2022年護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會工作計劃

2022年護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會

工作計劃

2022年我院護(hù)理工作在醫(yī)院黨委、行政班子的領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，以“四

川省三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則”和“三級公立醫(yī)院績效考核”為總攬，圍繞“以病

人為中心，深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理為主題”開展護(hù)理工作，堅持以“人”為本的管理原貝I;

以持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量和保障病人安全為工作核心，為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便

捷、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求。根據(jù)醫(yī)院工

作計劃的總要求和2021年護(hù)理相關(guān)指標(biāo)情況，特擬定2022年護(hù)理質(zhì)量與安全管理委

員會工作計劃。

一、擬定2022年全院護(hù)理工作計劃，并組織實(shí)施。

二、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)的落實(shí)。

1、制定相應(yīng)的考核辦法，組織不定期抽查考核，檢查崗位職責(zé)和規(guī)章制度落實(shí)情

況，做到人人知曉，落實(shí)到位。

2、全院護(hù)理人員必須掌握護(hù)理核心制度，護(hù)理部不定期進(jìn)行抽查考核。

3、護(hù)理部季度組織護(hù)理行政查房，檢查科室工作落實(shí)情況。

4、根據(jù)醫(yī)院管理目標(biāo)，制定護(hù)理目標(biāo)管理實(shí)施方案實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理。實(shí)行護(hù)理

質(zhì)量三級管理體系，明確院科病區(qū)三級質(zhì)控組織的職責(zé)，按醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理

委員會的工作計劃、活動內(nèi)容開展工作，定期分析、評價、總結(jié)，并限期整改，建立

三級質(zhì)量管理體系。

5、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理安全三級監(jiān)控管理，做好護(hù)理人員、病人、時間、護(hù)理操作的環(huán)

節(jié)監(jiān)控，科室和護(hù)理部每月進(jìn)行護(hù)理安全隱患檢查及做好護(hù)理缺陷管理，每月進(jìn)行一

次護(hù)理差錯、缺點(diǎn)、護(hù)理投訴的原因分析，并制定相應(yīng)整改措施，每季度發(fā)布護(hù)理安

全警示簡報。

6、嚴(yán)格按護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案加大檢查力度，定期考核。

每月分析并反饋，每季度形成質(zhì)控簡報下發(fā)。完善重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與

處理程序，重點(diǎn)包括跌倒、用藥錯誤、患者突發(fā)病情變化、心跳呼吸驟停、生命支持

儀器設(shè)備故障等開展應(yīng)急演練。

7、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件管理制度，逐級上報，病區(qū)對所有護(hù)理不良事件，新發(fā)

壓瘡，必須進(jìn)行個案分析，每季度對不良事件分類匯總分析，片區(qū)和護(hù)理質(zhì)量與安全

管理委員會按要求時限討論，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。

8、嚴(yán)格“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)：制定護(hù)理人員分層級培訓(xùn)考核計劃，根據(jù)計劃

實(shí)施培訓(xùn)、考試考核，強(qiáng)調(diào)全員參與、全員訓(xùn)練、全員提高，強(qiáng)化基礎(chǔ)、立足崗位，

擴(kuò)展內(nèi)涵。

三、按計劃開展護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控，于當(dāng)月25日前完成交護(hù)理部進(jìn)行質(zhì)量分析。

四、每月上旬召開護(hù)士長會議一次，對檢查反饋的問題進(jìn)行原因分析，提出整改

措施，評價上月整改情況及安排當(dāng)月工作重點(diǎn)。

五、每季度組織全院護(hù)理查房一次。

六、每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會會議，針對季度存在的重點(diǎn)問題,

進(jìn)行原因分析，提出整改措施，結(jié)合臨床實(shí)踐，完善和修訂操作流程和制度。

七、一季度完成專科護(hù)理骨二的選拔，充分發(fā)揮?？谱o(hù)理骨干的積極性和創(chuàng)新能

力，提高專科護(hù)理質(zhì)量。

八、在3月和9月開展醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)工作。

護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會

2022年2月7日

2

2022年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

實(shí)施計劃

為提高護(hù)理質(zhì)控的效果，逐步達(dá)到科學(xué)化、精細(xì)化管理，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)

改進(jìn)，根據(jù)2021年護(hù)理質(zhì)量檢查和質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測情況擬定2022年護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改

進(jìn)方案如下：

一、各項具體指標(biāo)

