肝母細(xì)胞瘤診療規(guī)范

肝母細(xì)胞瘤外科手術(shù)原則1、完整地切除腫瘤是最重要、最有效的治療手段。Ⅰ期手術(shù)切除指征(1)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分1-2級(jí)；(2)經(jīng)影像學(xué)評(píng)估,殘存肝臟組織大于原體積的35%,功能能夠滿足代謝需要；(3)PRETEXTI、Ⅱ期的單發(fā)腫瘤病灶，距離重要血管有足夠間隙(≥1cm)；(4)預(yù)計(jì)鏡下殘留(COGⅡ期)無(wú)需2次手術(shù)者。延期手術(shù)指征(1)PRETEXTⅢ期、Ⅳ期患兒,在活檢明確診斷先行新輔助化療后,再行延期手術(shù)；(2)化療后評(píng)估為POST-TEXTI期、Ⅱ期,或沒(méi)有重要血管(門靜脈或下腔靜脈)累及的POST-TEXTⅢ期兒,可行肝葉切除或分段切除；(3)對(duì)PRETEXTⅣ期和化療后評(píng)估為POST-TEXTⅢ期并伴有下腔靜脈(V+)或門靜脈(P+)累及的患兒,應(yīng)該盡早轉(zhuǎn)入具有復(fù)雜肝段切除或肝移植能力的醫(yī)院治療；(4)新輔助化療后仍殘留肺或腦單發(fā)轉(zhuǎn)移病灶者,可行殘留病灶手術(shù)切除。2、手術(shù)相對(duì)禁忌證：其他無(wú)法耐受麻醉和手術(shù)的全身性疾病。二、診斷、鑒別診斷需要完善的檢查檢驗(yàn)超聲檢查、CT、MRI、PET-CT、血常規(guī)、生化全項(xiàng)、AFP、尿VMA。三、術(shù)前評(píng)估需的檢查檢驗(yàn)血尿便常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血五項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、血型、心電圖、超聲心動(dòng)圖、病理檢查。入院前查血常規(guī)，肺部平掃CT，兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)、新型冠狀病毒抗體檢測(cè)。四、術(shù)前評(píng)估：病理組織學(xué)分型、分期、危險(xiǎn)度分層、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、心理評(píng)估、伴發(fā)病評(píng)估、依從性評(píng)估、并發(fā)癥評(píng)估、醫(yī)者能力評(píng)估。4.1.病理組織學(xué)分型(1)上皮型①胎兒型a.分化良好的胎兒型(單純胎兒型伴低有絲分裂活性,<2/10高倍視野);b.擁擠的胎兒型(核分裂活躍,≥2/10高倍視野);c.多形性胎兒型(分化差型);d.間變性胎兒型(核明顯增大、深染、伴多形性)。②胚胎型③小細(xì)胞未分化型(smallcellundifferentiated,SCU)a.INI1陽(yáng)性b.INI1陰性④粗大小梁型=5\*GB3⑤膽管母細(xì)胞型(2)上皮與間葉混合型①伴畸胎樣特征的混合型②間質(zhì)來(lái)源(不伴畸胎樣特征)的混合型4.2.分期系統(tǒng)4.2.1.PRETEXT(治療前)分期與POST-TEXT(化療后手術(shù)前)分期在Couinaud肝臟8段劃分的解剖學(xué)基礎(chǔ)上把肝臟從左至右縱分為4個(gè)肝區(qū)(2和3段構(gòu)成肝左外葉；4段為左內(nèi)葉；5和8段是右前葉；6和7段組成右后葉),1段的肝尾狀葉不納入。PRETEXT是指治療前腫瘤累及肝臟的范圍,主要用于評(píng)估Ⅰ期手術(shù)完整切除的可行性；POST-TEXT則是指新輔助化療后腫塊的累及范圍,主要用于評(píng)估延期手術(shù)完整切除的可行性。各期定義如下：PRETEXT/POST-TEXTI:單發(fā)腫瘤局限在一個(gè)肝區(qū)、相鄰的另外3個(gè)肝區(qū)無(wú)腫瘤侵犯；PRETEXT/POST-TEXTⅡ:單發(fā)腫瘤局限在一個(gè)肝區(qū),相鄰的另外3個(gè)肝區(qū)無(wú)腫瘤侵犯；或腫瘤累及2個(gè)肝區(qū),相鄰的另外2個(gè)肝區(qū)未受腫瘤侵犯；或腫瘤局限于肝尾狀葉；PRETEXT/POST-TEXTⅢ:腫瘤累及2個(gè)肝區(qū),另2個(gè)非相鄰肝區(qū)未受累;或腫瘤累及3個(gè)肝區(qū)；PRETEXT/POST-TEXTⅣ：腫瘤累及所有4個(gè)肝區(qū)。