）4有無癥狀-占位效應(yīng)5動脈瘤是否繼續(xù)增大及形態(tài)變化6病人年齡7技術(shù)把握程度8術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)個體化治療方案顱內(nèi)動脈瘤的治療策略手術(shù)的優(yōu)勢太小的動脈瘤載瘤動脈細(xì)小的寬頸動脈瘤涉及多支正常血管的動脈瘤近心端血管迂曲無法到位的動脈瘤梭形需要血管重建的動脈瘤經(jīng)濟(jì)條件不佳的患者顱內(nèi)動脈瘤的治療策略

同側(cè)多發(fā)動脈瘤，通過開顱手術(shù)1次既可同時處理。顱內(nèi)動脈瘤的治療策略前交通動脈瘤，瘤頸寬，對側(cè)大腦前動脈發(fā)育不好，必須保留前交通，夾閉可能效果更好。顱內(nèi)動脈瘤的治療策略巨大動脈瘤有占位效應(yīng)，手術(shù)部位易到達(dá)。術(shù)前MRI顱內(nèi)動脈瘤的治療策略術(shù)前DSA顱內(nèi)動脈瘤的治療策略術(shù)后MRI及標(biāo)本顱內(nèi)動脈瘤的治療策略PICA遠(yuǎn)段動脈瘤，手術(shù)風(fēng)險較小，易于顯露，可保留載瘤動脈.顱內(nèi)動脈瘤的治療策略彈簧圈栓塞治療動脈瘤的機(jī)理

血流停滯、血栓形成

白細(xì)胞噬菌紅細(xì)胞、血小板血栓機(jī)化動脈瘤囊穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋動脈瘤頸

囊內(nèi)栓塞顱內(nèi)動脈瘤的治療策略囊內(nèi)栓塞動脈瘤水平適應(yīng)癥：幾乎涵蓋所有囊性動脈瘤囊內(nèi)栓塞安全性高、效果確實(shí)限制：影像再通、再出血顱內(nèi)動脈瘤的治療策略栓塞前栓塞后栓后1年囊內(nèi)栓塞顱內(nèi)動脈瘤的治療策略

栓塞前栓塞后栓后10月囊內(nèi)栓塞顱內(nèi)動脈瘤的治療策略栓塞前栓塞后栓后14月囊內(nèi)栓塞顱內(nèi)動脈瘤的治療策略

栓塞前栓塞后栓后1年囊內(nèi)栓塞顱內(nèi)動脈瘤的治療策略栓塞前栓塞后囊內(nèi)栓塞顱內(nèi)動脈瘤的治療策略

RICALICA基底動脈尖部動脈瘤，夾閉手術(shù)困難，介入簡單、安全。顱內(nèi)動脈瘤的治療策略

栓塞前栓塞后囊內(nèi)栓塞顱內(nèi)動脈瘤的治療策略

透視像栓后2年囊內(nèi)栓塞顱內(nèi)動脈瘤的治療策略寬頸動脈瘤的栓塞球囊輔助——Sentry、Hyperglide、

Hyperform支架輔助——Neuroform囊內(nèi)栓塞顱內(nèi)動脈瘤的治療策略

支架輔助囊內(nèi)栓塞顱內(nèi)動脈瘤的治療策略栓塞后栓塞前支架輔助囊內(nèi)栓塞顱內(nèi)動脈瘤的治療策略

支架輔助囊內(nèi)栓塞顱內(nèi)動脈瘤的治療策略微小動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤的治療策略載瘤動脈閉塞特殊形態(tài)——夾層、蛇形特殊部位——末梢、大腦后動脈、頸內(nèi)巨大前提：無法囊內(nèi)