1、《手術(shù)安全核查》(擇期)實(shí)際執(zhí)行率100%(A)o

2、涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面者手術(shù)正確標(biāo)記執(zhí)行率100%(A)o

3、純母乳喂養(yǎng)率280%(B)o

4、皮膚早接觸早吸吮290%(B)o

5、急救藥品完好率100%(A)o

6、急救器材完好率100%(A)o

7、分級護(hù)理合格率290%(A)。

8、健康教育覆蓋率100%(A)o

9、患者對護(hù)理服務(wù)滿意度院內(nèi)調(diào)查295沆

10、手術(shù)患者對護(hù)理工作滿意度295%(A)o

11、手術(shù)醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度290%(A)o

12、護(hù)理人員對優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度N80%(A)o

13、護(hù)理技術(shù)操作合格100%(合格分85分)(B)。

14、使用中的計量器具檢測合格率100%(R)o

15、器械、物品消毒滅菌合格率100%(B)o

16、三基理論考試合格100%(合格分60分)(B)o

17、繼續(xù)教育參加率100%,學(xué)分達(dá)標(biāo)率100%(B)o

18、無菌物品合格率100%。

19、院外培訓(xùn)率外30%。

20、院內(nèi)培訓(xùn)率100%。

21、責(zé)任護(hù)士對出院病人隨訪率260%,護(hù)士長對出院病人隨訪220%。

22、每百張開放床位每年護(hù)理不良事件嚴(yán)責(zé)任發(fā)生率＜0.5%。

3

23、每百張開放床位不良事件報告225件。

24、住院患者2期及以上壓力性損傷發(fā)生率W0.12%。。

25、高?；颊?期及以上壓力性損傷發(fā)生率WL5%。。

26、非難免壓力性損傷發(fā)生率0。

27、住院患者跌倒發(fā)生率W0.14%。。

28、高?；颊叩拱l(fā)生率W0.42%。。

29、非計劃拔管率＜1%。。

30、給藥錯誤例數(shù)W13例/年。

31、年護(hù)理事故發(fā)生率0。

32、發(fā)表論文23篇/年。

33、床護(hù)比21:0.6。

34、普通病房護(hù)患比21:0.4。

35、護(hù)士離職率W8%。

二、質(zhì)控方式

（一）護(hù)理質(zhì)量管理考核小組周期（一季度為一周期）至少考核督查一次。

（二）護(hù)理質(zhì)量管理考核小紐質(zhì)控由護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員下設(shè)辦公室（護(hù)理

部）牽頭，組織相關(guān)人員參加，采取定期與不定期相結(jié)合的方式檢查。

1、定期定項目：每月15-25日按質(zhì)控計劃開展質(zhì)控；

2、不定期檢查：護(hù)理部根據(jù)當(dāng)時情況而定，檢查項目為主要影響護(hù)理安全的項目

或存在突出問題的項目。；

三、質(zhì)控組分工及名單

2022年護(hù)理質(zhì)量與安全管理檢查紐

一、護(hù)理管理組+護(hù)理服務(wù)管理組二、護(hù)理安全管理+急救護(hù)理組

組長：XX副組長：XX組長：XX副組長：XX

成員：成員：XX、XX

記錄者：記錄者：

護(hù)理管理護(hù)理安全管理

1.擰上長行政管理質(zhì)量1.患者身份識別與溝通質(zhì)量

4

2.護(hù)理人力資源管理質(zhì)量2.安全用藥管理質(zhì)量

3.母乳喂養(yǎng)管理、母乳喂養(yǎng)率3.不良事件管理質(zhì)量

4、早接觸早吸吮率4.住院患者約束管理質(zhì)量

護(hù)理服務(wù)管理5、病區(qū)圍手術(shù)期管理質(zhì)量

1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)管理質(zhì)量6、手術(shù)室圍手術(shù)期管理質(zhì)量（含手術(shù)安全核查執(zhí)行情況）

