急性中毒的診斷和治療（急診醫(yī)學(xué)課件）

急性中毒急性中毒的診斷治療原則目錄6321臨床表現(xiàn)診斷治療原則（一）皮膚黏膜顏色①發(fā)紺②潮紅③櫻桃紅④黃色皮炎①接觸性皮炎②過敏性皮炎出汗①多汗②無汗脫發(fā)二、臨床表現(xiàn)（二）五官

1.瞳孔擴(kuò)大阿托品、莨菪堿、甲醇、乙醇、苯、氰化物等

2.瞳孔縮小有機(jī)磷類、阿片類、鎮(zhèn)靜催眠藥及氨基甲酸酯類

3.黃疸毒蕈、魚膽、四氯化碳、百草枯等

4.顏面潮紅阿托品、顛茄、乙醇、硝酸甘油

5.視神經(jīng)炎甲醇、一氧化碳等

二、臨床表現(xiàn)（三）呼吸系統(tǒng)

1.呼吸加快

2.哮喘

3.肺水腫

4.呼吸減慢

5.呼吸氣味二、臨床表現(xiàn)圖片源自網(wǎng)絡(luò)（四）循環(huán)系統(tǒng)

二、臨床表現(xiàn)0102心律失常心動過速心動過緩心臟驟停心臟驟停（五）消化系統(tǒng)二、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀常見毒物中毒性胃腸炎鉛，砷，強(qiáng)酸，強(qiáng)堿，安妥，磷化鋅，磷，食物中毒中毒性肝炎磷，三硝基甲苯，二硝基氯苯，硝基苯，四氯化碳，二氯甲烷，巴比妥類，氯仿，磷化氫，甲基硫氧嘧啶，氯丙嗪，有機(jī)磷，氰化物等（六）泌尿系統(tǒng)1.急性腎小管壞死

2.急性腎小球腎炎

3.急性間接性腎炎二、臨床表現(xiàn)(七）神經(jīng)系統(tǒng)

二、臨床表現(xiàn)昏迷譫妄癱瘓?bào)@厥肌纖維顫動精神失常（八）血液系統(tǒng)二、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)癥狀常見毒物溶血性貧血砷化氫，硝基苯，苯胺等再生障礙性貧血氯霉素，苯，抗腫瘤類藥等出血阿司匹林，抗腫瘤類藥，氯霉素，氫氯噻嗪等血液凝固障礙肝素，香豆素類，敵鼠，水楊酸類等01020304病史毒物接觸史臨床癥狀體格檢查臨床表現(xiàn)體征實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查血液檢查毒物檢查環(huán)境調(diào)查三、診斷立即脫離中毒現(xiàn)場A檢查并穩(wěn)定生命體征B清除毒物C特效解藥D三、治療原則1.盡快脫離中毒環(huán)境，將患者轉(zhuǎn)移到上風(fēng)向，呼吸新鮮空氣。立即更換被污染的衣著并緊急后送，途中注意保溫。脫去被污染的衣著后并迅速用溫水就地沖洗。酸性化學(xué)物用肥皂水、4%碳酸氫鈉溶液或石灰水上清液；堿性化學(xué)物用1～2%醋酸溶液、1%枸椽酸溶液、3%硼酸溶液或檸檬酸溶液。三、治療原則

脫離中毒現(xiàn)場，終止毒物接觸催吐洗胃導(dǎo)泄清洗腸道應(yīng)用內(nèi)鏡或外科手術(shù)排除毒物皮膚接觸毒物后的清洗特殊毒物的清洗和清除要求三、治療原則

清除腸道內(nèi)尚未吸收的毒物特殊毒物的清洗要求毒物種類清洗的特殊溶液苯酚、二硫化碳、溴苯、苯胺、硝基苯、香蕉水宜用10%的酒精液沖洗磷化鉀、黃磷宜用1%的碳酸氫鈉溶液沖洗酸性毒物（鉈、磷、溴、有機(jī)磷、甲醛等）宜用5%的碳酸氫鈉溶液或肥皂水沖洗后再用大量清水沖洗干凈堿性毒物（氨水等）宜用2%的醋酸、3%的硼酸、1%酸溶液沖洗特殊藥物的清洗要求毒物種類清除特殊溶液的要求固體石灰酸、黃磷先用鑷子、軟毛刷清除毒物后再用大量清水清洗干凈二氧化磷、三氯化磷、五氯化二磷先用紙布吸去毒物后，再用清水沖洗（切勿先用清水沖洗）焦油、瀝青先用二甲苯清除毒物后，再用肥皂水、清水沖洗皮膚，待水干后，用羊毛脂涂在皮膚表面堿化尿液或加強(qiáng)利尿滲析療法血液灌流血漿取出與血漿置換換血三、治療原則

促進(jìn)已吸收的毒物排除拮抗的毒物解毒劑劑量金屬鉛砷，汞，銅，鉛

依地酸鈣鈉二巰丙醇1g/稀釋后靜脈滴注,3日為一療程間隔3-4日可再用2-3mg/kg肌內(nèi)注射第1-2日每46小時(shí)一次第3日及以后每日2次,10-14日為一療程三、治療原則

特效解毒藥的應(yīng)用拮抗的毒物解毒劑劑量作用、毒性及注意事項(xiàng)亞硝酸鹽、苯的氨基、硝基化合物中毒亞甲藍(lán)、美蘭1％美蘭溶液，1-2mg/kg加50％葡萄糖溶液20ml-40ml靜脈推入。必要時(shí)可重復(fù)1-2次。注射過快可引起惡心、嘔吐，低血壓，心動過速。用后尿液呈藍(lán)色并有尿道刺激癥狀。三、治療原則

