腦卒中的診斷與治療

腦率中的診斷與治療一、概述腦卒中又稱(chēng)為中風(fēng)，腦血管意外(CVA)

,是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻

塞導(dǎo)致血液不能流入大腦引起腦組織

損傷的一組疾病；病因·

1、血管性危險(xiǎn)因素：腦卒中發(fā)生的最常見(jiàn)原因是腦供血血管內(nèi)壁上的栓子，脫落后導(dǎo)致動(dòng)靜脈栓塞，即為缺血性腦卒中，也可由于腦血管或血栓出血造成，

即為出血性卒中。病因·其他因素有高血壓、糖尿病、高血脂等，其中高血壓是中國(guó)人群卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素；

頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄和閉塞的主要原因是動(dòng)

脈粥樣硬化，另外，膠原新疾病，高血壓病動(dòng)

脈改變、風(fēng)心病或動(dòng)脈炎，血液病、代謝病、藥物反應(yīng)、腫瘤、結(jié)締組織等引起的動(dòng)脈內(nèi)膜

增生和肥厚、頸動(dòng)脈外傷、腫瘤壓迫頸動(dòng)脈、

小兒頸部淋巴結(jié)炎和扁桃體炎伴發(fā)的頸動(dòng)脈血

栓，先天性頸動(dòng)脈扭曲，均可引起頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞或者血管破裂出血引起腦卒中。病因·2、性別、年齡、種族等因素；研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)人群腦卒中發(fā)病率高于心臟病，與

歐美人群相反。病因·3、不良生活方式：通常同時(shí)存在多個(gè)危險(xiǎn)因素，比如吸煙、不健康的

飲食、肥胖、缺乏適量運(yùn)動(dòng)、過(guò)量

飲酒和高同型半胱氨酸，

一級(jí)患者自身存在一些基礎(chǔ)疾病如高血壓、

糖尿病、高脂血癥，都會(huì)增家腦卒

中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。臨床分型·

三、根據(jù)卒中發(fā)生的機(jī)理和病因等，臨床上將腦卒中分為：(1)缺血性腦卒中；(2)出血性腦卒中。臨床表現(xiàn)·

中風(fēng)的常見(jiàn)癥狀為一側(cè)瞼部、上下肢突感無(wú)力，猝倒、不省人事，其他癥狀包

括，突然出現(xiàn)一次臉部、上下肢突然發(fā)

生口角歪斜，半身不遂；神志迷茫、說(shuō)

話或理解困難；單眼或雙眼視物困難；行走困難、眩暈、失去平衡和協(xié)調(diào)能力；

無(wú)原因的嚴(yán)重頭痛、昏厥等。臨床表現(xiàn)·

(一)根據(jù)動(dòng)脈閉塞后，神經(jīng)功能障礙的輕重和癥狀持續(xù)時(shí)間，缺血性腦卒中分為：1、短暫性腦缺血發(fā)作

(

TI

A)

:頸內(nèi)動(dòng)脈缺血表現(xiàn)

為，突然肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙、失語(yǔ)，單眼短暫性失明，少有意識(shí)障礙；椎動(dòng)脈缺血表現(xiàn)為：

眩暈、耳鳴、聽(tīng)力障礙、復(fù)視，步態(tài)不穩(wěn)和吞

咽困難等。癥狀持續(xù)時(shí)間短于2小時(shí)，可反復(fù)

發(fā)作，甚至一天數(shù)次或數(shù)十次，可自行緩解，不留后遺癥，腦內(nèi)無(wú)明顯梗死病灶。臨床表現(xiàn)·2、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙(RIND

):

與

TIA

基本相同，但神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，有的患者可達(dá)數(shù)天或

著數(shù)十天，最后逐漸完全恢復(fù)，

腦補(bǔ)可有小的梗死灶，大部分為

可逆性病變。臨床表現(xiàn)3、完全性卒中

(

CS):

癥狀較TIA和RIND嚴(yán)重，不斷惡化，

常有意思障礙，腦部出現(xiàn)明顯的

梗死灶，神經(jīng)功能障礙長(zhǎng)期不能

恢復(fù)，完全性卒中根據(jù)其嚴(yán)重程

度又可分為輕、中、重三型。臨床表現(xiàn)·

(二)出血性腦卒中：多發(fā)生于50

歲以上高血壓動(dòng)脈硬化病人，是高血壓病死亡的主要原

因，其他原因可見(jiàn)顱內(nèi)血管瘤、動(dòng)靜脈畸形等，

根據(jù)其嚴(yán)重程度可分為：(1)I

型：輕型，病

人意識(shí)尚清或淺昏迷，輕偏癱；(2)

II

型：中型，完全昏迷，完全性偏癱；兩側(cè)瞳孔等大

或輕度不等；(3)III

型：重型。深昏迷，

完全性偏癱或去腦強(qiáng)直，雙瞳散大，生命體征

明顯紊亂。診斷與輔助檢查·

五、診斷：(

一

)

;

FAST

判斷法：1、F既Face

(臉):要求患者微笑一下，看看患者是否有嘴角歪斜，腦卒中患者臉部不對(duì)稱(chēng)，也無(wú)法露出正常微笑；2、A即Arm

(胳膊):要求患者舉起雙手，

看患者是否有肢體麻木無(wú)力現(xiàn)象；3、

S

即Speeh:

