病毒性心肌炎診療規(guī)范

病毒性心肌炎一、診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床診斷依據(jù)1.心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。2.心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）。3.心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（I、II、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行性早搏非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過(guò)速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。4.CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽(yáng)性。（2）病原學(xué)診斷依據(jù)1.確診指標(biāo)：自患者心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。1）分離到病毒。2）用病毒核酸探針查到病毒核酸。3）特異性病毒抗體陽(yáng)性。2.參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。1）自患者糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。2）病程早期患者血中特異性IgM抗體陽(yáng)性。3）用病毒核酸探針自患者血中查到病毒核酸。（3）確診依據(jù)1.具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1-3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。2.同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。3.凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。4.應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。二、鑒別診斷1.風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎是風(fēng)濕熱的重要表現(xiàn)之一，其發(fā)病與鏈球菌感染有關(guān)，因此風(fēng)濕性心肌炎患兒發(fā)病前多有鏈球菌感染史，如扁桃體炎，咽炎，猩紅熱等，本病的特點(diǎn)是：（1）多發(fā)于學(xué)齡兒童和青春期，嬰幼兒甚為少見(jiàn)，而病毒性心肌炎可發(fā)生于任何年齡組，包括新生兒，嬰兒乃至成人。（2）心臟受累包括心內(nèi)膜，心肌和心包，故稱全心炎，以心內(nèi)膜受累最多見(jiàn)，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，而病毒性心肌炎主要侵犯心肌，也可累及心包，此時(shí)稱為病毒性心肌心包炎，累及心臟瓣膜者甚為少見(jiàn)。（3）風(fēng)濕性心肌炎主要表現(xiàn)為奔馬律。心電圖以PR間期延長(zhǎng)為主，嚴(yán)重心律失常者少見(jiàn)，而病毒性心肌炎多有各類早搏，也可有不同程度的竇房阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)速等，另外風(fēng)濕性心肌炎引起猝死者少見(jiàn)，而病毒性心肌炎可致病兒猝死。（4）風(fēng)濕性心肌炎的實(shí)驗(yàn)室檢查可有鏈球菌感染的證據(jù)，如抗“O”高C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性等，而病毒性心肌炎主要表現(xiàn)為心肌酶譜異常，或與病毒感染有關(guān)的抗體滴定度升高，免疫球蛋白異常。2.心內(nèi)膜彈力纖維增生癥心內(nèi)膜彈力纖維增生癥(EFE)和心肌炎有相似之處，其病理改變主要是心內(nèi)膜彈力纖維增厚，病變可累及瓣膜，心內(nèi)膜下心肌也可發(fā)生變性或壞死，本病多發(fā)生于6個(gè)月左右的嬰兒，其臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大(以左室大為主)和充血性心力衰竭，可由上呼吸道感染誘發(fā)，心電圖表現(xiàn)為電壓高，提示心房或心室大(以左室大為主)，而病毒性心肌炎多為低電壓和ST2T波異常，EFE之超聲心動(dòng)圖主要表現(xiàn)為心內(nèi)膜反光增強(qiáng)，增厚，心肌收縮無(wú)力。而病毒性心肌炎多數(shù)表現(xiàn)正常，有心力衰竭時(shí)可見(jiàn)心腔擴(kuò)大，心肌收縮無(wú)力，少數(shù)可見(jiàn)心包積液征。3.原發(fā)性心肌病小兒原發(fā)性心肌病可有家族史，起病遷延，病程長(zhǎng)，多以擴(kuò)張型(充血性)心肌病為主，可有動(dòng)脈栓塞現(xiàn)象，病毒分離陰性，血清病毒中和抗體效價(jià)無(wú)短期內(nèi)增高，心電圖常有各種心律失常，較病毒性心肌炎嚴(yán)重，可出現(xiàn)病理性Q波等，其臨床特點(diǎn)是心臟顯著擴(kuò)大，X線表現(xiàn)為心臟普遍擴(kuò)大或呈球形，心臟搏動(dòng)弱，超聲心動(dòng)圖多顯示左房左室大，心功能減退，也可顯示心室壁肥厚，心電圖可有電壓高，各種心律失常及非特異性的ST、T波改變，但晚近有更多資料表明，部分病毒性心肌炎可演變?yōu)榕R床擴(kuò)張型心肌病，某些所謂原發(fā)性心肌病可能是慢性病毒性心肌炎或心肌炎的晚期表現(xiàn)，以致兩者難以鑒別。