識(shí)標(biāo)循標(biāo)提標(biāo)護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)指引精準(zhǔn)護(hù)理-重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院案例

護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)識(shí)標(biāo)、循標(biāo)、提標(biāo)——護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)指引精準(zhǔn)護(hù)理重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院案例執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)CONTENTS目錄一、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景（一）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的國(guó)家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。前身為始建于1892年的“重慶寬仁醫(yī)院”?，F(xiàn)有編制床位1411張，年門(mén)診量已達(dá)120余萬(wàn)人次，年收住院病人近6萬(wàn)人次，年手術(shù)量超3萬(wàn)人次。作為中國(guó)西部歷史最悠久的醫(yī)院之一，正全力打造成為重慶CBD標(biāo)志性城市醫(yī)院，并正規(guī)劃建設(shè)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院江南生態(tài)醫(yī)院，向國(guó)內(nèi)一流醫(yī)院的目標(biāo)邁進(jìn)。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)始終貫徹“服務(wù)優(yōu)質(zhì)、技能嫻熟、專業(yè)精深”的服務(wù)宗旨，秉承“克寬克仁，彰信兆民”的寬仁精神，通過(guò)增強(qiáng)護(hù)理服務(wù)能力，完善臨床支持保障體系，探索醫(yī)護(hù)一體化管理，不斷“內(nèi)修品質(zhì)”，堅(jiān)持走精品路線，力爭(zhēng)“外創(chuàng)品牌”，旨在打造“全人、全程、全心”三全護(hù)理品牌，全面提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)品質(zhì)。（一）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介A有標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行管理組織C有護(hù)理工作多部門(mén)協(xié)作模式B有成熟的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行管理架構(gòu)（二）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件大科（片區(qū)）護(hù)理教學(xué)組

大科（片區(qū)）護(hù)理質(zhì)量控制組臨床護(hù)理學(xué)教研室分管院長(zhǎng)護(hù)理部主任科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)病區(qū)護(hù)理教學(xué)干事護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制小組

護(hù)士、規(guī)培學(xué)員、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士等（二）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——護(hù)理組織架構(gòu)二、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)、策略認(rèn)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)把握準(zhǔn)則識(shí)標(biāo)遵循標(biāo)準(zhǔn)制定標(biāo)尺循標(biāo)提升標(biāo)準(zhǔn)深挖內(nèi)涵提標(biāo)目標(biāo)：執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，精準(zhǔn)護(hù)理識(shí)標(biāo)循標(biāo)提標(biāo)官方解讀標(biāo)準(zhǔn)考核制度引領(lǐng)專科人才能級(jí)匹配績(jī)效聯(lián)動(dòng)同質(zhì)管理競(jìng)爭(zhēng)上崗優(yōu)良事件執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃——“11711”模式提升責(zé)護(hù)管床質(zhì)量患者獲益最終目標(biāo)三、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程（一）識(shí)標(biāo)——官方解讀：深培訓(xùn)、重理解、播內(nèi)涵2014年5月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《護(hù)理分級(jí)（WS/T431-2013）》，同年由標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行推動(dòng)組，分批組織學(xué)習(xí)，達(dá)到人人知曉。2015年12月作為分會(huì)場(chǎng)籌辦國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所組織的標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)程培訓(xùn)班，組織包括醫(yī)聯(lián)體成員單位共計(jì)25家醫(yī)院310余名護(hù)理人員參會(huì)。院級(jí)培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)國(guó)家級(jí)遠(yuǎn)程培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)（二）國(guó)家級(jí)遠(yuǎn)程培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)（一）識(shí)標(biāo)（二）循標(biāo)——標(biāo)準(zhǔn)考核：提規(guī)范、要可及、重實(shí)用護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行推動(dòng)組制定《護(hù)理分級(jí)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《特、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，提升標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用的規(guī)范性、可及性。《護(hù)理分級(jí)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》《特、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》循標(biāo)（三）提標(biāo)——制度引領(lǐng)：定制度、顯專業(yè)、重實(shí)用提標(biāo)各科室制定適用于本?？频淖o(hù)理分級(jí)制度，凸顯?？菩?，增強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)在臨床中的適應(yīng)性。