降壓藥物的選擇與聯(lián)合治療教材課程

降壓藥物的選擇與聯(lián)合治療

大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院姜一農(nóng)內(nèi)容危險分層與降壓目標(biāo)降壓藥物的分類與作用機制聯(lián)合治療機制聯(lián)合治療的方案心血管危險因素分層

血壓（mmHg）

其他危險因素，器官損傷（OD)或疾病正常血壓SBP120－129

或DBP80-84正常高值血壓SBP130－139

或DBP85-891級高血壓SBP140－159

或DBP90-992級高血壓

SBP160－179

或DBP100-1093級高血壓

SBP≥180

或DBP≥110無其他危險因素?zé)o無低度中度高度1－2個危險因素低度低度中度中度極高度≥3個危險因素，代謝綜合癥（MS),OD或糖尿病中度高度高度高度極高度明確的心血管疾病或腎臟疾病極高度極高度極高度極高度極高度Highandvaryhighsubjects降壓治療目標(biāo)（1）對于高血壓患者，治療的主要目標(biāo)：最大程度降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險需要對升高的血壓和所有相關(guān)的可逆性危險因素進(jìn)行治療所有高血壓患者的血壓應(yīng)該至少降低至140/90mmHg（收縮壓/舒張壓），如能耐受，可以降到更低降壓治療目標(biāo)（2）對糖尿病和高?；驑O高?；颊撸ㄓ邢嚓P(guān)臨床疾病者：卒中、心梗、腎功能不良、蛋白尿）,血壓要降至至少<130-80mmHg盡管使用聯(lián)合用藥，SBP降至<140mmHg是困難的,降至<130mmHg更難。對老年患者、糖尿病患者和有心血管損害患者,要考慮到降壓治療的額外難度為了更易于降到目標(biāo)血壓,降壓治療在明確的心血管損害發(fā)展前就進(jìn)行降壓藥物的選擇（1）降壓治療的主要收益來自于降低血壓本身五大類降壓藥物都可以單獨或者聯(lián)合用于起始降壓治療和維持降壓治療。-噻嗪類利尿劑-鈣拮抗劑(CA，CCB)-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)-血管緊張素受體抑制劑（ARB)-β-受體阻滯劑（BB)降壓藥物的選擇（2）β-受體阻滯劑不推薦用于代謝綜合征或糖尿病高?；颊?尤其是與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用大多數(shù)患者需要多種藥物治療,強調(diào)一線藥物選擇往往是無效的有研究表明,在許多情況下某些藥物無論起始治療還是聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于其他藥物降壓藥物的選擇（3）特定藥物選擇時需考慮以下方面：患者既往使用某類藥物的有利或不利經(jīng)驗藥物對患者心血管危險因素的影響合并亞臨床器官損傷、臨床心血管疾病、腎病或糖尿病時，某些藥物的療效可能優(yōu)于其他藥物其他疾病可能限制某些藥物使用與治療其他疾病的藥物之間發(fā)生相互作用的可能性無論是患者個人還是醫(yī)療機構(gòu)需考慮藥物費用，但療效、耐受性和對患者的保護(hù)作用要優(yōu)先于費用的考慮降壓藥物的選擇（4）繼續(xù)關(guān)注藥物副作用,是依從性的首要原因。各種藥物的副作用不同,因人而異。降壓作用應(yīng)持續(xù)24小時。通過診室,家中血壓測量或動態(tài)血壓監(jiān)測進(jìn)行確認(rèn)1天1次應(yīng)用,降壓作用持續(xù)24小時的藥物優(yōu)先考慮，因為簡單治療的依從性較好各種藥物適應(yīng)證比較(1)噻嗪類利尿劑β受體阻滯劑鈣拮抗劑（二氫吡啶類）鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）單純收縮期高血壓（老年人）心絞痛單純收縮期高血壓（老年人）心絞痛心衰心梗后心絞痛頸動脈粥樣硬化黑人高血壓快速型心律失常LVH室上性心動過速

青光眼頸動脈/冠狀動脈粥樣硬化

妊娠妊娠

黑人高血壓

各種藥物適應(yīng)證比較(2)ACE抑制劑ARB利尿劑（醛固酮拮抗劑）袢利尿劑心衰心衰心衰終末期腎病左室功能不全心梗后心梗后心衰心梗后糖尿病性腎病

糖尿病性腎病蛋白尿/微量白蛋白尿

非糖尿病性腎病LVH

LVH房顫

頸動脈粥樣硬化代謝綜合征

蛋白尿/微量白蛋白尿ACEI誘發(fā)的咳嗽

房顫

代謝綜合證

血壓

直接機制(自動調(diào)節(jié))腎上腺素能機制(，)鹽機制(氯化鈉)體液/激素機制(血管緊張素II、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素)DirectAdrenergicSaltHumours聯(lián)合治療符合降壓機制：高血壓形成是多種降壓機制不同降壓機制藥物合理的聯(lián)合治療：可產(chǎn)生如下降壓效應(yīng)療效(A+B)=療效(A)+療效(B)療效(A+B)療效(2A)或療效(2B)不良反應(yīng)的劑量依賴性標(biāo)準(zhǔn)劑量的倍數(shù)對比安慰劑不良反應(yīng)發(fā)生率BBARBCCB噻嗪利尿劑MRLawetal,BMJ2003;326;1427-doi:10.1136ARBACEI避免CCB引起水腫CCB水腫機制CCBARBACEI避免CCB引起水腫ARBACEI與CCB合用-雙重機制CCB同時擴張動脈和靜脈降低過高的毛細(xì)血管壓力負(fù)荷避免CCB引起的水腫不同降壓機制藥物聯(lián)合治療的不良反應(yīng)不良反應(yīng)(A+B)<不良反應(yīng)(A)+不良反應(yīng)(B)不良反應(yīng)(A+B)<不良反應(yīng)(2A)或<不良反應(yīng)(2B)20032007

歐洲高血壓治療指南2007ACEI或ARB+利尿劑ACEI或ARB+鈣拮抗劑二氫吡啶CCB+

阻斷劑

CCB+利尿劑1、CCB+ACEIvsBB+利尿劑(ASCOT研究）2、CCB+利尿劑vsARB+利尿劑（CASE-J

研究）3、ARB+CCB與ARB加量對比研究(NICE-研究)4、CCB+ACEI與ACEI+利尿劑