內(nèi)部審計(jì)視角下的公立醫(yī)院采購(gòu)管理問(wèn)題研究

摘要：本文主要從公立醫(yī)院采購(gòu)管理的現(xiàn)狀入手，深刻剖析當(dāng)前采購(gòu)管理的不足，從風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)出發(fā)，識(shí)別評(píng)估采購(gòu)全流程所存在的風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)設(shè)計(jì)和實(shí)施進(jìn)一步審計(jì)程序，最后基于內(nèi)部審計(jì)角度提出管理建議。關(guān)鍵詞：內(nèi)部審計(jì)；公立醫(yī)院；采購(gòu)管理引言2022年3月，國(guó)家衛(wèi)生健康委下發(fā)《進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)部審計(jì)工作的若干意見(jiàn)》，強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院內(nèi)審人員要聚焦關(guān)鍵業(yè)務(wù)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)。采購(gòu)工作作為經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的重點(diǎn)板塊，如何做好監(jiān)督管理，是內(nèi)審人員需要重點(diǎn)研究的課題。一、醫(yī)院采購(gòu)管理的現(xiàn)狀一是對(duì)于制度宣傳不到位，人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足，影響工作效率。醫(yī)院采購(gòu)，特別是醫(yī)療專業(yè)設(shè)備和物資的采購(gòu)，需要采購(gòu)部門(mén)與需求科室協(xié)同合作。目前在醫(yī)院采購(gòu)管理體系中，需求科室對(duì)采購(gòu)制度了解不深入，并未建立起對(duì)采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的正確認(rèn)識(shí)，許多采購(gòu)前期的工作，例如采購(gòu)需求的調(diào)研、采購(gòu)文件的填寫(xiě)和申報(bào)等工作流于形式，甚至出現(xiàn)互相推諉責(zé)任等情況，為采購(gòu)活動(dòng)的正常進(jìn)行增加了阻力。二是采購(gòu)人員配置不合理，對(duì)于流程執(zhí)行不到位。由于人員的缺乏導(dǎo)致采購(gòu)各環(huán)節(jié)未能做到不相容崗位相分離；同時(shí)，采購(gòu)執(zhí)行過(guò)程中會(huì)存在供應(yīng)商資質(zhì)審核不到位，采購(gòu)方式選擇不恰當(dāng)、采購(gòu)檔案的留存不完整等問(wèn)題。三是內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制不完善，缺乏對(duì)全過(guò)程的有效監(jiān)督。目前，多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)審部門(mén)是本院采購(gòu)管理中內(nèi)部監(jiān)督的主要力量，但因采購(gòu)活動(dòng)業(yè)務(wù)量大，僅依靠?jī)?nèi)審部門(mén)無(wú)法實(shí)現(xiàn)全面監(jiān)督，所以采購(gòu)、財(cái)務(wù)等相關(guān)部門(mén)的自查自糾與互相監(jiān)督也應(yīng)該是內(nèi)部監(jiān)督的重要組成部分。然而，有的醫(yī)院因體制不健全，部門(mén)間的職責(zé)劃分不明確等，最終導(dǎo)致監(jiān)督工作無(wú)法取得很好的效果。二、醫(yī)院采購(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)現(xiàn)代審計(jì)以風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?yàn)樵瓌t，內(nèi)部審計(jì)應(yīng)該堅(jiān)持以風(fēng)險(xiǎn)作為一切審計(jì)工作的出發(fā)點(diǎn)并將風(fēng)險(xiǎn)貫穿審計(jì)全過(guò)程，這就要求醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)做到下列幾點(diǎn)：（一）梳理采購(gòu)業(yè)務(wù)過(guò)程，精準(zhǔn)識(shí)別采購(gòu)過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)為了識(shí)別和評(píng)估醫(yī)院采購(gòu)活動(dòng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)審人員應(yīng)該了解采購(gòu)業(yè)務(wù)流程的每個(gè)環(huán)節(jié)，制定適當(dāng)?shù)膶徲?jì)計(jì)劃，執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估活動(dòng)，在過(guò)程中保持職業(yè)懷疑，運(yùn)用職業(yè)判斷，評(píng)估出各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及后果的影響程度。