胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變

胰十二指腸切除術(shù)過(guò)去，現(xiàn)在，未來(lái)...邵逸夫醫(yī)院普外科石釗琪年3月30日胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第1頁(yè)胰腺癌相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第2頁(yè)胰腺癌相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第3頁(yè)胰十二指腸切除術(shù)術(shù)式演變JamesF.Pancreaticcancersurgery:past,present,andfuture.ChinJCancerRes.Aug;27(4):332–348.胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第4頁(yè)首例胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)（DP）1882年,FriedrichTrendelenburg施行了第一例胰腺手術(shù),歷時(shí)1.5小時(shí),切除位于胰腺尾部巨大腫瘤,術(shù)中損傷脾臟,同時(shí)行脾臟切除?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)切口感染,兩周后死于肺部感染呼吸衰竭。SchnelldorferT,etal.Forgottenpioneersofpancreaticsurgery:beyondthefavoritefew.AnnSurg;247:191-202FriedrichTrendelenburg.1844-1924胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第5頁(yè)首例胰十二指腸切除術(shù)（PD）1898年，AlessandroCodivilla施行了第一例胰十二指腸切除術(shù)。切除范圍:胰頭、近端十二指腸、遠(yuǎn)端胃、遠(yuǎn)端膽總管，吻合方式:胃及胰腺吻合、膽囊與空腸吻合、膽總管末端結(jié)扎，胃空腸Roux-en-Y吻合?；颊咝g(shù)后胰瘺和連續(xù)腹瀉，21天后死亡。1882年-1905年，有記載胰腺切除術(shù)只有24例。SchnelldorferT,SarrMG.AlessandroCodivillaandthefirstpancreatoduodenectomy.ArchSurg;144:1179-84胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第6頁(yè)Whipple二步法胰十二指腸切除術(shù)（PD）1935年,Whipple提出二步法胰十二指腸切除術(shù)。一期行膽總管結(jié)扎,膽囊胃吻合,胃后壁與空腸吻合。二期行胰頭和十二指腸切除,空腸斷端及胰腺斷端縫合閉鎖?；颊咝g(shù)后9個(gè)月死于膽管炎。被認(rèn)為是胰十二指腸切除術(shù)原形。WhippleAO,ParsonsWB,MullinsCR..Treatmentofcarcinomaoftheampullaofvater.AnnSurg1935;102:763-79.胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第7頁(yè)Whipple改良二步法胰十二指腸切除術(shù)（PD）1938年,Whipple改良術(shù)式。一期行膽總管結(jié)扎,膽囊空腸Roux-en-Y吻合。二期行胰頭和十二指腸切除,胃后壁與空腸吻合,空腸斷端及胰腺斷端縫合閉鎖。WhippleAO.Surgicaltreatmentofcarcinomaoftheampullaryregionandheadofthepancreas.AmJSurg1938;40:260-3.胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第8頁(yè)Whipple一步法胰十二指腸切除術(shù)（PD）1940年，Whipple提出二步法胰十二指腸切除術(shù)。切除范圍:遠(yuǎn)端胃、十二指腸、胰頭、遠(yuǎn)端膽總管。吻合方式::胃十二指腸吻合、膽總管空腸吻合，空腸斷端及胰腺斷端縫合閉鎖?；颊咝g(shù)后存活9年WhippleAO.PancreaticoduodenectomyforIsletCarcinoma:AFive-YearFollow-Up.AnnSurg1945;121:847-52胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第9頁(yè)Whipple改良一步法胰十二指腸切除術(shù)（PD）動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)覺:胰腺導(dǎo)管與空腸粘膜縫合，24小時(shí)之內(nèi)胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞爬行至空腸粘膜上。1942年再次改良術(shù)式，切除遠(yuǎn)端胃、十二指腸、胰頭、遠(yuǎn)端膽總管，膽總管與空腸殘端行端端吻合，胃殘端與空腸壁行端側(cè)吻合，胰腺殘端與空腸壁行端側(cè)吻合。1946年將橡膠管留置于胰腺空腸吻合口。WhippleAO.Observationsonradicalsurgeryforlesionsofthepancreas.SurgGynecolObstet1946;82:623-31胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第10頁(yè)Child胰十二指腸切除術(shù)（PD）1944年,Child改良Whipple術(shù)式,將空腸斷端上提和胰腺斷端吻合,在其下方行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合。一旦發(fā)生胰瘺,則僅有胰液流出而無(wú)膽汁漏出,只要引流通暢也可痊愈；而用經(jīng)典Whipple法一旦發(fā)生胰瘺,混合膽汁與胰液會(huì)進(jìn)入腹腔,胰酶激活后腐蝕血管,發(fā)生致命性大出血。因?yàn)镃hild法重建消化道較為合理,故此種吻合方式逐步為國(guó)內(nèi)外眾學(xué)者接收并廣泛應(yīng)用于臨床。OsadaS.Reconstructionmethodafterpancreaticoduodenectomy.Ideatopreventseriouscomplications.JOP.Jan10;13(1):1-6.胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第11頁(yè)胰十二指腸切除術(shù)術(shù)式演變Codivilla,1898Whipple,1935Whipple,1938Whipple,1940Whipple,1942Child,1944胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第12頁(yè)保留幽門胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）TraversoLW.Preservationofthepylorusinpancreaticoduodenectomy.SurgGynecolObstet1978;146:959-621978年，Traverso首先匯報(bào)2例保留幽門胰頭十二指腸切除術(shù)。1例為慢性鈣化性胰腺炎合并胰頭部囊腫1例為十二指腸水平部腫瘤浸潤(rùn)胰頭術(shù)式關(guān)鍵點(diǎn):保留胃右動(dòng)脈，切斷胃十二指腸動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。幽門下2cm切斷十二指腸，保留胃小彎Latarjet神經(jīng)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好:胃液分析顯示胃酸分泌功效正常鋇餐透視顯示胃排空功效正常胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第13頁(yè)WhippleVSPPPDCochraneDatabaseSystRev.Apr16;(2):CD006053.CochraneDatabaseSystRev.Feb16;(2):CD006053.CochraneDatabaseSystRev.May11;(5):CD006053.CochraneDatabaseSystRev.Nov11;11:CD006053.CochraneDatabaseSystRev.Feb16;2:CD006053.循證醫(yī)學(xué)證據(jù):胰瘺膽瘺胃排空延遲R0切除率手術(shù)時(shí)間術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后生存率傳統(tǒng)觀念:保留了胃完整功效降低了傾倒綜合癥發(fā)生率增加了食物在胃內(nèi)潴留時(shí)間改進(jìn)了患者術(shù)后消化功效和營(yíng)養(yǎng)情況反對(duì)者:有殘留幽門周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)風(fēng)險(xiǎn)VS胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第14頁(yè)胃排空延遲CochraneDatabaseSystRev.Feb16;2:CD006053.手術(shù)時(shí)間WhippleVSPPPD胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第15頁(yè)CochraneDatabaseSystRev.Feb16;2:CD006053.WhippleVSPPPD胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第16頁(yè)保留幽門胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）適應(yīng)癥:早期遠(yuǎn)端膽管癌十二指腸乳頭部癌腫塊性慢性胰腺炎惡性度較低限局胰頭癌禁忌癥:腫瘤侵犯幽門胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第17頁(yè)胰胃吻合