將制度納入各科室《護(hù)理工作指引》，與國(guó)家指南、規(guī)范更新同步，每位科室成員隨手可取，隨時(shí)可學(xué)。臨床科室護(hù)理工作指引各?？谱o(hù)理分級(jí)制度（三）提標(biāo)——?？迫瞬牛簲U(kuò)基地、依循證、求創(chuàng)新提標(biāo)?？苹兀合群髣?chuàng)建并獲重慶市衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)10個(gè)?？婆嘤?xùn)基地，包括：4個(gè)重慶市?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地：傷口造口、呼吸、介入、康復(fù)?？谱o(hù)士理論及實(shí)踐培訓(xùn)基地；6個(gè)重慶市專科護(hù)士培訓(xùn)實(shí)踐基地：重癥監(jiān)護(hù)、急診急救、手術(shù)室、產(chǎn)科護(hù)理、血液透析、糖尿病護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)實(shí)踐基地。結(jié)合專科基地建設(shè)，組建循證護(hù)理實(shí)踐專業(yè)發(fā)展組，95%以上的護(hù)理單元參與此項(xiàng)工作中。?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地（三）提標(biāo)——能級(jí)匹配：最佳配置提升責(zé)護(hù)管床質(zhì)量提標(biāo)職能部門(mén)1.制定崗位說(shuō)明書(shū)2.設(shè)置崗位層級(jí)管理制度3.動(dòng)態(tài)管理每位護(hù)理人員的層級(jí)臨床科室根據(jù)崗位層級(jí)管理制度，每天評(píng)估患者病情并動(dòng)態(tài)調(diào)配管床需求個(gè)人管床質(zhì)量通過(guò)患者的護(hù)理級(jí)別體現(xiàn)，與個(gè)人績(jī)效相聯(lián)系，推動(dòng)責(zé)任護(hù)士管床質(zhì)量的提升（三）提標(biāo)——績(jī)效聯(lián)動(dòng)：雙聯(lián)動(dòng)、多重視、助改進(jìn)將護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目納入科室績(jī)效（300分）與護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效（50分）考核中。在醫(yī)院OA網(wǎng)中通報(bào)檢查情況及整改意見(jiàn)。護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效考核提標(biāo)科室績(jī)效考核（三）提標(biāo)——同質(zhì)管理：定規(guī)范、用工具、達(dá)同質(zhì)提標(biāo)制定巡視記錄規(guī)范，對(duì)巡視內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范要求，達(dá)到同質(zhì)性。由護(hù)理部質(zhì)控組每月抽取視頻資料對(duì)護(hù)理分級(jí)中巡視規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行督查，覆蓋白、中、夜全班次以及各班次交接班情況。運(yùn)用ISBAR工具，促進(jìn)同質(zhì)化管理，增強(qiáng)交接班質(zhì)量。（三）提標(biāo)——競(jìng)爭(zhēng)上崗：競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)提升責(zé)護(hù)管床質(zhì)量提標(biāo)01危機(jī)意識(shí)各科室責(zé)任護(hù)士、辦公護(hù)士、教學(xué)組長(zhǎng)等崗位實(shí)行競(jìng)聘上崗制，促進(jìn)危機(jī)意識(shí)，覆蓋41.7%的臨床科室。02自我學(xué)習(xí)意識(shí)培養(yǎng)自我學(xué)習(xí)意識(shí)，將自我學(xué)習(xí)成長(zhǎng)表現(xiàn)突出的科室樹(shù)為標(biāo)桿，以科帶科，營(yíng)造學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)氛圍。責(zé)任護(hù)士?jī)?yōu)良事件報(bào)告制度01制定責(zé)任護(hù)士?jī)?yōu)良事件報(bào)告制度，為責(zé)任護(hù)士搭建呈現(xiàn)?？谱o(hù)理水平的平臺(tái)，提升醫(yī)護(hù)合作的合力，為患者提供個(gè)性化的護(hù)理。近5年年均上報(bào)量90例。

優(yōu)中選優(yōu)，分級(jí)評(píng)價(jià)02優(yōu)中選優(yōu)制度，每周護(hù)理核心質(zhì)控組召開(kāi)不良事件分析會(huì)，按上報(bào)事件的性質(zhì)、質(zhì)量等進(jìn)行分析討論，分級(jí)評(píng)價(jià)。金質(zhì)優(yōu)良事件年均上報(bào)量為12.4%。（三）提標(biāo)——優(yōu)良事件：正向激勵(lì)提升責(zé)護(hù)管床質(zhì)量提標(biāo)四、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效A護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)B患者滿意度執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況：兩大維度（一）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)之一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理人次2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年303594536052793556498075798127117658一級(jí)護(hù)理人次年增長(zhǎng)率2014年前（實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)前）2014年后（實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)后）17.40%24.40%（一）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)之敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)來(lái)自——國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)（NationalDatabaseofNursingQuality）全國(guó)平均值全國(guó)中位數(shù)重慶市平均值重慶市中位數(shù)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院20140.0360.0170.0770.0490.01220150.0380.0160.0640.0320.01220160.0310.0140.0430.0350.00620170.0380.0160.0340.0340.013全國(guó)平均值全國(guó)中位數(shù)重慶市平均值重慶市中位數(shù)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院20141.2030.840.8551.157NaN20151.5010.9921.1081.435NaN20161.7661.2841.111.0070.04320172.3421.3481.581.4460.588住院患者身體約束率(%)二期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率(%)（一）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