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文檔簡介

遠程會診合同模板關(guān)鍵信息項：合同雙方信息遠程會診服務內(nèi)容服務期限費用及支付方式保密條款責任和義務合同變更與終止爭議解決適用法律合同雙方信息甲方（患者）：名稱：地址：聯(lián)系方式：乙方（醫(yī)生）：名稱：地址：聯(lián)系方式：遠程會診服務內(nèi)容乙方提供的遠程會診服務包括病情咨詢、診斷建議、治療方案及后續(xù)跟蹤等。乙方需根據(jù)患者提供的醫(yī)療資料進行診斷，并通過視頻、電話或其他遠程方式進行溝通。服務期限本合同服務期限為自合同簽署之日起至[具體日期]。費用及支付方式遠程會診費用為[金額]。費用支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬/信用卡支付/其他。保密條款乙方需對患者的所有個人信息和病歷資料保密。非經(jīng)患者同意，不得向第三方泄露相關(guān)信息。責任和義務乙方需提供專業(yè)、準確的醫(yī)療意見?；颊咝杼峁┱鎸崱⑼暾尼t(yī)療信息，并按時參與會診。合同變更與終止合同變更需雙方書面同意。任意一方可在服務期內(nèi)提前[具體天數(shù)]天書面通知對方終止合同。爭議解決合同履行過程中發(fā)生的爭議應通過友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，提交[仲裁機構(gòu)]仲裁。適用法律本合同適用[國家/地區(qū)]法律。簽署：甲方（患者）：乙方（醫(yī)生）：日期：

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