膽囊結(jié)石診療規(guī)范

膽囊結(jié)石手術(shù)適應證、禁忌證手術(shù)適應證：⑴有癥狀的膽囊結(jié)石。⑵有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等。⑶膽囊結(jié)石合并萎縮性膽囊。⑷對于無癥狀的膽囊結(jié)石，下列情況應行手術(shù)治療：①結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑≥2-3cm；②膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；③伴有膽囊息肉≥1cm；④膽囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性膽囊炎。2、手術(shù)禁忌證：合并出血性疾病，嚴重心臟疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)及麻醉者。診斷、鑒別診斷需要完善的檢查檢驗肝膽胰脾彩超、磁共振胰膽管成像(MRCP)、肝膽脾MR平掃+強化+DWI、肝膽脾CT平掃+增強。三、術(shù)前評估需完善的檢查檢驗血尿便常規(guī)、肝功能、腎功能、離子3、血脂、心肌酶、凝血七項、術(shù)前四項、血型、腫瘤標記物（AFP、CEA、CA19-9、CA125）、心電圖、肺CT、超聲心動圖、肺功能（不能配合檢查者改為動脈血氣分析），雙下肢靜脈彩超。術(shù)前評估：體能狀態(tài)評估、營養(yǎng)評估、VTE評估、心理評估、疼痛評估。治療方案1、無癥狀的膽囊結(jié)石，不需立即進行膽囊切除，只需隨診觀察，并警惕繼發(fā)性膽總管結(jié)石的可能。如有以下情況應手術(shù)治療：①易患膽囊癌的高危人群；②器官移植后免疫抑制的患者；③“瓷化”膽囊導致膽囊癌風險增加者。手術(shù)治療術(shù)前6小時禁食，術(shù)前2小時飲10%葡萄糖300ml，糖尿病患者飲0.9%氯化鈉300ml。術(shù)前30分鐘靜點抗生素，抗生素應用原則上不超過術(shù)后24小時。對于合并感染者留取膽汁行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，術(shù)后選用敏感抗生素。術(shù)中縫合切口前予羅哌卡因切口周注射陣痛治療。術(shù)后當日進流食，離床活動。根據(jù)病情術(shù)后1-2日出院。1.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管術(shù)：適用于病人情況差，不適宜手術(shù)；局部炎癥重，不同意膽囊切除術(shù)。2.腹腔鏡膽囊切除術(shù)：具有切口小、痛苦輕、出血少、對腹腔臟器干擾輕、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，是治療膽囊結(jié)石的金標準術(shù)式3.中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)：術(shù)中膽囊炎癥重，分離解剖困難等。4.保膽取石術(shù)：患者保膽手術(shù)意愿強烈，符合我科制定的保膽手術(shù)指征患者可行保膽手術(shù)治療。術(shù)后需重點觀察的臨床表現(xiàn)及體征術(shù)后應密切觀察患者生命體征，予吸氧、多功能監(jiān)護，雙下肢驅(qū)動治療預防下肢靜脈血栓形成。有腹腔引流管者需關(guān)注引流是否通暢，引流液顏色及數(shù)量，以便及時發(fā)現(xiàn)出血、膽漏。注意觀察患者腹部體征變化。術(shù)后病情觀察需要完善及關(guān)注檢查檢驗項目（包括時間、頻次）。術(shù)后兩天每天查血常規(guī)、肝功能、腎功能、離子3、凝血七項。術(shù)后根據(jù)病情或出現(xiàn)異常腹痛及腹部體征等情況，行腹部CT/彩超等檢查。術(shù)后可能出現(xiàn)主要并發(fā)癥：術(shù)后出血臨床表現(xiàn)及體征術(shù)后出現(xiàn)脈搏細速，血壓下降，血紅蛋白、紅細胞進行性下降等失血性休克臨床表現(xiàn)；有腹腔引流管者，引流液中血液含量大且引流量多時，說明有術(shù)后腹腔出血。需關(guān)注的檢查檢驗指標血常規(guī)，影像學檢查（腹部超聲，腹部CT）處理原則①非手術(shù)治療術(shù)后出血較少，生命體征平穩(wěn)，可先采用非手術(shù)療法，可考慮試用靜脈給予止血藥：氨甲環(huán)酸、氨基乙酸、酚磺乙胺、血凝酶等；輸血、輸液全身營養(yǎng)支持；靜脈滴注生長抑素等方法。②介入栓塞治療膽道出血可以應用選擇性肝動脈栓塞術(shù)治療。腹腔出血可以應用選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影明確出血部位。③手術(shù)治療術(shù)后出血量大，經(jīng)積極非手術(shù)治療及其它治療方式治療后出血仍無法控制，需在積極糾正休克情況下及時手術(shù)治療。膽漏臨床表現(xiàn)從引流管或者傷口引流出過多的和異常的膽汁，也可能由于腹腔內(nèi)膽汁積聚引起局限性或彌漫性腹膜炎。需關(guān)注的檢查檢驗指標引流液膽紅素定量（腹腔穿刺液證實），影像學檢查（腹部超聲，腹部CT，MRCP，ERCP）處理原則伴有急性彌漫性腹膜炎者，盡早在72h以內(nèi)手術(shù)探查；無明顯腹膜炎的膽漏，首選非手術(shù)治療，充分引流，及時查明膽漏原因，并完善相關(guān)影像學檢查?？山?jīng)引流管逆行造影，了解膽漏原因及部位。術(shù)后出現(xiàn)黃疸、腹痛合并膽漏患者，需警惕術(shù)后繼發(fā)性膽管結(jié)石可能，需完善MRCP等檢查，如膽管結(jié)石明確，需行ERCP+ENBD及內(nèi)鏡取石術(shù)或手術(shù)取石治療。膽管損傷臨床表現(xiàn)術(shù)后反復發(fā)作膽管炎合并不同程度黃疸。需關(guān)注的檢查檢驗指標血常規(guī)、生化全項、尿常規(guī)，影像學檢查（腹部超聲，腹部CT，MRCP，ERCP）處理原則術(shù)后出現(xiàn)進行性黃疸加重，考慮肝外膽管橫斷損傷并結(jié)扎，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，應在手術(shù)后3周再手術(shù)，使膽管被動性擴張，便于再次手術(shù)吻合。2.術(shù)后膽管炎反復發(fā)作，合并不同程度黃疸，考慮肝外膽管損傷合并