頸椎病診療規(guī)范

頸椎病診斷、鑒別診斷及其依據(jù)（尤其需要哪些檢查檢驗(yàn)）（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)根型診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀：頸肩痛，具有較典型的根性癥狀(麻木、疼痛)，且范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致。體征：神經(jīng)分布區(qū)的運(yùn)動(dòng)、肌力和反射異常。壓頭試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。影象學(xué)檢查：X線頸椎生理前凸消失，椎間隙變窄，骨贅形成，關(guān)節(jié)增生，椎間孔狹窄。CT或MRI可見(jiàn)椎間盤突出、椎管及神經(jīng)根管狹窄及脊髓神經(jīng)受壓神經(jīng)根型鑒別診斷：胸廓出口綜合征：臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)、靜脈在胸廓出口部和胸小肌喙突附著部受壓所引起的綜合征，臨床癥狀為臂叢神經(jīng)及鎖骨下動(dòng)脈受壓表現(xiàn)，Adson氏征陽(yáng)性。網(wǎng)球肘：肘外部上方局部疼痛，用力時(shí)加重，多有肘部反復(fù)屈伸、旋轉(zhuǎn)用力勞損史，肱骨外上髁壓痛陽(yáng)性，Mills征陽(yáng)性。腕管綜合征：由腕管內(nèi)容積減少或壓力增高，使正中神經(jīng)在管內(nèi)受壓引起。以橈側(cè)3-4個(gè)手指麻木、疼痛，拇指外展、對(duì)掌無(wú)力，動(dòng)作不靈活為主要表現(xiàn)，腕管Tinel征陽(yáng)性，Phalen征陽(yáng)性。肘管綜合征：尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝內(nèi)慢性損傷而產(chǎn)生的癥狀和體征。常有肘部疼痛，尺神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)障礙，肌肉萎縮和肌力減退。爪狀畸形，夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，肘部Tinel征陽(yáng)性，F(xiàn)roment征陽(yáng)性頸肩部肌筋膜炎、肩周圍炎：為慢性勞損性疾病，與長(zhǎng)時(shí)間的不良姿勢(shì)和年齡有關(guān);表現(xiàn)為非特異性的肩臂部疼痛，可通過(guò)細(xì)致的體格檢查、根性的疼痛及感覺(jué)異常鑒別。進(jìn)行性肌萎縮：具有進(jìn)行性、對(duì)稱性、以近端為主的弛緩性癱瘓和肌肉萎縮為特征的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病，且具一定的遺傳性;肌肉萎縮多自手的小肌肉開(kāi)始，腱反射消失，可伴誘發(fā)性背部"肌肉震顫"表現(xiàn)，但無(wú)感覺(jué)障礙;胸鎖乳突肌肌電圖有助診斷。脊髓型診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀：四肢麻木、無(wú)力、行走不穩(wěn)癥狀。體征：頸脊髓損害的表現(xiàn)。影像學(xué)檢查：類似于神經(jīng)根型頸椎病。脊髓型鑒別診斷：肌萎縮性側(cè)索硬化：多于40歲左右發(fā)病，起病突然，進(jìn)展迅速，以肌無(wú)力改變?yōu)橹饕Y狀，一般無(wú)感覺(jué)障礙，肌萎縮以手內(nèi)在肌明顯，并有遠(yuǎn)端向近端發(fā)展出現(xiàn)頸部肌肉萎縮。EMG提示胸鎖乳突肌和舌肌出現(xiàn)自發(fā)電位。多發(fā)性硬化：病因尚不十分明了的中樞神經(jīng)\o"脫髓鞘"脫髓鞘疾患因可出現(xiàn)錐體束癥狀及感覺(jué)障礙而易與脊髓型頸椎病相混淆。好發(fā)年齡：多在20～40歲間，女性多于男性。多有程度不同的精神癥狀常呈欣快狀情緒易沖動(dòng)。病變波及小腦者可出現(xiàn)\o"發(fā)音不清（尚未撰寫(xiě)）"發(fā)音不清甚至\o"聲帶"聲帶癱瘓。以\o"視神經(jīng)"視神經(jīng)受累為多，其他腦神經(jīng)亦可波及。當(dāng)病變波及小腦時(shí)可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)癥狀。椎管內(nèi)腫瘤：頸部疼痛，呈持續(xù)性、漸進(jìn)性加重表現(xiàn)，可伴有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙。影像學(xué)檢查可見(jiàn)椎體骨質(zhì)破壞，腫瘤組織可壓迫入椎管內(nèi)等。頸椎結(jié)核：既往不明原因發(fā)熱、盜汗、乏力病史，體重下降等中毒癥狀，夜間疼痛或持續(xù)性疼痛明顯，影像學(xué)檢查可見(jiàn)椎間破壞為主要表現(xiàn)，可形成后凸畸形或頸椎病變節(jié)段序列差。脊髓空洞：多發(fā)于青壯年，本病早期為一側(cè)性痛覺(jué)及溫覺(jué)障礙。當(dāng)病變波及前連合時(shí)，則可有雙側(cè)手部、前臂尺側(cè)及部分頸、胸部的痛、溫覺(jué)喪失，而觸覺(jué)及深感覺(jué)則基本正常，此現(xiàn)象稱之為感覺(jué)分離性障礙。MRI可清晰顯示脊髓內(nèi)異常信號(hào)。椎動(dòng)脈型診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀：頸性眩暈，頭痛，視覺(jué)障礙，猝倒發(fā)作。