液體復(fù)蘇課件

液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇19世紀(jì),crile提出了休克是以低血壓為特征的綜合癥。然而臨床實踐中卻發(fā)現(xiàn)，血壓的恢復(fù)并不與死亡率的下降成正比。液體復(fù)蘇20世紀(jì)60年代，lillehei通過大量研究證實，休克的本質(zhì)是有效循環(huán)血量減少→氧代謝紊亂→多器官功能障礙綜合癥?！锊∏樽兓且徊讲窖葑兊?不是突然變壞的液體復(fù)蘇因此,我們要早期判斷出病人可能出現(xiàn)休克癥狀,早發(fā)現(xiàn),早干預(yù).在病人剛開始出現(xiàn)循環(huán)血量減少時就給于液體管理,實現(xiàn)病情逆轉(zhuǎn)液體復(fù)蘇護(hù)理臨床思維歷程識別患者體液丟失↓液體復(fù)蘇的目標(biāo)↓如何實施液體復(fù)蘇↓如何選擇液體

液體復(fù)蘇傳統(tǒng):皮膚干燥,口渴,心率快,血壓低,尿量少,紅細(xì)胞壓積升高等(敏感性特異性較差)科技發(fā)展:漂浮導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管,可檢測肺動脈槭壓(pAwp)和中心靜脈壓來量化目標(biāo)(但受胸腔內(nèi)壓,呼吸機(jī)等影響)臨床需要更可靠的指標(biāo):PICCO(脈搏指標(biāo)持續(xù)心排量監(jiān)測)返回液體復(fù)蘇一:傳統(tǒng)目標(biāo)二:三階段目標(biāo)1早期目標(biāo)2復(fù)蘇后目標(biāo)3最終目標(biāo)返回液體復(fù)蘇早期指發(fā)病6h,急診手術(shù)術(shù)后12h,外傷24h6小時內(nèi)達(dá)到下面復(fù)蘇目標(biāo)：●cvp:8—12mmhg●平均動脈壓>65mmhg

●尿量>0.5ml/(kg.h)●中心靜脈血氧飽和度>70%返回液體復(fù)蘇★所有組織器官都有足夠，有效的灌注和氧供指標(biāo)：1血乳酸：正常1-2mmol/L,持續(xù)高水平提示預(yù)后不佳；液體復(fù)蘇24h內(nèi)乳酸水平達(dá)正常的危重患者預(yù)后良好2堿缺失：能反映全身組織酸中毒情況，休克嚴(yán)重程度和復(fù)蘇程度3胃黏膜phi:休克期間，胃黏膜最先受影響，最后恢復(fù)正常。液體復(fù)蘇24h內(nèi)恢復(fù)正常值者發(fā)生mods而死亡的幾率明顯減低4中心靜脈飽和度：是早期復(fù)蘇治療達(dá)到血流動力學(xué)穩(wěn)態(tài)的可靠指標(biāo)返回液體復(fù)蘇防止MODS發(fā)生，主要關(guān)注全身炎癥反應(yīng)程度，缺血再灌注損傷，腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位等情況。此階段多限制補液，在血流動力學(xué)相對穩(wěn)定基礎(chǔ)上盡量保持液體負(fù)平衡返回液體復(fù)蘇1.充分復(fù)蘇:在休克早期,快速給于液體,選擇性應(yīng)用血管活性藥物.可遵循cvp2~5法則，PAWP3~7法則。盡可能將血壓恢復(fù)到正常水平，維持重要臟器的灌注，防止休克的進(jìn)一不發(fā)展。2限制性復(fù)蘇：對有活動性出血的休克患者，主張在徹底止血前，只給于少量生理鹽水維持機(jī)體基本需要，收縮壓在80—90mmhg，保證重要臟器的基本灌注，止血后在行液體復(fù)蘇。返回液體復(fù)蘇補液安全性100—200毫升液體在10分鐘內(nèi)輸入CVP升高〈2mmhg或PAWP〈3mmhg,則繼續(xù)補液cvp﹥5或pawp﹥7則停止補液Cvp升高介于2—5之間或pawp介于3—7之間，暫停補液，根據(jù)需要隔10分鐘進(jìn)行評價。