4.2.2.改良的COG（美國(guó)兒童腫瘤組織）Evans分期系統(tǒng)根據(jù)腫瘤能否切除及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期，屬于術(shù)后分期系統(tǒng)。(1)stageIa:腫瘤完全切除,組織病理學(xué)類型為單純胎兒型;(2)stageIb:腫瘤完全切除,除單純胎兒型以外其他組織病理學(xué)類型;(3)stageⅡ:腫瘤基本切除,有鏡下殘留；(4)stageⅢ:腫塊有肉眼殘留；或基本切除伴淋巴結(jié)陽(yáng)性；或腫瘤破裂或腹膜內(nèi)出血；(5)stageⅣ:診斷時(shí)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,不論原發(fā)病灶是否完全切除。4.3.危險(xiǎn)度分層綜合SIOPEL（國(guó)際兒童肝腫瘤協(xié)作組）及COG協(xié)作組的危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況,將初診HB患兒分為極低危組、低危組、中危組和高危組。1．極低危組:術(shù)后COG分期為stageⅠ且組織病理學(xué)類型為分化良好的單純胎兒型患兒。2.低危組符合以下標(biāo)準(zhǔn)任何一條均納入低危組:(1)血清AFP>100ng/ml的PRETEXTI期或Ⅱ期,且除外P+(侵犯門靜脈)、V+(侵犯下腔靜脈或者肝靜脈)、M+(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)、E+(肝外腹內(nèi)疾病)、H+(腫瘤破裂或腹膜內(nèi)出血)、N+(侵犯淋巴結(jié))；(2)術(shù)后COG分期為stageⅠ期或Ⅱ期,且組織病理學(xué)類型為非單純胎兒型和非小細(xì)胞未分化型。3.中危組符合以下標(biāo)準(zhǔn)任何一條均納入中危組：(1)術(shù)前PRETEXTⅢ期;(2)術(shù)后COG分期為stageⅠ期或Ⅱ期,且組織病理學(xué)類型為小細(xì)胞未分化型。(3)術(shù)后COG分期為stageⅢ。4．高危組符合以下標(biāo)準(zhǔn)任何一條均為高危組:(1)血清AFP<100ng/ml;(2)術(shù)前PRETEXTⅣ期;(3)術(shù)后COG分期為stageⅣ期;(4)P+(侵犯門靜脈)、V+(侵犯下腔靜脈或者肝靜脈）。五、治療原則5.1.外科手術(shù)原則手術(shù)應(yīng)完整切除腫瘤,根據(jù)肝臟腫瘤大小可選擇適當(dāng)手術(shù)方式。通常,PRETEXT/POST-TEXTⅠ期腫瘤可以行肝段切除術(shù);PRETEXT/POST-TEXTⅡ期腫瘤行半肝切除;POST-TEXTⅢ期中路行擴(kuò)大半肝切除或肝中葉切除。手術(shù)切除的目標(biāo)是達(dá)到切緣腫瘤陰性,對(duì)于一期腫瘤切除的病例切緣最好距腫瘤lem以上。對(duì)于無(wú)法一期手術(shù)的病例,先行新輔助化療。對(duì)存在殘留腫瘤組織,術(shù)后積極輔以化療,仍有機(jī)會(huì)獲得較好的療效。術(shù)中應(yīng)盡量減少出血,大量輸血已經(jīng)被證實(shí)會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。5.2.肝移植原則1．新輔助化療后評(píng)估為POST-TEXTIV期,或POST-TEXTⅢ期伴有肝靜脈或下腔靜脈等重要血管受累,手術(shù)會(huì)影響殘存肝臟血供的病例;2,手術(shù)切除或化療后不存在肝外病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶;3.診斷時(shí)存在肝外病變的患兒,如果病灶被完全清除,也可行肝移植術(shù)。5.3.化療肝母細(xì)胞瘤對(duì)化療敏感,輔助化療和新輔助化療對(duì)于大幅度提高患兒生存率起著極重要的作用。