1.預(yù)算編制的風(fēng)險(xiǎn)。采購(gòu)預(yù)算對(duì)于采購(gòu)活動(dòng)有直接影響，過(guò)于寬松的預(yù)算編制會(huì)影響預(yù)算資金的使用效率，甚至孳生腐敗；過(guò)于緊張的預(yù)算編制可能會(huì)導(dǎo)致采購(gòu)失敗或者采購(gòu)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)等問(wèn)題。2.采購(gòu)計(jì)劃的風(fēng)險(xiǎn)。一是醫(yī)院采購(gòu)計(jì)劃制定的隨意性，部分醫(yī)院采購(gòu)計(jì)劃制定缺乏詳細(xì)調(diào)研，對(duì)于采購(gòu)物資的質(zhì)量要求及相關(guān)技術(shù)參數(shù)缺少事先認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致在后期采購(gòu)過(guò)程中出現(xiàn)隨意變更的情形。二是采購(gòu)計(jì)劃審批的不合理性，部分醫(yī)院仍未建立起完整的審批流程，對(duì)于小額和突發(fā)性的請(qǐng)購(gòu)申請(qǐng)缺少審批流程，容易引發(fā)未經(jīng)適當(dāng)授權(quán)進(jìn)行采購(gòu)計(jì)劃的審批。三是采購(gòu)需求申報(bào)缺乏統(tǒng)籌性，提報(bào)分散，占用過(guò)多的時(shí)間，影響工作效率。3.采購(gòu)實(shí)施過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。一是供應(yīng)商審核不嚴(yán)格，招標(biāo)過(guò)程中出現(xiàn)圍標(biāo)、串標(biāo)等行為，招標(biāo)后發(fā)生供應(yīng)商違約、毀約情形。二是采購(gòu)物資存在質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)際采購(gòu)結(jié)果與預(yù)定計(jì)劃中的技術(shù)規(guī)格存在差距，甚至出現(xiàn)價(jià)高質(zhì)次的情況。三是采購(gòu)過(guò)程中對(duì)合同管理的疏忽，合同編制中，條款制定尤其是交付質(zhì)量條款及違約條款的不當(dāng)簡(jiǎn)化使得醫(yī)院的基本利益難以得到保障；合同制定后未經(jīng)專業(yè)人員的審核；合同簽訂后，可能因?qū)Ψ铰募s能力限制等原因，私下調(diào)整合同內(nèi)容，改變交付物資的數(shù)量、質(zhì)量或交付時(shí)間等重要信息，最后給醫(yī)院帶來(lái)?yè)p失。四是采購(gòu)過(guò)程中的其他風(fēng)險(xiǎn)。比如參與采購(gòu)活動(dòng)的工作人員在業(yè)務(wù)進(jìn)行過(guò)程中存在廉潔風(fēng)險(xiǎn)、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)波動(dòng)帶來(lái)的價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)等。4.驗(yàn)收過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。一是驗(yàn)收崗位設(shè)置不合理。驗(yàn)收與采購(gòu)崗位未建立適當(dāng)?shù)穆氊?zé)分離制度；驗(yàn)收人員不具備相關(guān)專業(yè)能力，無(wú)法對(duì)購(gòu)進(jìn)物資的質(zhì)量好壞進(jìn)行判斷。二是驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不到位。驗(yàn)收人員僅對(duì)物資數(shù)量進(jìn)行清點(diǎn)，未按照合同或者采購(gòu)文件上的質(zhì)量要求認(rèn)真執(zhí)行驗(yàn)收程序。三是對(duì)驗(yàn)收中存在的問(wèn)題解決不及時(shí)。驗(yàn)收人員在發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)，無(wú)法及時(shí)找到對(duì)接人員反饋問(wèn)題，拖延驗(yàn)收的時(shí)間，影響采購(gòu)項(xiàng)目的進(jìn)程。5.倉(cāng)儲(chǔ)管理的風(fēng)險(xiǎn)。一是對(duì)出入庫(kù)管理不嚴(yán)格。