特效解毒藥的應(yīng)用拮抗的毒物解毒劑劑量作用、毒性及注意事項(xiàng)

氰化物中毒①亞硝酸異戊酯（amlymlnirite）②3％亞硝酸鈉（sodiumnirite）③硫代硫酸鈉（sodiumthiosulfate）④4-甲基苯酚（4-DMAP）每安瓿0.2ml，用手帕壓破后吸入15s，必要時(shí)2-3min后重復(fù)1次?？倓┝坎怀^5支。成人用0.3-0.6g，小兒為6-12mg/kg靜脈滴注。成人12.5-25g，小兒250-500mg/kg。于補(bǔ)液中靜滴。10％本品2ml，肌注。間隔時(shí)間視病情而定。吸入后可引起體位性低血壓，頭痛，心動過速。低血壓、頭痛、頭暈、暈厥、紫紺、抽搐、休克。心、腎功能不全者慎用。一般無不良反應(yīng)，本品不能與亞硝酸鈉混合靜注，應(yīng)在亞硝酸鈉靜注后用原針頭接上本品注射液，繼續(xù)靜注。不能與亞硝酸鈉、亞硝酸異戊酯同時(shí)使用。已知高鐵血紅蛋白還原酶缺乏者禁用。三、治療原則

特效解毒藥的應(yīng)用拮抗的毒物解毒劑劑量作用、毒性及注意事項(xiàng)中樞神經(jīng)抑制劑①納絡(luò)酮（Naloxone）②納洛芬（Nalorphine）成人每次0.4-0.8mg，兒童每次為10ug/kg，皮下、肌注或靜脈注射。必要時(shí)15-30min重復(fù)1次。重癥患者可用1.6mg--2mg加于5％葡萄糖溶液靜滴。每次5mg-10mg，兒童0.1mg-0.2mg/kg肌注或靜注。必要時(shí)每隔10-15min重復(fù)注射?？偭坎怀^40mg。注射過快或劑量過大時(shí)，可出現(xiàn)暫時(shí)性血壓升高、心律紊亂或過度興奮。注射過快時(shí)可出現(xiàn)惡心或嘔吐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸抑制。三、治療原則

特效解毒藥的應(yīng)用拮抗的毒物解毒劑劑量作用、毒性及注意事項(xiàng)有機(jī)磷農(nóng)藥①碘解磷成人輕度首劑0.5g，加補(bǔ)液20ml靜脈緩注。以后0.5gq6h。中度首劑1g加補(bǔ)液20ml靜脈緩注，以后0.5gq6H或q4H靜推。重度首次0.5-1.0g，加平衡液20ml靜脈緩注，以后1gq4-6h。48h后視病情減量，5-7天后停藥。劑量＞8g/24h時(shí)可突然血壓升高，抑制膽鹼酯酶，甚至加重呼吸中樞抑制或出現(xiàn)癲癇樣抽搐。三、治療原則

特效解毒藥的應(yīng)用拮抗的毒物解毒劑劑量作用、毒性及注意事項(xiàng)有機(jī)磷農(nóng)藥②氯磷定③硫酸阿托品輕度用0.25-0.5g肌注，以后隨病情可重復(fù)1-2次。中度0.5-0.75g肌注或加于5％葡萄糖溶液靜滴，以后可用0.5g肌注每2h1次，連用3-4次。重度0.75-1g肌注或靜滴。輕度者1-2mg肌注，1-2小時(shí)1次。中度者2-5mg靜脈推入,每30min1次。重度5-10mg，5-15min1次。直至阿托品化。面紅，瞳孔散大，口干舌燥，皮膚干燥無汗，心率加快，體溫升高，鳴音減弱或消失，腹脹、尿潴留等。若體溫高達(dá)39℃，神志由煩燥不安轉(zhuǎn)向不清，甚至出現(xiàn)呼吸障礙，或昏迷加深者應(yīng)考慮阿托品過量或中毒。要及時(shí)停藥，病情好轉(zhuǎn)或體溫下降到38℃以下時(shí)，仍需維持量，一般需維持5-7天。三、治療原則