請(qǐng)患者重復(fù)說(shuō)一句話，看是

否語(yǔ)言表達(dá)困難或者口齒不清；4

、T

即

Time:明確記下發(fā)病時(shí)間，立即送醫(yī)。輔助檢查·

1

、腦血管造影：可顯示不同部位腦血管狹窄，閉塞或扭曲，是診斷顱內(nèi)血管瘤及血管畸形的

金標(biāo)準(zhǔn)；2

、

頭

顱CT或MRI:急性腦缺血發(fā)作

24—48小時(shí)后，CT

可顯示缺血病灶，腦血管磁

共振

(

MR

A)

可顯示動(dòng)脈系統(tǒng)的窄窄和閉塞，

CT對(duì)于急性腦出血定位準(zhǔn)確，表現(xiàn)為高密度

影

；3

、頸動(dòng)脈B超超聲檢查和經(jīng)顱多普勒：可作為診斷頸內(nèi)動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞的

篩選手段。輔助檢查：·

1、腦血管造影：可顯示不同部位腦血管

狹窄，閉塞或扭曲，是診斷顱內(nèi)血管瘤

及血管畸形的金標(biāo)準(zhǔn)；·

2、

頭

顱CT或MRI:

急性腦缺血發(fā)作

24—48

小時(shí)后，CT

可顯示缺血病灶，腦

血管磁共振(

MRA)可顯示動(dòng)脈系統(tǒng)的

窄窄和閉塞，CT

對(duì)于急性腦出血定位準(zhǔn)

確，表現(xiàn)為高密度影；3

、

頸動(dòng)脈B超超聲檢查和經(jīng)顱多普勒：可作為診斷頸內(nèi)

動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈窄窄、閉塞的篩選手段。治療·六：特異性的治療包括溶栓，抗血小板治療，早期抗凝和神經(jīng)保護(hù)等，非特異性的治療包括降壓治療、血糖處理和顱

內(nèi)高壓的管理等。·

溶栓治療是目前公認(rèn)的腦卒中最有效的救治方法，但是有嚴(yán)格的時(shí)間窗要求(靜脈溶栓限定在4.5

小時(shí)內(nèi)，動(dòng)脈溶栓

可適當(dāng)延長(zhǎng)),對(duì)已有腦卒中合并高血

壓患者，慢性或陳舊性卒中，其血壓一

般控制在140/90

mmHg,高血脂、糖尿病

患者，其降壓目標(biāo)為130/80mmHg;治療·

1、藥物治療：治療·

2、手術(shù)治療：(1)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：適用

于頸內(nèi)動(dòng)脈路外端嚴(yán)重狹窄(超過(guò)70%

),狹窄部位在下頜角以下，手術(shù)可及著，頸內(nèi)動(dòng)脈

完全性閉塞24小時(shí)內(nèi)可考慮手術(shù)，閉塞超過(guò)24-48小時(shí)，已發(fā)生腦軟化者，不宜手術(shù)；(2)顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)：對(duì)預(yù)防TI

A

發(fā)過(guò)

效果良好，可選用顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合，

枕動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈吻合，枕動(dòng)脈-大腦后動(dòng)

脈吻合術(shù)后等；(3)手術(shù)清除血腫，如去骨

瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除術(shù)等。病案分析(出血性腦卒中)·

患者，女，藍(lán)某，突發(fā)右側(cè)肢體偏癱、失語(yǔ)1小時(shí)入院?！がF(xiàn)病史：患者女兒代訴：于1小時(shí)前發(fā)現(xiàn)患者昏倒在自

家菜園里，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)時(shí)其右側(cè)肢體不能活動(dòng)，且不能應(yīng)答，神志尚清，無(wú)明顯惡心、嘔吐，無(wú)口吐白沫，無(wú)四肢抽搐等，疾呼我院120,由我院120接送入院，急診行頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)去腦出血并破入腦室(出血量約35ml),

門(mén)診即擬“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”

收入我科住院治療?；颊咦云鸩∫詠?lái)，呈嗜睡狀，無(wú)應(yīng)答，無(wú)肢體抽搐等，無(wú)大小便失禁等，患者行頭顱

CTA途中曾嘔吐一次，嘔吐物為白色粘稠樣物。病案分析·

既

往

史

：患者女兒代訴：既往身體一般，于2006

年發(fā)現(xiàn)有高血壓病史(長(zhǎng)期服用苯磺酸氨氯地平片等),有口服阿司匹林片病史(具體服用時(shí)間不詳),否認(rèn)有糖尿病等慢性病史，

否認(rèn)有有肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史；否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史，按國(guó)家規(guī)定預(yù)防接種程序進(jìn)行預(yù)防接種。病案分析·

查體：患者呈嗜睡狀，無(wú)應(yīng)答，GCS評(píng)分：E3,V1,M5,

頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約

4.0mm,

對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑約2.0mm,

對(duì)

光反射遲鈍，頸無(wú)抵抗，胸廓外形正常，胸壁皮下無(wú)

氣腫，呼吸運(yùn)動(dòng)正常。雙肺呼吸音清，未聞及明顯啰

音，四肢無(wú)畸形，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，肌張力增高，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，肌張力正常，右側(cè)肢體生理反射遲鈍，巴彬斯基征及克氏征等病理征陽(yáng)性，左側(cè)肢體生

理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：頭顱CT

示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室(出血量約35ml)

。初步診斷：1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室；2、高血壓2級(jí)(極高危組)。病案分析·