出入庫(kù)處理不及時(shí)，進(jìn)出物資的品種數(shù)量不明確，隨意收發(fā)物資，缺乏出入庫(kù)記錄等。二是庫(kù)存管理粗放。倉(cāng)庫(kù)內(nèi)工作人員對(duì)物品的歸置混亂，影響平時(shí)收發(fā)存工作和期末盤(pán)點(diǎn)工作的正常進(jìn)行；對(duì)物資管理不詳細(xì)，比如庫(kù)存信息中缺少物品保質(zhì)期的信息，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。三是盤(pán)點(diǎn)制度的執(zhí)行不到位。絕大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)建立定期盤(pán)點(diǎn)制度，但因現(xiàn)實(shí)因素，可能未及時(shí)盤(pán)點(diǎn)，對(duì)于盤(pán)點(diǎn)中存在的差異不能及時(shí)處理，對(duì)于導(dǎo)致差異的原因未進(jìn)行調(diào)查和反思，使盤(pán)點(diǎn)這一內(nèi)控手段無(wú)法達(dá)到其目的。四是倉(cāng)庫(kù)部門(mén)與其他部門(mén)缺乏溝通，信息溝通不暢使物資需求量、采購(gòu)數(shù)量和倉(cāng)儲(chǔ)數(shù)量無(wú)法建立科學(xué)的聯(lián)系，或造成物資采購(gòu)過(guò)多，引起倉(cāng)儲(chǔ)壓力，增加倉(cāng)儲(chǔ)成本，或造成物資采購(gòu)過(guò)少，導(dǎo)致物資供應(yīng)緊張，造成缺貨的風(fēng)險(xiǎn)。6.付款階段的風(fēng)險(xiǎn)。一是付款審批不嚴(yán)格，存在缺乏如發(fā)票、合同、采購(gòu)審批單等支持性文件時(shí)仍然付款的情形，不利于保障醫(yī)院資金安全。二是付款未按照合同約定的方式、金額與時(shí)間執(zhí)行，致使醫(yī)院承擔(dān)起采購(gòu)合同的違約風(fēng)險(xiǎn)。三是賬務(wù)處理不恰當(dāng)，賬務(wù)反映信息與實(shí)際經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)不一致，導(dǎo)致財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，引發(fā)財(cái)務(wù)報(bào)表的重大錯(cuò)報(bào)風(fēng)險(xiǎn)。（二）建立全流程審計(jì)鏈條，應(yīng)對(duì)采購(gòu)過(guò)程中識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，內(nèi)審人員應(yīng)將審計(jì)資源合理分配，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)設(shè)計(jì)和實(shí)施進(jìn)一步審計(jì)程序。1.對(duì)于采購(gòu)活動(dòng)進(jìn)行全過(guò)程的了解，并選擇幾筆采購(gòu)業(yè)務(wù)進(jìn)行穿行測(cè)試，從流程設(shè)計(jì)、崗位設(shè)置、內(nèi)控安排等方面全面掌握醫(yī)院采購(gòu)業(yè)務(wù)的執(zhí)行過(guò)程，從而更好地設(shè)計(jì)控制測(cè)試與實(shí)質(zhì)性程序。2.針對(duì)采購(gòu)計(jì)劃中的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)詢問(wèn)計(jì)劃編制的過(guò)程，了解制定采購(gòu)計(jì)劃的考慮因素，檢查采購(gòu)計(jì)劃的制定是否結(jié)合了醫(yī)院的實(shí)際需求和資源條件；比較歷年采購(gòu)計(jì)劃，分析審計(jì)當(dāng)年是否存在需求異常增減變動(dòng)的情況；分析預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度和采購(gòu)計(jì)劃制定之間是否存在關(guān)聯(lián)，判斷醫(yī)院是否可能會(huì)因?yàn)轭A(yù)算壓力不合理調(diào)整采購(gòu)計(jì)劃；以上種種程序和防范可以用來(lái)評(píng)估計(jì)劃制定的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。了解計(jì)劃的審批過(guò)程，評(píng)價(jià)審批權(quán)限設(shè)置是否合理，是否存在越權(quán)審批的情形，對(duì)于重點(diǎn)采購(gòu)項(xiàng)目進(jìn)行詳細(xì)審計(jì)，檢查授權(quán)審批是否按照規(guī)定執(zhí)行，對(duì)于采購(gòu)計(jì)劃的變更和調(diào)整著重關(guān)注，審核是否存在任意變動(dòng)已審批的計(jì)劃的情形，以此來(lái)評(píng)價(jià)審批程序設(shè)計(jì)的合理性與執(zhí)行的有效性。3.