2.護(hù)理服務(wù)管理質(zhì)量7、消毒隔離管理質(zhì)量

3.護(hù)理人員行為規(guī)范管理質(zhì)量急救護(hù)理管理

4.護(hù)理投訴管理質(zhì)量1.搶救車管理質(zhì)量

5.滿意度測評2.儀器設(shè)備管理質(zhì)量

三、護(hù)理風(fēng)險管理+級別護(hù)理管理組四、護(hù)理文書件書寫管理+特殊護(hù)理單元管理組

組長：XX副組長：XX組長：XX副組長：XX

成員：成員：XX

記錄者：記錄者：

護(hù)理風(fēng)險管理護(hù)理文件書寫管理

1.病區(qū)環(huán)境管理質(zhì)量1.護(hù)理文件書寫質(zhì)量

2.住院患者跌倒預(yù)防與管理質(zhì)量特殊護(hù)理單元管理

3.住院患者壓力性損傷預(yù)防與管理質(zhì)量1.手術(shù)室護(hù)理管理質(zhì)量

4.輸血管理質(zhì)量2.重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理管理質(zhì)量

5.手衛(wèi)生管理質(zhì)量3.消毒供應(yīng)中心護(hù)理管理質(zhì)量

6.預(yù)防VAP護(hù)理管理質(zhì)量4.血液透析室護(hù)理管理質(zhì)量

7.預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染管理質(zhì)量5.產(chǎn)房護(hù)理管理質(zhì)量

8.預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染護(hù)理管理質(zhì)量6.新生兒病室護(hù)理管理質(zhì)量

分級護(hù)理管理7、介入診療室護(hù)理管理質(zhì)量

特一級及二三級護(hù)理質(zhì)量六、護(hù)理質(zhì)量與安全綜合管理組

五、門診、急診護(hù)理管理組組長：XX副組長：XX

組長：XX副組長：XX成員：XX

5

成員：XX記錄者：

記錄者：1.備用藥品、無菌物品管理

1.急診護(hù)理管理質(zhì)量2.新冠常態(tài)化管理

2.門診護(hù)理管理質(zhì)量3.護(hù)理行政查房

3.急診觀察室護(hù)理管理質(zhì)量4.抽查出院隨訪落實(shí)情況210%（其中隨訪健康教育落實(shí)情況）

6.責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)情況

7.其他

四、檢查項目說明：

1、特殊科室包括（血透室、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室、急診科、門診部、供應(yīng)室）；

2、責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)（特殊科室查ICU）；

3、分級護(hù)理（特殊科室查ICU）；

4、安全用藥管理（門診部、供應(yīng)室除外）；

5、不良事件管理（全院科室均查）；

7、搶救車（醫(yī)學(xué)影像科、功能科、超聲科、門診部、口腔科列入檢查）；

8、患者約束管理（只查ICU、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科）；

9、病區(qū)環(huán)境管理、跌倒/墜床（特殊科室除外）；

10、護(hù)理文件書寫（在科查危重、輸血，出科查死亡、輸血。門診部、供應(yīng)室除

外）；

11、身份識別與溝通管理（門診部、供應(yīng)室、手術(shù)室除外）：

12、壓瘡管理（急診科、門診部、手術(shù)室、供應(yīng)室除外）；

13、儀器設(shè)備管理、護(hù)理人員行為規(guī)范、手衛(wèi)生管理、護(hù)理投訴管理（全院科室

均查）；

14、圍手術(shù)期管理（查外科系統(tǒng)及心血管內(nèi)科（含手術(shù)室），ICU除外）

15、護(hù)理服務(wù)管理質(zhì)量（特殊科室除外）

16、母乳喂養(yǎng)管理（婦產(chǎn)科）

17、介入診療室護(hù)理管理（查心血管內(nèi)科）

18、預(yù)防VAP護(hù)理管理（查ICU、呼吸內(nèi)科）

19、預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染護(hù)理管理（檢查ICU、腫瘤科、普外科）

20、預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感類護(hù)理管理（臨床科室全查，特殊科室只查ICU）

五、檢查頻次要求

2022年護(hù)理質(zhì)量與安全管理檢查安排

項目院級質(zhì)控檢查頻次及安排責(zé)任人片區(qū)檢查頻次科室檢查頻次

L護(hù)士長行政管理質(zhì)量半年/次半年/次季度/次

2.護(hù)理人力資源管理質(zhì)量（含護(hù)士滿

半年/次半年/次半年/次

意度調(diào)查）

護(hù)理

3月、9月

管理3.母乳喂養(yǎng)管理半年/次季度/次季度/次

4.母乳喂養(yǎng)率季度/次季度/次每月/次

5.早接觸早吸吮率季度/次組長：季度/次每月/次

1,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)管理質(zhì)量半年/次XX半年/次季度/次

副組長：

2.護(hù)理服務(wù)管理質(zhì)量半年/次XX半年/次季度/次

護(hù)理3.護(hù)理人員行為規(guī)范管理質(zhì)量半年/次5月、10月半年/次季度/次

服務(wù)4.護(hù)理投訴管理質(zhì)量半年/次半年/次季度/次

管理

5.供應(yīng)室、醫(yī)生對手術(shù)室、醫(yī)生對護(hù)