胰胃吻合歷史久遠(yuǎn)1898年Codivilla首例胰十二指腸切除術(shù)采取胰胃吻合。1946年Waugh和Clagett報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)胰胃吻合。1967年P(guān)ark再次介紹了此手術(shù),應(yīng)用漸多,不過(guò)遠(yuǎn)少于胰腸吻合。優(yōu)點(diǎn):1.胰腺與胃后壁緊貼，無(wú)長(zhǎng)空腸襻造成牽拉撕裂作用，胰胃吻合口張力相對(duì)較小。2.胃腔大，胰腺套入簡(jiǎn)單，胃壁厚軟，血運(yùn)好，利于愈合，可經(jīng)過(guò)胃鏡觀察吻合口。3.胃酸缺乏腸激酶，胰酶不會(huì)被激活，對(duì)胰胃吻合口腐蝕作用小。缺點(diǎn):1.從解剖和生理學(xué)上改變了胰腸間正常次序。2.胰酶受胃酸破壞影響其消化功效。3.胃內(nèi)容物輕易進(jìn)入胰腺管造成胰管堵塞。BassiC,etal.Reconstructionbypancreaticojejunostomyversuspancreaticogastrostomyfollowingpancreatectomy:resultsofacomparativestudy.AnnSurg;242:767–771.胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第18頁(yè)Meta-analysisaboutPancreaticojejunostomyVersuspancreaticogastrostomyMcKayAetal.BrJSurg.Aug;93(8):929-36.DixonEetal.BrJSurg.Nov;93(11):1435.WenteMNetal.AmJSurg.Feb;193(2):171-83.ClerveusMetal.JGastrointestSurg.Sep;18(9):1693-704.XiongJJetal.BrJSurg.Sep;101(10):1196-208.ChenZetal.EurJSurgOncol.Oct;40(10):1177-85LiuFBetal.HPB(Oxford).Feb;17(2):123-30.QueWetal.AmJSurg.Jun;209(6):1074-82.doi:10.1016胰胃吻合

VS胰腸吻合胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第19頁(yè)胰胃吻合

VS胰腸吻合XiongJJetal.BrJSurg.Sep;101(10):1196-208.胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第20頁(yè)胰胃吻合

VS胰腸吻合XiongJJetal.BrJSurg.Sep;101(10):1196-208.胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第21頁(yè)胰胃吻合

VS胰腸吻合XiongJJetal.BrJSurg.Sep;101(10):1196-208.胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第22頁(yè)胰胃吻合