下一頁液體復(fù)蘇補液速率早期復(fù)蘇：500—1000ml晶體或300—500ml膠體30分鐘靜脈輸入，根據(jù)早期目標(biāo)和容量反應(yīng)性決定是否再次給于快速補液復(fù)蘇后再次出現(xiàn)低血容量表現(xiàn)治療：100—200ml晶體或50—100ml膠體10分鐘靜脈輸入，用傳統(tǒng)指標(biāo)，補液試驗或動態(tài)指標(biāo)判定容量情況決定返回液體復(fù)蘇1等滲晶體：可快速提高血壓，但大部分液體轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)及組織間隙，大量易導(dǎo)致組織水腫和肺水腫2膠體：在血管內(nèi)半衰期比晶體長，可用更少藥在更短時間內(nèi)完成目標(biāo)，但價格昂貴。白蛋白需有指證，萬紋有用量限制（﹤20ml/kg.d)3血液和血制品：hb﹤70g/L時輸濃縮紅細(xì)胞，急性出血量﹥30%血容量可輸全血，血小板計數(shù)﹤5×109/L，輸血小板。4電解質(zhì)和酸堿平衡：補液時要注意鈣鉀鎂等電解質(zhì)平衡，高鉀血癥需限鉀，輸血者需補鈣。還要注意酸堿平衡：如大量林格可導(dǎo)致高碳酸氫鹽性代謝性堿中毒。目前為止，沒有一種理想的溶液適用于所有危重癥。沒有證據(jù)證明一種液體優(yōu)遇另一種，臨床需根據(jù)疾病生理特點選擇。

液體復(fù)蘇腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理現(xiàn)狀液體復(fù)蘇腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法分次投給:用灌注器緩慢注入營養(yǎng)管6—8次/日,200ml/次方法簡單，但易發(fā)生胃潴留，腹瀉等，且工作量大間歇樣喂養(yǎng)：200--500ml營養(yǎng)液用輸注管在30—60分鐘內(nèi)滴入，4-6次/日。方法簡單，易胃潴留，腹瀉等持續(xù)喂養(yǎng)：營養(yǎng)液連續(xù)12—24h勻速滴入或泵入，量濃度根據(jù)耐受調(diào)整。減少了胃潴留和誤吸的風(fēng)險，更容易提供大量營養(yǎng)液，減少了護(hù)理時間，但限制了患者活動。液體復(fù)蘇營養(yǎng)制劑選擇能全力：營養(yǎng)素全面,易消化,吸收完全,生物利用度高。其滲透壓低可預(yù)防滲透性腹瀉,適用于有胃腸道功能,無法正常進(jìn)食的病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。百普力：適用于輕中度消化功能障礙者或術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)期瑞代：適用糖尿病人瑞能：接近正常飲食，適用需高熱量者，胰腺炎者禁用，不含膳食纖維液體復(fù)蘇護(hù)理保持3度溫度：37—41度濃度：不添加藥物或其他營養(yǎng)素速度:由慢到快，開始20-30ml/h,過渡至60-80ml/h，最快不超過120ml/h，總量可由500過渡至2000ml/日液體復(fù)蘇管道護(hù)理鼻飼前后，連續(xù)滴注者每4小時（高危2h）均需用溫開水或生理鹽水沖管，可采用脈沖式。鼻飼藥物需完全碾碎，化開。多種藥物時盡量分別溶解，防藥性改變后凝塊而堵管。如發(fā)生堵管，可嘗試用5ml以下針筒沖管或配合使用康彼申或?qū)Ыz等方法。液體復(fù)蘇并發(fā)癥護(hù)理腹瀉：

腸道菌群失調(diào)—大扶康低蛋白血癥濃度過高，速度過快，溫度低細(xì)菌污染