醫(yī)生開具的心內(nèi)科病歷模板

會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)醫(yī)生開具的心內(nèi)科病歷模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]住址：[詳細(xì)住址]就診日期：[具體年月日]二、主訴[簡(jiǎn)潔描述患者心臟相關(guān)的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，如“胸痛3天”“心悸1周”等。]三、現(xiàn)病史1.起病情況：詳細(xì)描述癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、誘因等。例如：“3天前在勞累后出現(xiàn)胸痛，呈壓榨性，位于心前區(qū)，持續(xù)約5分鐘后自行緩解。”2.主要癥狀特點(diǎn)：胸痛：部位（心前區(qū)、胸骨后、左側(cè)胸部等）、性質(zhì)（壓榨性、刺痛、悶痛等）、程度（輕度、中度、重度）、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、加重或緩解因素?！靶赝礊閴赫バ?，位于心前區(qū)，程度較重，每次發(fā)作持續(xù)約35分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。發(fā)作頻率為每天23次?！毙募拢喊l(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻率、是否伴有頭暈、黑曚等。“心悸發(fā)作無(wú)明顯規(guī)律，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，有時(shí)數(shù)秒，有時(shí)數(shù)分鐘。發(fā)作時(shí)無(wú)頭暈、黑曚等癥狀?！焙粑щy：起病緩急、程度（輕度、中度、重度）、與活動(dòng)的關(guān)系、是否伴有端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難等?！敖恢軄?lái)出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，程度為輕度，休息后可緩解。無(wú)端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難?！?.病情發(fā)展與演變：描述癥狀的變化情況，是否加重、減輕或出現(xiàn)新癥狀。如：“近兩天來(lái)胸痛發(fā)作頻率增加，程度加重，且伴有出汗?！?.伴隨癥狀：是否有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、水腫等伴隨癥狀。例如：“無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，雙下肢輕度水腫?！?.診療經(jīng)過：患者就診前的檢查、治療情況。如：“曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，做心電圖提示心肌缺血，給予復(fù)方丹參滴丸口服，癥狀稍有緩解?！彼摹⒓韧?.一般健康狀況：良好/一般/較差。2.疾病史：有無(wú)高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病史；有無(wú)冠心病、心肌病、心律失常等心臟病史；有無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史；有無(wú)手術(shù)史、外傷史、輸血史等。例如：“既往有高血壓病史10年，血壓控制不佳。5年前曾患冠心病，行冠脈支架植入術(shù)。無(wú)糖尿病、高血脂病史。無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史。2年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，無(wú)外傷史、輸血史?！?.藥物過敏史：對(duì)何種藥物過敏。如：“對(duì)青霉素過敏。”五、個(gè)人史1.生活習(xí)慣：有無(wú)吸煙、飲酒史，吸煙量、飲酒量及年限。例如：“吸煙30年，每天約20支；飲酒20年，每天約100ml白酒。”2.職業(yè)史：職業(yè)性質(zhì)，有無(wú)長(zhǎng)期精神緊張、過度勞累等情況。如：“從事辦公室工作，長(zhǎng)期精神緊張?！?.飲食偏好：是否高鹽、高脂、高糖飲食?！帮嬍晨谖遁^重，喜食油膩食物?！绷⒓易迨?.家族中有無(wú)類似疾病患者。如：“父親患有高血壓、冠心病。母親健康。”2.有無(wú)遺傳疾病史。如：“否認(rèn)家族遺傳疾病史。”七、體格檢查1.一般情況：體溫[具體溫度]℃，脈搏[具體次數(shù)]次/分，呼吸[具體次數(shù)]次/分，血壓[具體數(shù)值]mmHg。發(fā)育正常/不良，營(yíng)養(yǎng)良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神狀態(tài)良好/一般/差。2.皮膚黏膜：顏色正常/蒼白/黃染等，有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑等。3.淺表淋巴結(jié)：未觸及腫大/觸及腫大淋巴結(jié)，部位及大小描述。4.頭部及五官：頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。5.頸部：頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性。6.胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[具體肋間]鎖骨中線內(nèi)[具體距離]cm，無(wú)震顫及心包摩擦感。7.心臟檢查：視診：心前區(qū)無(wú)異常隆起或凹陷。觸診：心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)度，有無(wú)震顫。叩診：心界大小。聽診：心率、心律、心音、額外心音、雜音等?！靶穆?0次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。”8.腹部：腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢輕度水腫。9.脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，活動(dòng)自如。四肢肌力、肌張力正常，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、畸形。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。生化檢查：肝腎功能、血糖、血脂、心肌酶等?！把?，心肌酶正常?！蹦δ埽耗冈瓡r(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。2.心電圖：描述心電圖表現(xiàn)?！靶碾妶D示ST段壓低，T波倒置。”3.心臟超聲：心臟結(jié)構(gòu)、大小、功能等?！靶呐K超聲示左心室輕度增大，左室射血分?jǐn)?shù)55%?！?.動(dòng)態(tài)心電圖（如有）：心律失常的類型、發(fā)作頻率等。九、診斷1.初步診斷：[具體疾病名稱，如冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛等]。2.鑒別診斷：列出需要與該疾病進(jìn)行鑒別的其他疾病，并說(shuō)明鑒別要點(diǎn)。例如：“與急性心肌梗死鑒別，急性心肌梗死疼痛更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，心電圖和心肌酶有動(dòng)態(tài)變化?！笔?、治療方案1.一般治療：休息、避免勞累、低鹽低脂飲食等。2.藥物治療：列出具體藥物名稱、用法用量及療程。如：“給予阿司匹林腸溶片100mg，每日一次，口服；阿托伐他汀鈣片20mg，每晚一次，口服；硝酸異山梨酯片10