特效解毒藥的應(yīng)用

急性中毒有機(jī)磷殺蟲劑中毒中毒原因和機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與治療知識點(diǎn)遇堿失效（敵百蟲除外）有大蒜味（敵百蟲、敵敵畏除外）中毒常見毒性差別大淡黃色至棕色難溶于水應(yīng)用最廣泛的殺蟲劑有機(jī)磷農(nóng)藥的特點(diǎn)有機(jī)磷農(nóng)藥劇毒類：甲拌磷、對硫磷、內(nèi)吸磷1高毒類：甲胺磷、氧化樂果、敵敵畏。2低毒類：馬拉硫磷、氯硫磷。4有機(jī)磷農(nóng)藥的分類中毒類：樂果，敵百蟲。3一、中毒原因和機(jī)制生產(chǎn)性中毒農(nóng)藥泄露吸入農(nóng)藥氣霧用手?jǐn)嚢柁r(nóng)藥農(nóng)藥污染衣物（一）中毒原因——生產(chǎn)性中毒生活性中毒服農(nóng)藥自殺誤服農(nóng)藥濫用農(nóng)藥誤食污染食物（一）中毒原因——生活性中毒（二）代謝及中毒機(jī)制有機(jī)磷農(nóng)藥可經(jīng)皮膚粘膜、呼吸道、胃腸道進(jìn)入人體。主要在肝臟代謝。在肝臟、腎臟分布最多，肌肉和大腦最少。吸收后6~12h達(dá)血藥濃度高峰。24h內(nèi)大部分由尿液排出。48h后可完全排出體外。（二）代謝及中毒機(jī)制有機(jī)磷農(nóng)藥+膽堿酯酶磷?；憠A酯酶（無水解乙酰膽堿功能）乙酰膽堿大量堆積效應(yīng)器過度興奮效應(yīng)器抑制、衰竭二、臨床表現(xiàn)哪些是膽堿能神經(jīng)？副交感神經(jīng)1交感神經(jīng)2中樞神經(jīng)系統(tǒng)4(一)膽堿能神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)3有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀毒蕈堿樣癥狀1煙堿樣癥狀2局部損害4(二)中毒癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀3遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病6中間綜合征5毒蕈堿樣癥狀主要是副交感神經(jīng)末梢興奮，引起平滑肌痙攣和腺體分泌增加。1.毒蕈堿樣（M樣）癥狀大汗淋漓流涕，痰多流淚流涎瞳孔縮小咳嗽、咳痰呼吸困難惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉運(yùn)動神經(jīng)興奮肌纖維顫動肌肉痙攣呼吸肌麻痹交感神經(jīng)興奮血壓增高心率加快心律失常煩躁不安譫妄抽搐昏迷共濟(jì)失調(diào)乏力頭暈、頭痛3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）癥狀有機(jī)磷農(nóng)藥可引起皮膚黏膜的局部損害。如過敏性皮炎、水皰、脫皮、眼球結(jié)膜充血水腫、瞳孔縮?。▏?yán)重者可出現(xiàn)針尖樣瞳孔）。4.局部損害癥狀眼部接觸癥狀正常瞳孔球結(jié)膜充血水腫；瞳孔縮小少數(shù)患者約在中毒后24-96小時(shí)內(nèi)突然死亡。死亡前可出現(xiàn)頸肌無力、眼瞼下垂、面癱、上肢肌無力、呼吸肌麻痹等癥狀。與膽堿酯酶長期受抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后功能有關(guān)。5.中間綜合征眼瞼下垂面癱個(gè)別患者在重度中毒癥狀消失后約2-3周發(fā)生遲發(fā)性腦病。主要表現(xiàn)為雙下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮。可能與有機(jī)磷農(nóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化有關(guān)。6.遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病下肢癱瘓四肢肌肉萎縮1.全血膽堿酯酶（CHE）活力測定正常CHE活力為100%。急性有機(jī)磷中毒時(shí)，CHE活力降至70%以下。2.尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定根據(jù)尿中農(nóng)藥分解產(chǎn)物可協(xié)助診斷。3.嘔吐物、呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物測定(三)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查三、診斷與鑒別診斷有機(jī)磷中毒診斷依據(jù)農(nóng)藥接觸史1呼氣有蒜臭味2CHE活力70%以下4（一）診斷依據(jù)癥狀與體征3（二）中毒程度的判斷中毒程度癥狀CHE活力輕度M樣癥狀較輕CNS癥狀70%~50%中度M樣癥狀加重N樣癥狀輕度意識障礙50%~30%重度M樣癥狀加重N樣癥狀加重重度意識障礙<30%四、治療措施（一）清除毒物體表脫去污染衣物清洗皮膚、毛發(fā)、指甲沖洗眼部消化道催吐洗胃導(dǎo)瀉血液循環(huán)解毒劑輸血血液透析注意事項(xiàng)禁用熱水或酒精（1）眼部接觸農(nóng)藥用生理鹽水或NaHCO3沖洗（2）敵百蟲中毒禁用堿性溶液（3）1.體表毒物的清除催吐注意事項(xiàng)驚厥、昏迷患者禁用（1）每次口服洗胃液200-300ml后刺激咽喉（2）催吐至洗胃液干凈無蒜味（3）2.消化道內(nèi)毒物的清除洗胃注意事項(xiàng)中毒72小時(shí)內(nèi)洗胃2~3次（1）先留取胃內(nèi)容物標(biāo)本送檢，后洗胃（2）選擇恰當(dāng)?shù)南次敢海?）2.消化道內(nèi)毒物的清除洗胃液有哪些？洗胃液包括清水、生理鹽水、NaHCO3、1/5000KMnO4

等。洗胃液每次注入量為200~300ml。洗胃液溫度為35℃～37℃，溫度過高可使血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，促使毒物吸收。如何選擇恰當(dāng)?shù)南次敢?？敵百蟲中毒禁用NaHCO3、肥皂水洗胃（敵百蟲遇堿變成敵敵畏）。對硫磷（1605）、內(nèi)吸磷、甲拌磷、樂果、馬拉硫磷中毒禁用KMnO4洗胃（毒性會增強(qiáng)）。無法確定農(nóng)藥類型，應(yīng)該用清水、生理鹽水洗胃。導(dǎo)瀉注意事項(xiàng)洗胃結(jié)束后勿拔除胃管1可用硫酸鎂、硫酸鈉導(dǎo)瀉2經(jīng)胃管注入導(dǎo)瀉藥32.消化道內(nèi)毒物的清除CHE復(fù)能劑抗膽堿藥作用（1）使CHE恢復(fù)活性（2）拮抗N樣癥狀（1）拮抗M樣癥狀（2）拮抗CNS癥狀常用藥物雙解磷、氯磷定、雙復(fù)磷、碘解磷定（1）M-膽堿能受體拮抗劑