4.川崎病本病又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征，其病因尚不清楚,主要累及皮膚，粘膜和淋巴結(jié),多見(jiàn)于5歲以內(nèi)嬰幼兒，其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(多為高熱,持續(xù)5天以上,抗生素治療無(wú)效)，皮疹，結(jié)合膜炎，口唇紅斑干裂，口腔粘膜炎癥，非化膿性淋巴結(jié)炎，10%～40%患兒心臟受累，主要是冠狀動(dòng)脈炎，可有心肌缺血，心肌梗塞或動(dòng)脈瘤破裂致猝死，本病累及心臟時(shí)需與心肌炎相鑒別，但心肌炎通常無(wú)持續(xù)發(fā)熱，也不會(huì)累及皮膚粘膜和淋巴結(jié)，超聲心動(dòng)圖檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤。5.非病毒性心肌炎(1)白喉所致中毒性心肌炎此類心肌炎患兒易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，束支阻滯和早搏，心力衰竭出現(xiàn)快，且易致心源性休克，可根據(jù)流行病學(xué)對(duì)本病做出診斷和鑒別診斷，近年來(lái)，由于三聯(lián)疫苗的廣泛應(yīng)用，白喉的發(fā)病率已大大降低，因而由白喉所致的心肌炎已甚為少見(jiàn)。(2)落磯山斑熱(RMSF)由立克次體感染所致，主要發(fā)生在美國(guó)，加拿大，墨西哥，中美洲和南非，其臨床特征為頭痛，發(fā)熱和皮疹三聯(lián)征，RMSF由蜱傳播，可由立克次體血管炎及血栓引起心肌炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，腎功能障礙，血管性虛脫，肺水腫及手足指趾壞疽，實(shí)驗(yàn)室檢查可有血小板減少，血鈉低，免疫組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)立克次體，或由PCR方法發(fā)現(xiàn)在血流中有立克次體核酸序列，即可確診RMSF。6.其他引起心肌損害的疾病(1)自身免疫性疾病包括類風(fēng)濕，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，皮肌炎，硬皮病等,均可引起心肌損害，但此類疾病的共同特點(diǎn)是常累及多個(gè)器官，因此,此類患者除心肌損害外,尚可見(jiàn)關(guān)節(jié)，皮膚，腎臟，肝脾等損害，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血沉快，類風(fēng)濕因子，抗核抗體陽(yáng)性，狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性等。(2)糖原累積病主要是ê型糖原累積病，可有心臟擴(kuò)大而心臟雜音不明顯，其心電圖特點(diǎn)PC是P波高尖，P2R間期縮短，QRS波電壓升高，本病常侵犯骨骼肌，故患兒常有肌張力低下。7.β受體功能亢進(jìn)綜合征本征多見(jiàn)于年輕女性，常有一定精神因素為誘因，主訴多易變，而客觀體征較少，無(wú)發(fā)熱，血沉增高等炎癥證據(jù)，主要表現(xiàn)為心電圖ST段，T波改變及竇性心動(dòng)過(guò)速，口服普萘洛爾20～30mg后半小時(shí)即可使ST段，T波改變恢復(fù)正常;而病毒性心肌炎所致ST-T改變系心肌損害所致，口服普萘洛爾后短期內(nèi)不能恢復(fù)正常，此外β受體功能亢進(jìn)綜合征無(wú)心臟擴(kuò)大，心功能不全等器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。8.心包積液病毒性心肌炎有時(shí)亦可累及心包，甚至心包積液，稱病毒性心肌心包炎，此時(shí)應(yīng)與其他原因所致心包炎作鑒別，風(fēng)濕性心包炎常是風(fēng)濕性全心炎的一部分，常有風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)，兩者鑒別多無(wú)困難，化膿性心包炎常有化膿性感染灶，全身中毒癥狀重，血培養(yǎng)或心包液培養(yǎng)易獲陽(yáng)性，抗生素治療有效，結(jié)核性心包炎多有結(jié)核病史和結(jié)核中毒癥狀，較少累及心肌，也很少引起心律失常，心包液糖含量低，有時(shí)可呈血性，抗結(jié)核治療有效，若治療不當(dāng)可演變?yōu)榭s窄性心包炎，而病毒性心肌心包炎一般積液量不多，很少發(fā)生心臟壓塞征象，心包液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，僅少數(shù)有可能形成縮窄性心包炎，至于腫瘤性，尿毒性心包炎，各有其臨床特點(diǎn)，易與病毒性心肌炎作鑒別，不另贅述。三、治療一般治療：1.臥床休息。2.富含維生素及高蛋白飲食。3.出現(xiàn)心功能不全時(shí)需要吸氧并限制鈉鹽攝入。藥物治療：1、抗病毒治療：抗病毒口服液10ml日三次口服、a-干擾素100萬(wàn)-300萬(wàn)單位每天肌注一次2周為1療程。2、心肌保護(hù)治療：輔酶Q1010mg日三次口服療程1個(gè)月、5%葡萄糖100ml+維生素C10.0日一次靜滴1-2周為1療程。3、免疫抑制治療：急性期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如完全性房室傳導(dǎo)阻滯