半年/次半年/次季度/次

理工作滿意度

3月、6月

6.患者滿意度調(diào)查季度/次季度/次每月/次

8月、11月

1月、4月

L患者身份識別與溝通質(zhì)量季度/次季度/次每月/次

7月、10月

3月、6月

2.安全用藥管理質(zhì)量季度/次季度/次每月/次

8月、11月

護(hù)理3.不良事件管理質(zhì)量半年/次3月、9月半年/次季度/次

安全4.住院患者約束管理質(zhì)量半年/次5月、11月半年/次季度/次

組長：

管理5、病區(qū)圍手術(shù)期管理質(zhì)量半年/次月、月季度/次每月/次

210XX2

6.手術(shù)室圍手術(shù)期管理質(zhì)量（含手副組長：

本安全執(zhí)行情況）半年/次2月、10月XX季度/次每2月/次

7、消毒隔離管理質(zhì)量半年/次5月、11月半年/次季度/次

2月、5月

急救1.搶救車管理質(zhì)量季度/次季度/次季度/次

8月、12月

護(hù)理

管理2.儀器設(shè)備管理質(zhì)量半年/次1月、9月半年/次季度/次

L住院患者壓力性損傷預(yù)防與管理季度/次季度/次季度/次

3月、6月

8月、11月

2.住院患者跌倒預(yù)防與管理質(zhì)量季度/次季度/次每月/次

護(hù)理組長：

風(fēng)險3.病區(qū)環(huán)境管理質(zhì)量半年/次XX季度/次季度/次

副組長：

4月、10月

管理XX

4.輸血管理質(zhì)量半年/次季度/次季度/次

3月、6月

6,預(yù)防VAP護(hù)理管理質(zhì)量季度/次季度/次每月/次

9月、12月

7

預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染

7.月、月

護(hù)理管理質(zhì)量半年/次511季度/次季度/次

.預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染護(hù)理管

8半年/次月、月季度/次季度/次

理質(zhì)量512

9.手衛(wèi)生管理質(zhì)量半年/次4月、10月季度/次季度/次

分級L特、一級護(hù)理質(zhì)量季度/次季度/次每月/次

月、月

護(hù)理25

7月、11月

管理2.二、三級護(hù)理質(zhì)量季度/次季度/次每月/次

護(hù)理

1.護(hù)理文件書寫質(zhì)量（在科、出科各

文件半年/次4月、9月半年/次每月/次

5份）

書寫

L手術(shù)室護(hù)理管理質(zhì)量半年/次半年/次季度/次

2.重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理管理質(zhì)量半年/次組長：半年/次季度/次

特殊

3.消毒供應(yīng)中心護(hù)理管理質(zhì)量半年/次半年/次季度/次

護(hù)理組長:

XX

單元4.血液透析空護(hù)理管理質(zhì)量半年/次5月、10月半年/次季度/次

管理

.產(chǎn)房護(hù)理管理質(zhì)量季度/次

組5半年/次半年/次

6.新生兒病室護(hù)理管理質(zhì)量半年/次半年/次季度/次

7、介入診療室護(hù)理管理質(zhì)量半年/次半年/次季度/次

門急

1.急診護(hù)理管理質(zhì)量半年/次組長：半年/次每月/次

診護(hù)

2.門診護(hù)理管理質(zhì)量半年/次6月、11月半年/次季度/次

理管組長:

理3.急診觀察室護(hù)理管理質(zhì)量半年/次XX半年/次季度/次

院級質(zhì)控檢查頻次質(zhì)控組檢查頻次

護(hù)理質(zhì)量綜合管理（組長：護(hù)理質(zhì)量綜合管理

XX）及安排及安排

4.抽查出院隨訪落實(shí)

1.備用藥品、無菌物品管理季度/次情況210%（其中隨訪每月/次

健康教育落實(shí)情況）

2月、4月

5.責(zé)任制整體護(hù)理落季度3月、6月

2.新冠防控常態(tài)化管理季度/次7月、11月

實(shí)情況/次9月、11月

3.護(hù)理行政查房季度/次其他日常監(jiān)管

六、檢查說明和要求

1、片區(qū)劃分：大內(nèi)科片區(qū)包括：神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科，呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科，兒