（阿托品、654-2）（2）N-膽堿能受體拮抗劑

（美加明、潘必定）（3）中樞性抗膽堿藥（東莨菪堿、苯那辛）使用原則盡早使用（中毒72小時(shí)后效果差）早期、足量、反復(fù)給藥直至出現(xiàn)“阿托品化”（二）解毒藥物心率>100次/分顏面潮紅體溫輕度升高意識障礙減輕肺啰音消失口干、皮膚干燥瞳孔較前擴(kuò)大什么是“阿托品化”？達(dá)到“阿托品化”后怎么辦?達(dá)到阿托品化后，阿托品應(yīng)逐漸減至維持量，用藥至癥狀體征基本消失后24小時(shí)。減量過快可導(dǎo)致中毒癥狀反跳。達(dá)到阿托品化后不及時(shí)減量可導(dǎo)致阿托品中毒。什么是阿托品中毒?阿托品中毒患者可出現(xiàn)意識模糊、煩躁不安、譫妄、驚厥、昏迷、尿潴留。瞳孔極度擴(kuò)大、可出現(xiàn)高熱、心率>120次/分、心律失常甚至心室顫動。阿托品中毒者立即停用阿托品，用毛果蕓莉堿對抗，必要時(shí)行血液凈化治療。

急性中毒常見藥物中毒目錄概述54321病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷6治療一、概述（一）定義

鎮(zhèn)靜催眠藥：指具有鎮(zhèn)靜、催眠作用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥。苯二氮?類巴比妥類非巴比妥非苯二氮?類吩噻嗪類圖片來自網(wǎng)絡(luò)一、概述（二）分類

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苯二氮?類藥物包括：長效類：地西泮（安定），氟安定中效類：阿普唑侖短效類：三唑侖一、概述（二）分類

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各種巴比妥類藥物根據(jù)起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間，分為4類：長效類：苯巴比妥（魯米那）中效類：異戊巴比妥短效類：戊巴比妥、司可巴比妥超短效類：硫噴妥鈉吩噻嗪類抗精神病藥物：，包括：二甲胺類：如氯丙嗪（冬眠靈）、乙酰丙嗪哌啶類：如硫利達(dá)嗪、美索達(dá)嗪哌嗪類：如奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪、丙氯拉嗪。一、概述（二）分類二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因

突然停藥耐藥性依賴性慢性中毒戒斷綜合征急性中毒癥狀一次大量服用長期服用吩噻嗪類：抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺受體，阻斷α腎上腺素能受體。非巴比妥又非苯二氮草類：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有與巴比妥類相似的作用。巴比妥類：抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行系統(tǒng)。苯二氮草類：增強(qiáng)氨基丁酸能受體親和力。二、病因及發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制（一）苯二氮?類

三、臨床表現(xiàn)嗜睡、頭昏、頭暈、乏力、健忘言語不清共濟(jì)失調(diào)反射減弱或昏迷圖片來自網(wǎng)絡(luò)(二）巴比妥類藥物中毒

輕度中毒服藥量為催眠劑量2-5倍表現(xiàn)為嗜睡、記憶力減退、言語不清、判斷及定向障礙。三、臨床表現(xiàn)圖片來自網(wǎng)絡(luò)(二）巴比妥類藥物中毒中度中毒服藥量為催眠劑量5-10倍表現(xiàn)為昏睡或淺昏迷,呼吸減慢,瞳孔縮小，眼球震顫。三、臨床表現(xiàn)圖片來自網(wǎng)絡(luò)(二）巴比妥類藥物中毒重度中毒服藥量為催眠劑量10-20倍呈深昏迷,呼吸淺慢至停,血壓下降,體溫不升,可并發(fā)腦水腫、肺水腫及急性腎衰竭。三、臨床表現(xiàn)急性肌張力障礙1震顫麻痹綜合征3靜坐不能2錐體外系反應(yīng)三、臨床表現(xiàn)（三）吩噻嗪類藥物中毒吞咽困難昏迷1全身抽搐3呼吸抑制2嚴(yán)重中毒反應(yīng)三、臨床表現(xiàn)（三）吩噻嗪類藥物中毒四、實(shí)驗(yàn)室檢查圖片來自網(wǎng)絡(luò)血液尿液胃液藥物濃度五、診斷010203病史大量服藥史精神病有自殺妄想者臨床癥狀體格檢查意識障礙呼吸抑制血壓下降實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查血液檢查胃液檢查六、治療

維持昏迷患者的重要臟器功能

清除毒物

特效解毒療法

對癥支持治療六、治療1324保持氣道通暢擴(kuò)容、升壓維持血壓心臟監(jiān)護(hù)納洛酮促進(jìn)意識恢復(fù)解除呼吸抑制（一）維持昏迷患者的重要臟器功能六、治療（二）清除尚未吸收的毒物苯二氮?類巴比妥類非巴比妥非苯二氮?類吩噻嗪類口服者立即催吐、洗胃、50%硫酸鈉導(dǎo)瀉。清水或0.02%高錳酸鉀溶液洗胃，50%硫酸鈉導(dǎo)瀉。禁用硫酸鎂導(dǎo)瀉。溫清水或生理鹽水洗胃，活性炭吸附毒物，50%硫酸鈉導(dǎo)瀉。六、治療（二）清除尚未吸收的毒物靜脈滴入5%碳酸氫鈉堿化尿液。呋噻米（速尿）20mg靜脈注射利尿。重癥者給予血液透析或血液灌流。圖片來自網(wǎng)絡(luò)六、治療（三）特效解毒治療苯二氮?類氟馬西尼作用機(jī)制：能通過競爭苯二氮卓類受體，達(dá)到逆轉(zhuǎn)苯二氮卓受體的中樞抑制作用。用法：0.2mg緩慢靜注，需要時(shí)重復(fù)注射，總量可達(dá)2mg。六、治療（四）對癥支持治療靜脈輸液、利尿。保持呼吸道通暢，充分給氧，清除氣道分泌物。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。低血壓者，充分?jǐn)U充血容量。防治繼發(fā)感染。六、治療（四）對癥支持治療巴比妥類中毒維持呼吸、循環(huán)和腎臟功能。中、長效類中毒：以支持對癥治療為主短效和超短效類中毒：注意呼吸循環(huán)衰竭的救治。中樞興奮劑：積極搶救48小時(shí)患者仍昏迷不醒時(shí)使用。六、治療（四）對癥支持治療吩噻嗪類中毒低血壓：擴(kuò)充血容量，加用去甲腎上腺素、新福林α-受體興奮劑，慎用β受體激動劑。震顫麻痹綜合征：鹽酸苯海索、氫溴酸東莨菪堿。心律失常：首選利多卡因。癲癇樣發(fā)作：地西泮。