體征：旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性。影像學(xué)檢查：椎動(dòng)脈超聲，必要時(shí)造影或數(shù)字減影椎動(dòng)脈造影(DSA)。椎動(dòng)脈型鑒別診斷：表現(xiàn)復(fù)雜，鑒別困難，除外眼源性、耳源性、腦源性等相關(guān)內(nèi)科疾病。交感神經(jīng)型診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀：臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、視物不清、耳鳴、手麻、心悸、血壓不穩(wěn)、心動(dòng)過(guò)速、心前區(qū)疼痛等一系列交感神經(jīng)癥狀，體征：無(wú)特征性體征。影像學(xué)檢查：X線片有失穩(wěn)或退變。交感神經(jīng)型鑒別診斷：表現(xiàn)復(fù)雜，鑒別困難。除外相關(guān)內(nèi)科疾病。明確診斷需要哪些檢查檢驗(yàn)頸椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位、雙斜位X線，頸椎CT，頸椎MRI，肌電圖，胸椎MRI。手術(shù)方式及手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)方式：前路手術(shù)：前路間盤切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（應(yīng)用耗材：頸椎前路釘板固定融合系統(tǒng)）前路手術(shù)適應(yīng)證：以椎間盤突出為主，椎體后緣骨性或軟骨性致壓物壓迫，椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴有神經(jīng)癥狀，椎體前方骨贅壓迫食管。神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病頸椎間盤突出癥；頸椎管狹窄癥：頸椎后縱韌帶骨化癥：頸椎病不穩(wěn)定；（三）、手術(shù)禁忌證：手術(shù)部位、入路、椎間隙有感染性病灶（治療椎間盤感染和結(jié)核除外）；有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；年老體弱不能耐受手術(shù)者；有精神疾患或更年期神經(jīng)官能癥者；有嚴(yán)重四肢廣泛的肌肉萎縮及脊髓功能障礙者。（四）、手術(shù)方式：后路手術(shù)：頸椎后路單開(kāi)門椎管減壓術(shù)（應(yīng)用耗材：頸椎后路椎管擴(kuò)大釘板固定系統(tǒng)）、內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(shù)。(應(yīng)用耗材：經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎髓核摘除系統(tǒng)、一次性動(dòng)力磨鉆)（五）、后路手術(shù)適應(yīng)證：狹窄節(jié)段超過(guò)3個(gè)或狹窄未超過(guò)3個(gè)但特別嚴(yán)重者。神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病頸椎間盤突出癥；頸椎管狹窄癥：頸椎后縱韌帶骨化癥：頸椎病不穩(wěn)定；（六）、手術(shù)禁忌證：嚴(yán)重的后凸畸形。手術(shù)部位、入路、椎間隙有感染性病灶（治療椎間盤感染和結(jié)核除外）；有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；年老體弱不能耐受手術(shù)者；有精神疾患或更年期神經(jīng)官能癥者；有嚴(yán)重四肢廣泛的肌肉萎縮及脊髓功能障礙者。（七）、手術(shù)方式：前后聯(lián)合手術(shù)：（八）、手術(shù)適應(yīng)癥：?jiǎn)为?dú)前路或后路手術(shù)無(wú)法解除神經(jīng)壓迫。（九）、禁忌癥：手術(shù)部位、入路、椎間隙有感染性病灶（治療椎間盤感染和結(jié)核除外）；有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；年老體弱不能耐受手術(shù)者；有精神疾患或更年期神經(jīng)官能癥者；有嚴(yán)重四肢廣泛的肌肉萎縮及脊髓功能障礙者。術(shù)前評(píng)估（具體做哪些檢查檢驗(yàn)）（一）骨科常規(guī)化驗(yàn)（骨科通用）：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（三大常規(guī)）C反應(yīng)蛋白、血沉（判斷術(shù)前是否感染）凝血七項(xiàng)、生化全項(xiàng)蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓彈力圖（標(biāo)本送血液科化驗(yàn)，術(shù)前判斷患者是否為易栓體質(zhì)）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?0歲以上者）（二）骨科術(shù)前常規(guī)檢查（骨科通用）：1、心電圖2、心臟彩超（60歲以上者）3、肺部CT（60歲以下可用胸部X線片代替）4、下肢深靜脈彩超5、頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈彩超+TCD（60歲以上者）?？