科、新生兒室（兒科和新生兒室分別作為一個獨(dú)立科室），心血管內(nèi)科，中醫(yī)科、康

復(fù)醫(yī)學(xué)科，急診科，血透室，門診部（含發(fā)熱門診）。大外科片區(qū)包括：骨科、胸外

科，神經(jīng)外科、燒傷科、腫瘤科，普外科、泌尿外科，婦產(chǎn)科（兩個），手術(shù)室，供

應(yīng)室，眼科、耳鼻咽喉科，ICU。

2、片區(qū)和病區(qū)應(yīng)成立質(zhì)量管理與安全小組，按護(hù)理部要求擬定質(zhì)控計劃并組織實(shí)

8

施;

3、各級質(zhì)控計劃應(yīng)盡量錯開，單月同項質(zhì)控內(nèi)容能不重復(fù)盡量不得重復(fù)質(zhì)控。

4、護(hù)理部根據(jù)2021版《四川省三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求和重點(diǎn)存在問

題，視情況在該計劃的基礎(chǔ)上月初增加專項質(zhì)控內(nèi)容。

5、每月資料上交要求：護(hù)士長手冊和管理手冊及數(shù)據(jù)收集表必須在次月3日前上

交護(hù)理部；每季度上報數(shù)據(jù)收集表必須于次季度首月的10日前上交護(hù)理部，上報數(shù)據(jù)

必須于次季度首月15日前在國家數(shù)據(jù)平臺上報并提交。

6、片區(qū)于25日前擬定片區(qū)質(zhì)控計劃，各科室于1月底前擬定質(zhì)控計劃并按計劃

實(shí)施。年初計劃和年底總結(jié)發(fā)電子檔給護(hù)理部。

七、各科綜合考核分評分辦法

護(hù)理質(zhì)量與安全管理占護(hù)理綜合考核分各科均占35分，采用100分折合35分的方

式計算?？鄯衷?00分的基礎(chǔ)上扣再折合為實(shí)際得分。

（一）扣分項目

1、護(hù)士長未完成指令性任務(wù)（含資料上交、數(shù)據(jù)收集及上報）、無故不參加會議、

不服從護(hù)理部安排扣2分/次；開會遲到一次扣1分（扣護(hù)士長）。

2、非預(yù)期壓瘡、嚴(yán)重責(zé)任的造成的II級事件5分/例，嚴(yán)重責(zé)任的造成的ni級事

件扣2分；發(fā)生護(hù)理事故扣20分/例。

3、護(hù)理投訴扣1-5分/例；瞞報護(hù)理不良事件扣1-5分/例（護(hù)理質(zhì)量與安全管理

委員會討論界定）；病區(qū)被媒體負(fù)面報道者一次扣10分/例。

4、理質(zhì)量管理組每月按計劃實(shí)施質(zhì)控。檢查項目有達(dá)標(biāo)率要求的每項每下降5%

扣0.1分，專項檢查或重點(diǎn)整改項目落實(shí)率未達(dá)到80%,每下降1%扣0.5分（其

余檢查結(jié)果不作考核）；藥品、物品過期扣1分/件；次月查嚴(yán)重影響安全的缺陷

未整改每一缺陷扣0.5分。護(hù)理部不定向督查發(fā)現(xiàn)的問題每一缺陷扣0.1分-0.5

分（一般缺陷扣0.1分，嚴(yán)宜缺陷扣0.5）o

5、全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、講座未按要求組織人員參加缺席1人次扣1分（線上培訓(xùn)要求

參加培訓(xùn)人員必須人人參加，線下培訓(xùn)要求參加人員非特殊原因不得缺席，確因

特殊原因不能參加者，護(hù)士長提前在群里先請假），遲到1人次扣0.5分；考試、

考核未按要求組織人員參加缺1人次扣5分（值班及事先向護(hù)理部請假不計入），

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第一次補(bǔ)考不合格扣1分/人次，第二次補(bǔ)考不合格扣3分/人次，每多補(bǔ)考一次

多扣3分/人次，未在考試、考核安排期內(nèi)完成相關(guān)考試、考核每人加扣5分；科

室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、技術(shù)操作培訓(xùn)考核、疑難病例討論、教學(xué)查房、護(hù)理

教學(xué)講座、實(shí)習(xí)生出科考試、應(yīng)急演練未按要求完成每項扣2分，不如實(shí)開展每

項扣2分。

6、護(hù)士值班期間睡覺，經(jīng)院