急性中毒急性氧化碳中毒一、概述概述

一氧化碳（CO)，俗稱煤氣，無色、無味、無刺激性氣體。人體吸入氣體中一氧化碳含量超過0.01%，即有急性中毒危險(xiǎn)。1生產(chǎn)性：煉焦、燒窯等2生活性：使用煤氣爐、燃?xì)鉄崴?、燒碳取暖等，通風(fēng)不良容易中毒3其它：失火現(xiàn)場、瓦斯爆炸等

85中毒原因中毒機(jī)制3.HbCO阻止氧氣的傳輸，導(dǎo)致機(jī)體缺氧1.CO進(jìn)入機(jī)體2.形成穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白（HbCO）二、中毒機(jī)制二、中毒機(jī)制CO+Hb=HbCO結(jié)合力比氧與Hb結(jié)合力大240倍解離速度比氧合血紅蛋白慢3600倍無攜氧能力，引起組織和細(xì)胞缺氧CO中毒時(shí)，大腦、心臟對缺氧最敏感，大腦最先受損?？諝庵蠧O濃度越高、接觸時(shí)間越長、血液中HbCO濃度越高，中毒程度越重。

88三、臨床表現(xiàn)輕度中毒：三、臨床表現(xiàn)輕度中毒重度中毒中度中毒血液中HbCO濃度10%-20%病人感頭痛、頭暈、四肢無力、眼花、惡心嘔吐、心悸等，口唇粘膜呈櫻桃紅色此時(shí)脫離中毒環(huán)境，吸入新鮮空氣，癥狀很快消失中度中毒：三、臨床表現(xiàn)輕度中毒重度中毒中度中毒血液中HbCO濃度30%-40%

除輕度中毒癥狀外，出現(xiàn)淺昏迷、脈搏加快，皮膚多汗、面色潮紅，口唇呈櫻桃紅色。如能及時(shí)脫離中毒環(huán)境加壓給氧，多在數(shù)小時(shí)后清醒。一般無明顯并發(fā)癥。重度中毒：三、臨床表現(xiàn)輕度中毒重度中毒中度中毒血液中HbCO濃度>50%出現(xiàn)深昏迷、驚厥、頸強(qiáng)直，常有肺水腫，腦水腫，休克等搶救不及時(shí)可致死幸存者常有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥遲發(fā)性腦?。喝⑴R床表現(xiàn)臨床上，急性CO中毒昏迷病人清醒后，經(jīng)歷“假愈期”（2-21天）后再出現(xiàn)的腦病癥狀。如：精神意識障礙等癥狀、去大腦皮質(zhì)狀態(tài)等病變。多在急性中毒后1-2周內(nèi)發(fā)生。四、實(shí)驗(yàn)室檢查血液HbCO測定：有助于確診及評估中毒程度和預(yù)后，留取越早越準(zhǔn)確腦電圖檢查：可見彌漫性低波幅慢波頭部CT檢查010203五、急診處理防腦水腫促進(jìn)代謝控制抽搐立即撤離現(xiàn)場轉(zhuǎn)移至空氣清新的環(huán)境撤離現(xiàn)場糾正缺氧呼吸道通暢對癥治療1.撤離五、急診處理防腦水腫促進(jìn)代謝控制抽搐解開衣領(lǐng)，注意保暖觀察意識狀態(tài)監(jiān)測生命體征撤離現(xiàn)場糾正缺氧呼吸道通暢對癥治療2.保持呼吸道通暢五、急診處理防腦水腫促進(jìn)代謝控制抽搐撤離現(xiàn)場糾正缺氧呼吸道通暢對癥治療3.積極糾正缺氧，加速HbCO的排除吸入新鮮空氣24小時(shí)可排除吸入純氧30-60分鐘可排除五、急診處理防腦水腫促進(jìn)代謝控制抽搐撤離現(xiàn)場糾正缺氧呼吸道通暢對癥治療3.高壓氧治療:1）縮短HbCO的半衰期，恢復(fù)Hb的正常攜氧功能2）顯著增加血液物理溶解氧，恢復(fù)有效氧代謝3）增加毛細(xì)血管內(nèi)的氧彌散4）增強(qiáng)紅細(xì)胞變形性，降低血液黏度，改善微循環(huán)5）降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，對肝、腎有保護(hù)作用五、急診處理3.高壓氧治療:五、急診處理防腦水腫促進(jìn)代謝控制抽搐腦水腫在24～48小時(shí)發(fā)展到高峰常用甘露醇也可注射呋塞米糖皮質(zhì)激素可緩解腦水腫，防治或減少遲發(fā)性腦病的發(fā)生撤離現(xiàn)場糾正缺氧呼吸道通暢對癥治療4.防治腦水腫五、急診處理防腦水腫促進(jìn)代謝控制抽搐首選地西泮（安定）中樞性高熱、昏迷時(shí)間超過10小時(shí)，可用冰帽或?qū)嵤┤斯ざ忒煼?。撤離現(xiàn)場糾正缺氧呼吸道通暢對癥治療5.控制抽搐五、急診處理防腦水腫促進(jìn)代謝控制抽搐常用藥物有細(xì)胞色素C、抗氧自由基制劑依達(dá)拉奉、谷胱甘肽及大劑量維生素B、C等；無抽搐患者可選用腦活素、納洛酮、甲氯芬酯（氯酯醒）、胞磷膽堿等。撤離現(xiàn)場糾正缺氧呼吸道通暢對癥治療6.促進(jìn)腦細(xì)胞代謝五、急診處理防腦水腫促進(jìn)代謝控制抽搐有橫紋肌溶解癥者堿化尿液、適當(dāng)利尿，防治急性腎衰竭。危重患者可考慮輸血或換血療法。撤離現(xiàn)場糾正缺氧呼吸道通暢對癥治療7.對癥治療六.思考題1.CO中毒的發(fā)病機(jī)制是（）A.大腦受抑制B.呼吸中樞受抑制C.細(xì)胞中毒D.血紅蛋白不能攜氧E.肺水腫答案：D六.思考題2.CO中毒是時(shí)最先受損的臟器是（）A.肺B.肝C.腦D.心E.腎答案：C六.思考題3.患者，女性，50歲。冬天在家用煤爐烤火后出現(xiàn)淺昏迷癥狀、心率130次/分、皮膚多汗、面色潮紅，急診120送至醫(yī)院，初步考慮為煤氣中毒，其典型體征是（）A.意識模糊B.口唇櫻桃紅色C.瞳孔散大D.四肢無力D.呼吸衰竭答案：B六.思考題4.患者，男性，50歲，因煤氣中毒6h后入院，深昏迷，休克，尿少，血HbCO為60%，血壓：80/50mmHg。診斷為急性一氧化碳中毒。該患者的中毒類型為（）A.輕度中毒B.中毒中毒C.重度中毒D.慢性中毒E.極重度中毒答案：C急性中毒