VS胰腸吻合胰胃吻合歷史久遠(yuǎn)1898年Codivilla首例胰十二指腸切除術(shù)采取胰胃吻合1946年Waugh和Clagett報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)胰胃吻合1967年P(guān)ark再次介紹了此手術(shù),應(yīng)用漸多,不過(guò)遠(yuǎn)少于胰腸吻合優(yōu)點(diǎn):1.胰腺與胃后壁緊貼，無(wú)長(zhǎng)空腸襻造成牽拉撕裂作用，胰胃吻合口張力相對(duì)較小。2.胃腔大，胰腺套入簡(jiǎn)單，胃壁厚軟，血運(yùn)好，利于愈合，可經(jīng)過(guò)胃鏡觀察吻合口。3.胃酸缺乏腸激酶，胰酶不會(huì)被激活，對(duì)胰胃吻合口腐蝕作用小。缺點(diǎn):1.從解剖和生理學(xué)上改變了胰腸間正常次序。2.胰酶受胃酸破壞影響其消化功效。3.胃內(nèi)容物輕易進(jìn)入胰腺管造成胰管堵塞。BassiC,etal.Reconstructionbypancreaticojejunostomyversuspancreaticogastrostomyfollowingpancreatectomy:resultsofacomparativestudy.AnnSurg;242:767–771.胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第23頁(yè)消化道重建---三個(gè)吻合口[胰腸（胰胃）、胃腸、膽腸]在消化道重建三個(gè)吻合口中，胰腸吻合口最難處理，并發(fā)癥最多，爭(zhēng)議也最大。美國(guó)最有代表性兩個(gè)胰腺外科中心:約翰霍普金斯醫(yī)院（Johnshopkinshospital）:胰瘺發(fā)生率14%梅奧診所(MAYOclinic):胰瘺發(fā)生率9.2%。胰十二指腸切除術(shù)早期常規(guī)做法是胰管結(jié)扎，而不作吻合，胰瘺發(fā)生率較低，但最大缺點(diǎn)是，結(jié)扎造成了殘留胰腺外分泌功效馬上和永久性喪失，以及內(nèi)分泌功效漸進(jìn)性損害，造成術(shù)后生存質(zhì)量下降。所以，除選擇性用于少數(shù)患者，尤其是胰腺質(zhì)地柔軟難以縫合處理者，現(xiàn)已逐步被淘汰。文件中胰腸吻合術(shù)出現(xiàn)過(guò)30各種，以日本作者居多，但基本術(shù)式主要包含2種:1.套入式胰腸吻合（Invaginationpancreaticojejunostomy）:端端/端側(cè)2.胰管對(duì)粘膜端側(cè)胰腸吻合（Duct-to-mucosapancreaticojejunostomy）胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第24頁(yè)胰管對(duì)粘膜端側(cè)胰腸吻合（Duct-to-mucosa）JGastrointestSurg.Feb;14(2):408-15.胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第25頁(yè)套入式端側(cè)胰腸吻合（End-to-sideInvagination）JGastrointestSurg.Feb;14(2):408-15.胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第26頁(yè)

胰管對(duì)粘膜

套入式JAmCollSurg.May;208(5):738-47胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第27頁(yè)胰管對(duì)粘膜胰腸吻合VS套入式胰腸吻合JGastrointestSurg.Oct;19(10):1900-9.JAmCollSurg.Jan;222(1):10-8.無(wú)區(qū)分胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第28頁(yè)彭氏捆綁式胰腸吻正當(dāng)胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第29頁(yè)彭氏捆綁式胰腸吻正當(dāng)10%carbolicacidDonotpenetratetheserosa-muscularlayerofthejejunum.SY.Pengetal.TheAmericanJournalofSurgery183()283–285SY.Pengetal.AnnSurg.May;245(5):692-8.SY.Pengetal.UpdatesSurg()63:69–74CasadeiR.Pancreatology.May-Jun;13(3):305-9.BucE.JGastrointestSurg.Apr;14(4):705-10.胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第30頁(yè)留置胰管內(nèi)支架versus不留置支架AmJSurg.Jun;205(6):718-25BrJSurg.Aug;99(8):1050-61胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第31頁(yè)留置胰管外支架versus不留置支架ChinJCancerRes.Aug;27(4):397-407JGastrointestSurg.Dec;16(12):2322-35.胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第32頁(yè)胰腺擴(kuò)大區(qū)域性切除術(shù)胰頭癌侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)無(wú)法根治性切除腫塊。1973年，F(xiàn)ortner提出了胰腺區(qū)域性切除術(shù)概念。手術(shù)切除范圍包含:門靜脈，腸系膜上靜脈在內(nèi)全部或大部分胰腺及其周圍軟組織及淋巴結(jié)，肝門以下膽道，十二指腸，部分空腸，胃和整塊橫結(jié)腸系膜。1977年，日本學(xué)者永川宅和提出“經(jīng)后腹膜路徑”胰腺擴(kuò)大區(qū)域性切除術(shù)。術(shù)式特點(diǎn)是:在胰腺區(qū)域性切除基礎(chǔ)上，廣范清掃腹膜淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、完全切除胰頭神經(jīng)叢、腸系膜上動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈神經(jīng)叢。胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式演變第33頁(yè)關(guān)于擴(kuò)大區(qū)域切除術(shù)，各種方法大同小異，其追求根本目標(biāo)就是，提升手術(shù)切除