)之敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)來(lái)自——國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)（NationalDatabaseofNursingQuality）全國(guó)平均值全國(guó)中位數(shù)重慶市平均值重慶市中位數(shù)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院20141.60300.2370NaN20150.2040.3690.2010.398NaN20160.5230.2460.2720.2911.77320171.0070.2940.2110.3950.247全國(guó)平均值全國(guó)中位數(shù)重慶市平均值重慶市中位數(shù)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院20140.7010.3452.5141.945NaN20150.7720.592.4021.816NaN20161.5160.5251.9781.6551.95320171.6690.6011.0731.1250.327中心導(dǎo)管非計(jì)劃拔管發(fā)生率(‰)胃腸管非計(jì)劃拔管發(fā)生率(‰)（一）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)之敏感指標(biāo)全國(guó)平均值全國(guó)中位數(shù)重慶市平均值重慶市中位數(shù)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院20140.2040.1950.6670.654NaN20150.2160.1720.6150.403NaN20160.2130.1430.4730.3060.0720171.2550.1660.4590.4040.13全國(guó)平均值全國(guó)中位數(shù)重慶市平均值重慶市中位數(shù)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院20140.9550.391.8070.763NaN20150.9720.5171.9320.807NaN20160.6420.4281.551.2260.1420170.6530.3321.0180.5050數(shù)據(jù)來(lái)自——國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)（NationalDatabaseofNursingQuality）導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管發(fā)生率(‰)導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率(‰)（一）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)之敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)來(lái)自——國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)（NationalDatabaseofNursingQuality）全國(guó)平均值全國(guó)中位數(shù)重慶市平均值重慶市中位數(shù)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院20140.50.4671.1070NaN20150.4330.3690.7810NaN20160.3740.2460.7260.2910.45720170.23200.4560.1970.267全國(guó)平均值全國(guó)中位數(shù)重慶市平均值重慶市中位數(shù)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院20148.6597.08215.6778.85NaN20157.2426.38614.6996.719NaN20165.4665.57410.7368.7158.33320174.3784.6446.7615.6311.451中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率(‰)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率(‰)（一）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——不良事件主動(dòng)上報(bào)率提升不良事件主動(dòng)上報(bào)率呈逐年上升趨勢(shì)，2014年執(zhí)行護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)始，不良事件主動(dòng)上報(bào)率增長(zhǎng)25%，2級(jí)及2級(jí)以上不良事件發(fā)生率逐年下降。不良事件主動(dòng)上報(bào)件數(shù)單位：件（一）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——不良事件主動(dòng)上報(bào)率提升跌倒發(fā)生率(%）數(shù)據(jù)來(lái)自——國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)（NationalDatabaseofNursingQuality）全國(guó)平均值全國(guó)中位數(shù)重慶市平均值重慶市中位數(shù)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院20140.0410.0340.0830.0680.06120150.050.0410.0880.0640.09420160.0570.0480.0810.0770.11220170.0580.0470.0890.0820.158結(jié)合國(guó)家護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，對(duì)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行跟蹤分析，提高護(hù)理質(zhì)量。如：跌倒對(duì)比國(guó)家及市級(jí)數(shù)據(jù)，發(fā)生率高，但傷害率低，1級(jí)傷害占比91.67%，說(shuō)明上報(bào)意識(shí)較強(qiáng)，措施到位。跌倒傷害等級(jí)比例（％）跌倒發(fā)生率（％）（二）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——護(hù)理人員滿意度數(shù)據(jù)來(lái)自——國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)（NationalDatabaseofNursingQuality）我院：79.62重慶市：75.98全國(guó)：74.902017年護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境調(diào)查分析（二）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——患者滿意度2013-2016年，科室共完成科級(jí)回訪患者數(shù)177471人次，預(yù)約就診達(dá)110721人次，院級(jí)延伸護(hù)理服務(wù)中心共完成院級(jí)回訪208217人次，年均隨訪率86.9%，2014年起滿意度以每年2.3%的比率增長(zhǎng)，滿意度年均98.6%。五、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程中的困難對(duì)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵理解的不足，導(dǎo)致執(zhí)行的深度不夠A如何根據(jù)患者個(gè)案特點(diǎn)