急性滅鼠劑中毒小女孩誤食墻邊鼠藥滅鼠藥毒倒28人失戀男子服下鼠藥晚飯后兄妹倆中毒身亡滅鼠劑滅鼠劑是指一類可殺死嚙齒類動物的化合物。根據(jù)毒性作用機(jī)制不同可分為：①抗凝血類滅鼠劑：如敵鼠鈉、溴鼠隆等；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性滅鼠劑：如毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺等；③其他：如無機(jī)化合物類(磷化鋅)等。溴鼠靈毒餌

殺鼠迷母液

溴敵隆母液

0.005%溴敵隆毒餌（好貓鼠克）

殺鼠靈毒餌殺鼠靈原料0.1%敵鼠鈉鹽

敵鼠?。ù舐。┒攫D第一代第二代殺它仗病因①誤食滅鼠劑制成的毒餌或滅鼠劑污染的動，植物；②故意服毒或投毒；③生產(chǎn)加工過程中，滅鼠劑經(jīng)皮膚或呼吸道侵入人體。發(fā)病機(jī)制1.溴鼠隆(大隆)：可干擾肝臟對維生素K的利用，抑制凝血因子及凝血酶原合成，同時(shí)其代謝產(chǎn)物芐叉丙酮能損傷毛細(xì)血管，使血管壁通透性增加，導(dǎo)致嚴(yán)重內(nèi)出血。2.毒鼠強(qiáng)(四亞甲基二砜四胺)：可拮抗γ-氨基丁酸(GABA)受體，使GABA失去對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮而引起驚厥。3.氟乙酰胺(敵蚜胺)：進(jìn)入人體后生成氟檸檬酸。氟檸檬酸能抑制烏頭酸酶，使檸檬酸向異檸檬酸轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致正常代謝途徑中斷，三酸循環(huán)受阻，三磷酸腺苷合成障礙。氟檸檬酸還可直接興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致抽搐發(fā)作。4.磷化鋅：口服后在胃酸作用下分解產(chǎn)生磷化氫和氧化鋅。磷化氫可抑制細(xì)胞色素氧化酶，阻斷電子傳遞，抑制氧化磷酸化，造成組織缺氧，導(dǎo)致意識障礙并誘發(fā)驚厥。氯化鋅對胃黏膜有強(qiáng)烈刺激和腐蝕作用，可引起胃黏膜潰瘍、出血。

診斷及急診處理診斷及急診處理

急性中毒酒精中毒

急性中毒第二節(jié)酒精中毒《急診醫(yī)學(xué)》課程目錄概述54321病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷6治療一、概述圖片來自網(wǎng)絡(luò)

