老年社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范

老年社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范一、輔助檢查：1、常規(guī)檢查：血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血七項(xiàng)、血型鑒定、感染四項(xiàng)、血沉測(cè)定、心電圖、血?dú)夥治觯ê樗幔⑿夭緾T、一般細(xì)菌涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)（發(fā)熱患者）。2、鑒別診斷相關(guān)檢查（必要時(shí)）：肺結(jié)核：涂片找抗酸菌、結(jié)核抗體、PPD、結(jié)核桿菌干擾素釋放試驗(yàn)、結(jié)核桿菌DNA檢測(cè)、結(jié)核分枝桿菌rpoB基因和突變檢測(cè)；真菌感染：G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、真菌涂片（肺孢子菌）、隱球菌莢膜抗原；非感染性疾?。禾导?xì)胞學(xué)、肺癌腫瘤標(biāo)記物、親腫瘤顯像、抗核抗體譜15項(xiàng)、系統(tǒng)性血管炎相關(guān)抗體、類(lèi)風(fēng)濕三項(xiàng)、抗磷脂譜。根據(jù)病情可選檢查：全血流感三聯(lián)加全血呼吸道五聯(lián)（或呼吸道病原體聯(lián)合檢測(cè)）、呼吸道病原體核酸（呼吸道13種病原體核酸或呼吸道7種病原體核酸或肺炎支原體RNA檢測(cè)、甲流乙流呼吸道合胞病毒核酸）、多重呼吸道病原菌核酸檢測(cè)、Torch檢測(cè)、EB病毒抗體檢測(cè)、嗜肺軍團(tuán)菌抗原檢測(cè)、電子支氣管鏡檢查（必要時(shí)外送NGS）；抽取胸腔積液者（胸水化驗(yàn)：常規(guī)、ADA+LDH、CEA、CA125、CA199、培養(yǎng)、涂片、病理）、乳酸（膿毒癥休克）。二、CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1．社區(qū)發(fā)病。2．肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；（2）發(fā)熱；（3）肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性噦音；（4）外周血白細(xì)胞>10×109／L或<4X109／L，伴或不伴細(xì)胞核左移。3．胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合1、3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)（需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療）或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)（1.呼吸頻率≥30次/分；2.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250mmHg；3.多肺葉浸潤(rùn)；4.意識(shí)障礙和（或）定向障礙；5.氮質(zhì)血癥（BUN≥7.14mmol/L）；6.收縮壓＜90mmHg，需要積極的液體復(fù)蘇。病情嚴(yán)重程度評(píng)估（推薦CURB-65評(píng)分）0～1分（死亡風(fēng)險(xiǎn)低危）2分（死亡風(fēng)險(xiǎn)中危）3～5分（死亡風(fēng)險(xiǎn)高危）五、治療1、抗生素經(jīng)驗(yàn)治療初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物的選擇不同人群常見(jiàn)病原體抗感染藥物選擇備注門(mén)診治療(推薦口服給藥)無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌(1)氨基青霉素、青霉素類(lèi)／酶抑制劑復(fù)合物；(2)一代、二代頭孢菌素；(3)多西環(huán)素或米諾環(huán)素；(4)呼吸喹諾酮類(lèi)；(5)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(1)根據(jù)臨床特征鑒別細(xì)菌性肺炎、支原體或衣原體肺炎和病毒性肺炎；(2)門(mén)診輕癥支原體、衣原體和病毒性肺炎多有自限性有基礎(chǔ)疾病或老年人(年齡≥65歲)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、肺炎衣原體、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌(1)青霉素類(lèi)／酶抑制劑復(fù)合物；(2)二代、三代頭孢菌素(口服)；(3)呼吸喹諾酮類(lèi)；(4)青霉素類(lèi)／酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)年齡>65歲、存在基礎(chǔ)疾病(慢性心臟、肺、肝、腎疾病及糖尿病、免疫抑制)、酗酒、3個(gè)月內(nèi)接受β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物治療是耐藥肺炎鏈球菌感染的危險(xiǎn)因素，不宜單用多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物需入院治療、但不必收住ICU(可選擇靜脈或口服給藥)無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒(1)青霉素G、氨基青霉素、青霉素類(lèi)／酶抑制劑復(fù)合物；(2)二代、三代頭孢菌素、頭霉素類(lèi)、氧頭孢烯類(lèi)；(3)上述藥物聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(4)呼吸喹諾酮類(lèi)；(5)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(1)我國(guó)成人CAP致病菌中肺炎鏈球菌對(duì)靜脈青霉素耐藥率僅1．9％，中介率僅9％左右。