針對(duì)采購(gòu)實(shí)施中的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)前期對(duì)于業(yè)務(wù)流程的認(rèn)識(shí)，從業(yè)務(wù)實(shí)施的關(guān)鍵點(diǎn)入手，開(kāi)展審計(jì)工作。對(duì)于供應(yīng)商清單中的信息進(jìn)行抽查，評(píng)價(jià)其是否具有相關(guān)資質(zhì)；審閱采購(gòu)業(yè)務(wù)中的各種文件，如內(nèi)部控制手冊(cè)、采購(gòu)授權(quán)記錄、招標(biāo)文件、詢價(jià)記錄、合同等，這些書(shū)面證據(jù)對(duì)證實(shí)采購(gòu)活動(dòng)的真實(shí)性與合規(guī)性至關(guān)重要。對(duì)于采購(gòu)合同進(jìn)行重點(diǎn)檢查，審閱采購(gòu)合同臺(tái)賬，與采購(gòu)計(jì)劃進(jìn)行比較，尋找是否存在計(jì)劃之外的采購(gòu)事項(xiàng)；檢查合同文件的審批流程和簽署流程是否執(zhí)行到位，是否存在陰陽(yáng)合同、口頭協(xié)議或者違規(guī)變更合同內(nèi)容的情形；審核合同內(nèi)容，評(píng)價(jià)內(nèi)容的合法性、合理性，將合同中的金額、品類等信息與流程前期文件做比較，檢查采購(gòu)業(yè)務(wù)是否一貫執(zhí)行，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任條款加以特別關(guān)注，關(guān)注醫(yī)院承擔(dān)的合同風(fēng)險(xiǎn)是否在合理范圍；為保證所采購(gòu)物資質(zhì)量的合規(guī)性，可以檢查物資技術(shù)規(guī)格文件或者請(qǐng)專家開(kāi)展質(zhì)量評(píng)估工作。4.針對(duì)驗(yàn)收過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，詢問(wèn)驗(yàn)收崗位設(shè)置規(guī)范，審閱驗(yàn)收工作標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的文件，觀察驗(yàn)收人員的工作過(guò)程，評(píng)價(jià)不相容崗位內(nèi)部控制的執(zhí)行有效性；將采購(gòu)合同、驗(yàn)收記錄和入庫(kù)記錄進(jìn)行對(duì)比，尋找是否存在未經(jīng)驗(yàn)收或未適當(dāng)驗(yàn)收的情形。

5.針對(duì)倉(cāng)儲(chǔ)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，審閱倉(cāng)庫(kù)臺(tái)賬是否逐日逐筆登記出入庫(kù)事項(xiàng)；在驗(yàn)收憑證、出入庫(kù)記錄與庫(kù)存臺(tái)賬間展開(kāi)雙向檢查，從原始記錄到臺(tái)賬，檢查是否存在漏記、少記的事項(xiàng)，從臺(tái)賬到原始記錄，檢查是否有虛記、重復(fù)登記的事項(xiàng)，審計(jì)臺(tái)賬的正確性；檢查盤(pán)點(diǎn)表單、盤(pán)點(diǎn)差異報(bào)告，并親自實(shí)施監(jiān)盤(pán)程序，在監(jiān)盤(pán)中通過(guò)觀察盤(pán)點(diǎn)過(guò)程、抽盤(pán)等手段，檢查盤(pán)點(diǎn)這一重要的內(nèi)部控制執(zhí)行是否有效，同時(shí)也能核對(duì)庫(kù)存賬簿中余額記錄的準(zhǔn)確性和完整性；對(duì)于倉(cāng)庫(kù)中保存的物資進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)，特別是入庫(kù)后長(zhǎng)期未見(jiàn)出庫(kù)的物品，關(guān)注存放物資在價(jià)值上是否存在損失。6.針對(duì)付款過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合銀行函證結(jié)果，比較銀行對(duì)賬單與醫(yī)院賬務(wù)資料，從付款記錄追查至銀行流水，評(píng)價(jià)付款記錄的真實(shí)性，對(duì)付款記錄所附單據(jù)進(jìn)行詳細(xì)檢查，將驗(yàn)收單據(jù)、發(fā)票與付款文件進(jìn)行核對(duì)，尋找是否存在所附單據(jù)不完整或單據(jù)信息與最終付款信息不一致的情況；從銀行流水反查至付款記錄，檢查賬務(wù)處理是否存在遺漏事項(xiàng)，對(duì)于遺漏的原因進(jìn)行調(diào)查，評(píng)價(jià)是否存有侵占醫(yī)院資產(chǎn)的可能性；檢查與供應(yīng)商的對(duì)賬記錄或親自發(fā)函確認(rèn)應(yīng)付賬款記賬的準(zhǔn)確性，對(duì)于回函中發(fā)現(xiàn)的不符事項(xiàng)進(jìn)行進(jìn)一步審計(jì)，確定差異原因，若是因入賬時(shí)間差導(dǎo)致的未達(dá)賬項(xiàng)，需要結(jié)合報(bào)表期后的付款及記賬記錄關(guān)注期后的到賬情況，保證資金安全，防范舞弊風(fēng)險(xiǎn)。