急性酒精中毒指一次飲入過量的酒精或酒精類飲料，引起的以神經(jīng)、精神癥狀為主的中毒性疾病。嚴(yán)重者可累及呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)至意識障礙、呼吸、循環(huán)衰竭，甚至危及生命。大多數(shù)成人純酒精致死量為250-500ml。（一）乙醇的吸收與代謝乙醇脫氫酶（ADH）乙醛脫氫酶(ALDH)二、病因及發(fā)病機(jī)制吸收主要經(jīng)胃和小腸吸收，吸收后迅速分布于全身，90%在肝臟代謝分解，10%以原型從肺、腎排除。乙醇乙醛乙酸成年人每小時(shí)可代謝0.1~0.7g/kg，超量攝入乙醇還可誘導(dǎo)微粒體乙醇氧化系統(tǒng)（MEOS）,可催化乙醇生成乙醛。代謝（二）發(fā)病機(jī)制——抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)二、病因及發(fā)病機(jī)制01興奮期作用于苯二氮卓-γ氨基丁酸受體(BZ-GABA受體)，減弱GABA對中樞的抑制作用。02共濟(jì)失調(diào)期皮層下中樞和小腦活動受累。03昏迷期作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，抑制延髓的血管運(yùn)動中樞和呼吸中樞。（二）發(fā)病機(jī)制——干擾代謝二、病因及發(fā)病機(jī)制經(jīng)肝臟代謝生成大量還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸乳酸、酮體代謝性酸中毒糖異生受阻低血糖三、臨床表現(xiàn)興奮期共濟(jì)失調(diào)期昏迷期血乙醇濃度>500mg/L欣快感、興奮、多語、情緒不穩(wěn)、喜怒無常，粗魯無理、或有攻擊行為、也可沉默、孤僻圖片來自網(wǎng)絡(luò)三、臨床表現(xiàn)圖片來自網(wǎng)絡(luò)昏迷期興奮期共濟(jì)失調(diào)期血乙醇濃度>1500mg/L肌肉運(yùn)動不協(xié)調(diào)，如：行動笨拙、步態(tài)不穩(wěn)、言語含糊、眼球震顫、視物模糊、惡心、嘔吐、思睡。三、臨床表現(xiàn)圖片來自網(wǎng)絡(luò)共濟(jì)失調(diào)期興奮期昏迷期血乙醇濃度>2500mg/L進(jìn)入昏迷狀態(tài)，瞳孔散大、體溫不升、血壓下降、呼吸減慢、鼾聲、嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭而危及生命。三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查臨床診斷明確的過量酒精或含酒精飲料攝入史。呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味并有以下之一者：①表現(xiàn)易激惹、多語或沉默、語無倫次、情緒不穩(wěn)、行為粗魯或攻擊行為、惡心，嘔吐等；②感覺遲鈍、肌肉運(yùn)動不協(xié)調(diào)、躁動、步態(tài)不穩(wěn)、明顯共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、復(fù)視；③出現(xiàn)較深的意識障礙。五、診斷五、診斷注意事項(xiàng)類雙硫侖樣反應(yīng)

類似服用戒酒藥雙硫侖后飲酒的反應(yīng)。多在飲酒后0.5h內(nèi)發(fā)病，主要表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、胸悶、氣短、心悸、乏力、惡心、嘔吐、視物模糊、嚴(yán)重者血壓下降及呼吸困難，可出現(xiàn)意識喪失及驚厥，極個(gè)別引起死亡五、診斷結(jié)合病例五、診斷六、治療六、治療共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)：限制活動，避免摔傷（二）促進(jìn)酒精排出催吐、導(dǎo)瀉六、治療葡萄糖溶液、維生素B1、維生素B6可促進(jìn)乙醇轉(zhuǎn)化為醋酸。（二）促進(jìn)酒精排出血液透析指征：血乙醇含量超過5000mg/L

呼吸循環(huán)嚴(yán)重抑制的深昏迷酸中毒（ｐＨ≤７.２）伴休克表現(xiàn)重度中毒出現(xiàn)急性腎功能不全高度懷疑合并其他中毒六、治療（三）對癥治療六、治療（三）對癥與支持治療評估其氣道和通氣功能安全防護(hù)維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低血糖，腦水腫者給予脫水劑，中藥醒腦靜等可以應(yīng)用。六、治療急性中毒

食物中毒2009年10月17日上海一熟食店發(fā)生食物中毒26人，1人死亡。2011年4月21日，北京一歲女童吃路邊炸雞中毒身亡。2011年4月22日上午7時(shí)左右，陜西省榆林市魚河鎮(zhèn)中心小學(xué)251名學(xué)生在喝完學(xué)校提供的蒙牛學(xué)生專用奶后，出現(xiàn)身體不適，被送往醫(yī)院治療，其中16人出現(xiàn)惡心、嘔吐等食物中毒癥狀。揚(yáng)州一男子在5月2日在揚(yáng)州舜天大酒店設(shè)喜宴款待親戚朋友，10個(gè)人出現(xiàn)嘔吐發(fā)冷。3日晚上，在這家酒店舉辦婚宴的李先生，同樣有親朋出現(xiàn)上吐下瀉、渾身發(fā)冷癥狀，100多人入院治療。上海染色饅頭。雙匯瘦肉精事件。食物中毒事故案例食物中毒的定義

食物中毒概念：

食物中毒概念：食用被致病菌及其毒素污染的食物，或被毒物(重金屬、農(nóng)藥等)污染的食物，以及自身含有某種毒素(毒蕈、河豚等)的食物引起的急性中毒性疾病都可被稱為急性食物中毒。分類:①細(xì)菌性食物中毒：常見的致病菌有沙門菌屬、變形桿菌、副溶血弧菌、產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌等，均有一定的傳染性。而葡萄球菌和肉毒桿菌引起的食物中毒與其產(chǎn)生的毒素有關(guān)，不具傳染性。②非細(xì)菌性食物中毒：化學(xué)物質(zhì)污染和食用有毒動植物。