青霉素中介肺炎鏈球菌感染的住院CAP患者仍可以通過(guò)提高靜脈青霉素劑量達(dá)到療效；(2)疑似非典型病原體感染首選多西環(huán)素、米諾環(huán)素或呼吸喹諾酮，在支原體耐藥率較低地區(qū)可選擇大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)有基礎(chǔ)疾病或老年人(年齡≥65歲)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌(1)青霉素類(lèi)／酶抑制劑復(fù)合物；(2)三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類(lèi)、氧頭孢烯類(lèi)、厄他培南等碳青霉烯類(lèi)；(3)上述藥物單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(4)呼吸喹諾酮類(lèi)(1)有基礎(chǔ)病患者及老年人要考慮腸桿菌科菌感染的可能，并需要進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌感染的風(fēng)險(xiǎn)；(2)老年人需關(guān)注吸入風(fēng)險(xiǎn)因素需人住1CU(推薦靜脈給藥)無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、軍團(tuán)菌(1)青霉素類(lèi)／酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、頭霉素類(lèi)、氧頭孢烯類(lèi)、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(2)呼吸喹諾酮類(lèi)(1)肺炎鏈球菌感染最常見(jiàn)，其他要考慮的病原體包括金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌屬、流感病毒等；(2)流感流行季節(jié)注意流感病毒感染，考慮聯(lián)合神經(jīng)氨酸酶抑制劑，并注意流感繼發(fā)金黃色葡萄球菌感染，必要時(shí)聯(lián)合治療MRSA肺炎的藥物有基礎(chǔ)疾病或老年人(年齡≥65歲)肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒(1)青霉素類(lèi)／酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(2)青霉素類(lèi)／酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合呼吸喹諾酮類(lèi)(1)評(píng)估產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)；(2)關(guān)注吸入風(fēng)險(xiǎn)因素及相關(guān)病原菌的藥物覆蓋有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的CAP，需住院或人住ICU(推薦靜脈給藥)銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒(1)具有抗假單胞菌活性的B一內(nèi)酰胺類(lèi)；(2)有抗假單胞菌活性的喹諾酮類(lèi)；(3)具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合有抗假單胞菌活性的喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)；(4)具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)三藥聯(lián)合危險(xiǎn)因素包括：(1)氣道銅綠假單胞菌定植；(2)因慢性氣道疾病反復(fù)使用抗菌藥物或糖皮質(zhì)激素。重癥患者或明確耐藥患者推薦聯(lián)合用藥2.支持治療：咳嗽、咳痰者，溴己新4mg日2次靜點(diǎn)/氨溴索30mg日2次靜點(diǎn)或口服其他止咳祛痰藥物；發(fā)熱者，退熱、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。存在低氧血癥的患者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，維持血氧飽和度在90％以上。3.抗菌藥物療程抗感染治療一般可于熱退2-3d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程5-7d，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長(zhǎng)抗感染療程。非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長(zhǎng)至10～14d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長(zhǎng)至14-21d。療效評(píng)估：應(yīng)在初始治療后72h對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。（1）臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：需符合下列所有5項(xiàng)指標(biāo)：①體溫≤37．8℃；②心率≤100次／min；③呼吸頻率≤24次／min；④收縮壓≥90mmHg；⑤氧飽和度≥90％（或者動(dòng)脈氧分壓≥60mmHg，吸空氣條件下）。（2）初始治療有效的處理：經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定，可以認(rèn)定為初始治療有效。①經(jīng)初始治療后癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療；②對(duì)達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類(lèi)或抗菌譜相近、對(duì)致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療。（3）初始治療失敗的處理5.重癥肺炎患者治療：（1）入住ICU，心電監(jiān)測(cè)、指脈氧監(jiān)測(cè)，氧療/無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。（3）其他治療：膿毒癥休克時(shí)琥珀酸氫化可的松200mg/d（休克糾正停用，不超過(guò)7天），升壓、祛痰、退熱、補(bǔ)液等支持治