三、基于內(nèi)部審計(jì)角度對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的建議內(nèi)部審計(jì)部門(mén)作為醫(yī)院的一個(gè)獨(dú)立職能部門(mén)，意義在于利用自身的專業(yè)能力，站在客觀的角度，完成確認(rèn)、監(jiān)督和咨詢工作。公立醫(yī)院內(nèi)審部門(mén)的價(jià)值不應(yīng)僅停留在傳統(tǒng)的查錯(cuò)防弊之上，它也需要為醫(yī)院改善組織運(yùn)營(yíng)、完善風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制、提高管理的效率效果，從而能更好更快地融入現(xiàn)代醫(yī)療系統(tǒng)貢獻(xiàn)一份不可或缺的力量。所以，在執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)，了解和評(píng)價(jià)醫(yī)院內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)和執(zhí)行時(shí)，內(nèi)審人員也應(yīng)該對(duì)內(nèi)部控制提出可行的改進(jìn)建議，協(xié)助醫(yī)院提高管理水平。（一）強(qiáng)化制度宣傳，樹(shù)立全員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)內(nèi)部控制是以制度作為具象化的體現(xiàn)，制度具備規(guī)范性、約束性和指導(dǎo)性的特征，所以制度的價(jià)值體現(xiàn)在于人員對(duì)其的遵從與執(zhí)行。多年的實(shí)踐使得當(dāng)代醫(yī)院不缺乏制度的建設(shè)，但對(duì)于制度的宣傳一直略顯乏力。管理者考慮到宣傳效果和宣傳成本會(huì)選擇僅在與業(yè)務(wù)執(zhí)行部門(mén)范圍內(nèi)組織學(xué)習(xí)制度，其他人員自然也會(huì)因此覺(jué)得“事不關(guān)己”。殊不知這些舉措在潛移默化之中造成了醫(yī)院人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)的鈍感，在工作中對(duì)應(yīng)該關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法警覺(jué)。而風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)正好是內(nèi)部控制的環(huán)境基礎(chǔ)，基礎(chǔ)的薄弱會(huì)讓內(nèi)部控制的推進(jìn)遇到無(wú)形的阻力，最終增加醫(yī)院的運(yùn)行成本，所以全員的制度教育迫在眉睫。內(nèi)審部門(mén)可以協(xié)助制度的制定部門(mén)，采用宣講、內(nèi)部郵件、院內(nèi)網(wǎng)站等多種方式普及制度教育，增強(qiáng)人員對(duì)制度的認(rèn)識(shí)，樹(shù)立全員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。（二）建立信息系統(tǒng)，打破部門(mén)間溝通壁壘隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)院采購(gòu)業(yè)務(wù)不可避免地會(huì)增多增雜，有必要建立起以大數(shù)據(jù)為依托的采購(gòu)信息系統(tǒng)，在系統(tǒng)內(nèi)完成申請(qǐng)、審批、采購(gòu)、驗(yàn)收入庫(kù)、付款的全部流程，并在其中安插進(jìn)內(nèi)部控制規(guī)則，將接應(yīng)人員及其權(quán)限固定，待事件引入系統(tǒng)即可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)分流，避免采購(gòu)時(shí)發(fā)生權(quán)責(zé)不清、無(wú)人對(duì)接的尷尬情景。設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)，采購(gòu)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)更加清晰可視，便于快速介入和控制風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)與采購(gòu)活動(dòng)有關(guān)的所有數(shù)據(jù)能完整準(zhǔn)確地保存在系統(tǒng)內(nèi)，工作人員憑借權(quán)限查閱，節(jié)約溝通成本，提高工作效率。（三）采取多種手段管理其他風(fēng)險(xiǎn)1.建立供應(yīng)商黑名單，定期清理供應(yīng)商名單，對(duì)不再符合要求的供應(yīng)商進(jìn)