食物中毒的特征與分類

食物中毒概念：特征:潛伏期短急性發(fā)病多群體發(fā)病有明顯的季節(jié)性硝酸鹽中毒：俗稱“工業(yè)用鹽”。攝入亞硝酸鹽0.2-0.5克就可以引起食物中毒，3克可導(dǎo)致死亡。發(fā)病急，中毒表現(xiàn)為口唇、舌尖、指尖青紫等缺氧癥狀。重者眼結(jié)膜、面部及全身皮膚青紫。自覺癥狀有頭暈、頭痛、無力、心率快等。化學(xué)性食物中毒

毒鼠強(qiáng)中毒：毒鼠強(qiáng)毒性極大，對人致死量5—12毫克。一般在誤食10－30分鐘后出現(xiàn)中毒癥狀。輕度中毒表現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、口唇麻木、酒醉感。重度中毒表現(xiàn)突然暈倒，癲癇樣大發(fā)作，發(fā)作時(shí)全身抽搐、口吐白沫、小便失禁、意識喪失。

化學(xué)性食物中毒1.嚴(yán)禁食品貯存場所存放有毒、有害物品及個(gè)人生活物品。鼠藥、農(nóng)藥等有毒化學(xué)物要標(biāo)簽明顯，存放在專門場所并上鎖。2.不隨便使用來源不明的食品或容器。3.蔬菜加工前要用清水浸泡5-10分鐘后，再用清水反復(fù)沖洗。一般要洗三遍，溫水效果更好。4.水果宜洗凈后削皮食用。5.手接觸化學(xué)物后要徹底洗手。6.加強(qiáng)亞硝酸鹽的保管，避免誤作食鹽或堿面食用。7.苦井水勿用于煮粥，尤其勿存放過夜。8.食堂應(yīng)建立嚴(yán)格的安全保衛(wèi)措施。嚴(yán)禁非食堂工作人員隨意進(jìn)入學(xué)校食堂的食品加工操作間及食品原料存放間。廚房、食品加工間和倉庫要經(jīng)常上鎖，防止壞人投毒。預(yù)防措施

有毒動植物中毒是指誤食有毒動植物或攝入因加工、烹調(diào)方法不當(dāng)未除去有毒成分的動植物食物引起的中毒。發(fā)病率較高，病死率因動植物種類而異。近幾年學(xué)校常見的集體有毒動植物中毒有四季豆中毒、生豆?jié){中毒、發(fā)芽馬鈴薯中毒等。因?qū)W生誤食有毒動植物導(dǎo)致的中毒有河豚魚中毒、毒蕈中毒、蓖麻籽中毒、馬桑果中毒等。1.四季豆中毒未熟四季豆含有的皂素和植物血凝素可對人體造成危害，如進(jìn)食未燒透的四季豆可導(dǎo)致中毒。一般在進(jìn)食未燒透的四季豆后1-5小時(shí)出現(xiàn)癥狀，主要惡心、嘔吐、胸悶、心慌、出冷汗、手腳發(fā)冷、四肢麻木、畏寒等，一般病程短，恢復(fù)快，預(yù)后良好。預(yù)防措施：烹調(diào)時(shí)先將四季豆放入開水中燙煮10分鐘以上再炒。有毒動植物中毒2.生豆?jié){中毒生大豆中含有一種胰蛋白酶抑制劑，進(jìn)入機(jī)體后抑制體內(nèi)胰蛋白酶的正?；钚裕ξ改c有刺激作用。進(jìn)食后0.5-1小時(shí)出現(xiàn)癥狀。主要有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹和腹瀉等。一般無須治療，很快可以自愈。

預(yù)防措施：將豆?jié){徹底煮開后飲用。生豆?jié){燒煮時(shí)將上涌泡沫除凈，煮沸后再以文火維持煮沸5分鐘左右。3.發(fā)芽馬鈴薯中毒馬鈴薯發(fā)芽或部分變綠時(shí)，其中的龍葵堿大量增加，烹調(diào)時(shí)又未能去除或破壞掉龍葵堿，食后發(fā)生中毒。尤其是春末夏初季節(jié)多發(fā)。一般在進(jìn)食后10分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)癥狀。先有咽喉抓癢感及灼燒感，上腹部灼燒感或疼痛，其后出現(xiàn)胃腸炎癥狀，劇烈嘔吐、腹瀉。此外，還可出現(xiàn)頭暈、頭痛、輕度意識障礙、呼吸困難。重者可因心臟衰竭、呼吸中樞麻痹死亡。

預(yù)防措施：馬鈴薯應(yīng)低溫貯藏，避免陽光照射，防止生芽；不吃生芽過多、黑綠色皮的馬鈴薯；生芽較少的馬鈴薯應(yīng)徹底挖去芽的芽眼，并將芽眼周圍的皮削掉一部分。這種馬鈴薯不易炒吃，應(yīng)煮、燉、紅燒吃。烹調(diào)時(shí)加醋，可加速破壞龍葵堿。4.河豚魚中毒河豚魚的某些臟器及組織中均含河豚毒素，其毒性穩(wěn)定，經(jīng)炒煮、鹽淹和日曬等均不能被破壞。誤食后10分鐘至3小時(shí)出現(xiàn)癥狀。主要表現(xiàn)為感覺障礙，癱瘓，呼吸衰竭等。死亡率高。

預(yù)防措施：加強(qiáng)宣傳教育，防止誤食。5.毒蕈（有毒蘑菇）中毒我國有可食蕈300余種，毒蕈80多種，其中含劇毒素的有10多種。常因誤