铺厣珯z查頸椎動(dòng)力位X線（評(píng)估頸椎穩(wěn)定性）頸椎三維CT、頸椎磁共振（明確椎管占位情況及神經(jīng)壓迫程度）肌電圖（必要時(shí)完善，評(píng)估神經(jīng)損害及定位）全脊柱正側(cè)位（必要時(shí)完善，否存脊柱失平衡）如存在心、肺疾病和血栓，參照《心肺疾病及血栓患者圍手術(shù)期評(píng)估規(guī)范》進(jìn)行補(bǔ)充術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥（具體癥狀體征），需要觀察哪些問(wèn)題，怎么檢查評(píng)估，怎么處理（具體方案），需要做哪些檢查檢驗(yàn)（包括時(shí)間、頻次）。術(shù)后頸部血腫術(shù)后出現(xiàn)頸部腫脹、張力增加、進(jìn)行性呼吸困難、窒息，血氧飽和度下降，神經(jīng)功能惡化。完善B超、x線、MRI可幫助診斷。及時(shí)、早期發(fā)現(xiàn)，迅速插管或氣管切開(kāi)，緊急清創(chuàng)，于床邊行緊急切口開(kāi)放減壓血腫清除，立即進(jìn)手術(shù)室行手術(shù)探查、清創(chuàng)縫合。充分引流。預(yù)防：完全徹底止血，充分可靠引流。術(shù)前凝血機(jī)制評(píng)估。術(shù)前停用活血藥物及補(bǔ)品。術(shù)后避免腹壓增加動(dòng)作。術(shù)后感覺(jué)異常:是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。其表現(xiàn)為神經(jīng)根支配區(qū)痛覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)異常；一般為一過(guò)性；通常發(fā)生在術(shù)后數(shù)日或數(shù)周，呈波動(dòng)反復(fù)性，持續(xù)數(shù)日至數(shù)月不等。術(shù)中刺激神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)是術(shù)后感覺(jué)異常的主要原因，（神經(jīng)根充血水腫和脊神經(jīng)炎）。處理措施：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、脫水（地塞米松5-10mgQ12，甘露醇250mlQ12h，療程3-5天）及理療等。必要時(shí)完善MRI檢查。頸髓再灌注損傷多見(jiàn)于頸椎多節(jié)段或單節(jié)段嚴(yán)重狹窄術(shù)后。頸椎管狹窄越嚴(yán)重，減壓后頸髓反應(yīng)性水腫越明顯，術(shù)后出現(xiàn)頸髓損害癥狀反跳性加重。完善B超、x線、MRI協(xié)助診斷?？蓱?yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，脫水劑治療，物理治療，針灸治療，康復(fù)治療等。神經(jīng)根損傷其主要表現(xiàn)為神經(jīng)根支配區(qū)肌力下降和感覺(jué)異常；處理措施包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、脫水（地塞米松5-10mgQ12，甘露醇250mlQ12h，療程3-5天）及物理治療，針灸，高壓氧，康復(fù)鍛煉。硬脊膜撕裂主要表現(xiàn)為術(shù)后術(shù)區(qū)引流液呈清亮量大，出現(xiàn)低顱壓頭痛。處理措施為病床調(diào)整為頭高腳低位，補(bǔ)液。動(dòng)態(tài)觀察離子水平并糾正離子紊亂。延長(zhǎng)抗生素預(yù)防中樞感染，切口隔日換藥。術(shù)后10~12d拔出引流管，縫合引流管加壓包扎。深靜脈血栓（DVT）：DVT可于術(shù)后1-4天內(nèi)發(fā)生，最遲可于術(shù)后30日時(shí)發(fā)生。對(duì)于下肢疼痛、小腿水腫，腓腸肌和大腿肌肉壓痛，低熱，脈速患者應(yīng)提高警惕，及早篩查。術(shù)后第一天復(fù)查：凝血七項(xiàng)、血栓彈力圖、蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸。術(shù)后第一天開(kāi)始，囑患者活動(dòng)下肢，如踝泵、小角度屈伸。術(shù)后每日應(yīng)用下肢循環(huán)驅(qū)動(dòng)泵至患者下地活動(dòng)。肺栓塞：肺栓塞多發(fā)生于術(shù)后1周之后，首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為精神異?；虻脱跹Y，此并發(fā)癥為致命性并發(fā)癥，應(yīng)盡早通過(guò)CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）進(jìn)行確診并及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診療。感染：早期多為金黃色葡萄球菌，晚期多為非致病性或低毒力菌。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者，對(duì)導(dǎo)致抵抗力下降的因素進(jìn)行積極控制，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止術(shù)后褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)前30分鐘預(yù)防應(yīng)用抗生素，首選一代頭孢中的頭孢唑啉。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)30分鐘，術(shù)中追加一組抗生素。術(shù)后應(yīng)用一組抗生素。術(shù)后前3日每日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉；若白血病、C反應(yīng)蛋白、血沉呈下降趨勢(shì)，無(wú)須繼續(xù)使用抗生素。術(shù)中根絕情況放置引流管，引流量＜30-50ml后拔