目前針對(duì)肝母細(xì)胞瘤的主要化療方案是包含順鉑的聯(lián)合化療方案,常用的化療方案有:順鉑,5-氟嘧啶和長(zhǎng)春新堿的C5V方案、加上阿霉素的C5VD方案,順鉑+阿霉素的PLADO方案等。不同危險(xiǎn)度的化療方案極低危組:直接手術(shù)后可暫不化療,術(shù)后密切隨訪;低危組:直接或化療2療程左右擇期手術(shù),總療程不超過(guò)6個(gè)療程;中危組:化療2-4個(gè)療程后擇期手術(shù),總療程不超過(guò)8個(gè)療程；高危組:化療4-6療程后擇期手術(shù),總療程不超過(guò)10個(gè)療程。5.4.療效評(píng)估1．完全緩解(CR)體格檢查及CT或MRI顯示腫瘤完全消失,且AFP正常4周以上；2．部分緩解(PR)腫瘤縮小≥50%,無(wú)任何新發(fā)或疾病進(jìn)展的證據(jù);3．疾病穩(wěn)定(SD)腫瘤縮小<50%,無(wú)任何腫瘤增大或新發(fā)病損證據(jù);4．疾病進(jìn)展(PD)腫瘤增大≥25%,有新發(fā)腫瘤或AFP升高5.復(fù)發(fā):=1\*GB3①活檢證實(shí)；=2\*GB3②或明確的影像學(xué)證據(jù)且血清AFP4周內(nèi)連續(xù)3次增高。6．難治性肝母細(xì)胞瘤·接受新輔助化療2個(gè)療程后,評(píng)估為疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā);或化療6個(gè)療程后仍無(wú)法行根治性手術(shù)切除(COG分期Ⅰ期或Ⅱ期);·停止治療后18個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。六、術(shù)后需重點(diǎn)觀察的臨床表現(xiàn)及體征術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，予吸氧、多功能監(jiān)護(hù)，需關(guān)注鼻胃管、腹腔引流管、尿管引流是否通暢，引流液顏色及數(shù)量。注意觀察患兒體征變化。七、術(shù)后病情觀察需要完善及關(guān)注檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目（包括時(shí)間、頻次）術(shù)后三天每天血常規(guī)，生化全項(xiàng)。八、術(shù)后可能出現(xiàn)主要并發(fā)癥1、出血臨床表現(xiàn)及體征呼吸急促、呼吸困難、心率快，引流管可見(jiàn)血性液，失血性休克。需關(guān)注的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)血常規(guī)、生化全項(xiàng)、超聲檢查、腹部CT處理原則予以止血對(duì)癥治療，如出血量較大、較快，需及時(shí)手術(shù)探查止血。2、膽瘺臨床表現(xiàn)腹痛腹脹，腹腔引流管可見(jiàn)膽汁樣物需關(guān)注的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)血常規(guī)、生化全項(xiàng)、引流液檢測(cè)、引流管造影、超聲檢查處理原則予以禁食水、留置胃管、抑酶支持對(duì)癥治療，保持引流管通暢，多能在1個(gè)月內(nèi)自愈。如造影發(fā)現(xiàn)是較大的膽管斷裂，則應(yīng)考慮手術(shù)。3、腹腔膿腫臨床表現(xiàn)高熱、腹痛腹脹，全身中毒癥狀需關(guān)注的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)血常規(guī)、生化全項(xiàng)、超聲檢查處理原則予以抗炎對(duì)癥治療；B超引導(dǎo)下置管引流；對(duì)較大的膿腫或膿液稠厚者，應(yīng)考慮手術(shù)引流。4、肝功能衰竭臨床表現(xiàn)黃疸加重，膽紅素增高，A\G倒置，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)需關(guān)注的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)血常規(guī)、生化全項(xiàng)、超聲檢查處理原則術(shù)前積極改善肝功能，術(shù)中切肝量要恰當(dāng)，減少出血、充分供氧，術(shù)后應(yīng)護(hù)肝