ICU專科護(hù)士培訓(xùn)班講義 心力衰竭的監(jiān)護(hù)

心臟病重癥監(jiān)護(hù)

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)

心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院

慢性心力衰竭的診斷與治療心力衰竭的流行病學(xué)概況-1國(guó)外的研究資料人群中HF的患病率約為1.5%-2.0%，而65歲以上的人群患病率可高達(dá)10%。美國(guó)已有近500萬(wàn)HF患者，且每年新診斷約50萬(wàn)HF患者。(2005;AHA)1990-1999十年間，HF作為主要診斷從240萬(wàn)增加到360萬(wàn)。

2001年全美HF作為主要因素有5.3萬(wàn)人死亡。

2005年美國(guó)用于HF診治的費(fèi)用約279億美圓，藥費(fèi)約29億美圓。

CAMS&PUMC心力衰竭的流行病學(xué)概況-2國(guó)內(nèi)的研究資料

國(guó)人HF的患病率為0.9%，(男0.7%，女1.0%)，2000年成年人中患病率約400萬(wàn)。

HF預(yù)后不良，據(jù)我國(guó)50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，CHF住院率只占同期心血管病的20％，但病死率卻占40％。時(shí)間/病因冠心病高血壓瓣膜病2000年55.7%13.9%8.9%1980年36.8%8.0%46.8%心力衰竭的認(rèn)識(shí)與臨床發(fā)展過(guò)程第一階段（解剖學(xué)階段）：

——20世紀(jì)70年代以前

——認(rèn)識(shí)形成心衰的疾病

——心衰是心肌收縮功能不足所致

——治療：強(qiáng)心藥（洋地黃）和利尿第二階段（血液動(dòng)力學(xué)階段）：

——20世紀(jì)70年代至90年代

——認(rèn)識(shí)心衰的血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制

——心衰中前后負(fù)荷的作用

——治療：血管擴(kuò)張劑和非洋地黃正性肌力藥物第三階段（神經(jīng)體液階段）

——20世紀(jì)90年代以后

——認(rèn)識(shí)交感、副交感、RAS系統(tǒng)的作用

——認(rèn)識(shí)許多新的內(nèi)分泌因子(IL-6、TNF等)——認(rèn)識(shí)到神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度代償和持續(xù)存在成為預(yù)后的不利因素

——治療：ACEI、β-阻滯劑等神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑第四階段（生物學(xué)階段）

——心肌重塑：大體、組織和細(xì)胞、分子水平

——阻止心肌重塑、逆轉(zhuǎn)生物學(xué)特性心力衰竭的認(rèn)識(shí)與臨床發(fā)展過(guò)程心力衰竭的最初和連續(xù)臨床評(píng)估識(shí)別患者：運(yùn)動(dòng)耐力下降/體液潴留/無(wú)癥狀有證據(jù)(ECG\X片異常，HT、DM、MI、PE、心大等)發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性和功能性異常：完整病史、仔細(xì)體檢、UCG-結(jié)構(gòu)、EF、表現(xiàn)-結(jié)構(gòu)關(guān)系。MRI/MDCT心力衰竭原因的評(píng)估：病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、評(píng)估冠心病/心肌病可能進(jìn)一步評(píng)估：1)確定功能狀態(tài)-6分鐘步行試驗(yàn)、測(cè)量氧耗峰值；2)確定容量狀態(tài)；3)實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，如：BNP、LVEF、PCWP等確定預(yù)后：預(yù)后模型分析-EF降低、NYHA分級(jí)低、腎功能損害、不能耐受常規(guī)治療等

ACC/AHA2005充血性HF的傳統(tǒng)診斷方法：Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸頸靜脈怒張肺部啰音心臟擴(kuò)大急性肺水腫S3期奔馬律靜脈壓增高>0.399KPa(16cmH20)循環(huán)時(shí)間>25秒肝頸返流征陽(yáng)性次要標(biāo)準(zhǔn):踝部水腫夜間咳嗽勞力時(shí)呼吸困難肝臟腫大胸膜腔積液肺活量減至最大的1/3心動(dòng)過(guò)速(心率>120次/分)主要或次要標(biāo)準(zhǔn):

對(duì)治療的反應(yīng)，5天內(nèi)體重下降>4.5kgNYHA分級(jí)ClassI有心衰癥狀，無(wú)明顯活動(dòng)受限ClassII 一般體力活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀ClassIII 輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心衰癥狀ClassIV 靜息時(shí)仍有心衰癥狀慢性心力衰竭的分期與分級(jí)慢性心力衰竭的分期與分級(jí)2001/2005ACC/AHA分期

StageA有心衰危險(xiǎn)+無(wú)癥狀+無(wú)心臟結(jié)構(gòu)改變StageBA+無(wú)癥狀+心臟結(jié)構(gòu)改變StageCA+B+既往或當(dāng)前有癥狀StageDA+B+C+需特殊治療

C期左心室射血分?jǐn)?shù)降低的患者

D期難治性終末期心力衰竭的患者

患者的治療

C期左心室射血分?jǐn)?shù)降低的患者ClassI

1.給有水潴留患者使用利尿劑

(A)2.給無(wú)禁忌癥患者使用ACEI(A)3.給無(wú)禁忌癥的穩(wěn)定心絞痛患者使用β－阻滯劑

?；颊邞?yīng)無(wú)水鈉潴留，近期不需要靜脈使用正性肌力藥物

(A)4.給無(wú)禁忌癥患者使用洋地黃治療心衰癥狀

(A)5.停用不利于患者治療的藥物

(如非甾體抗炎藥，多數(shù)抗心律失常藥，多數(shù)鈣拮抗劑

(B)6.A期和B期所列的I類適應(yīng)癥

(A,B或C)

C期左心室射血分?jǐn)?shù)降低的患者不應(yīng)該進(jìn)行的治療1.長(zhǎng)期間斷使用靜脈正性肌力藥

2.給沒(méi)有用過(guò)或能夠耐受ACEI者使用ARB3.已使用ACEI的心衰患者，在β－阻滯劑之前使用ARB4.用鈣拮抗劑作為心衰的治療5.常規(guī)使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或激素治療心衰D期難治性終末期心力衰竭的患者1.十分仔細(xì)地鑒別和控制水鈉潴留(B)2.有適應(yīng)癥的患者行心臟移植

(B)3.由心衰治療專家指導(dǎo)進(jìn)入頑固心衰的治療計(jì)劃

(A)4.A,B,C期所列的I類適應(yīng)癥

(A,B或C)心衰藥物治療與監(jiān)測(cè)利尿劑ACEIARB醛固酮受體拮抗劑倍他受體阻滯劑洋地黃制劑一、利尿劑治療-1適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)：

應(yīng)用于現(xiàn)在或曾經(jīng)有液體潴留的心衰患者能有效和迅速地緩解癥狀，但沒(méi)有長(zhǎng)期試驗(yàn)考核其對(duì)死亡率和發(fā)病率的作用既不應(yīng)利尿不足，也要防治利尿過(guò)度建議應(yīng)與ACEI和β－阻滯劑合用平穩(wěn)后應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整劑量，維持治療以預(yù)防新的水潴留

1、Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑(襻或高效力尿劑)包括呋喃苯胺酸(速尿)、丁苯氧酸(丁尿胺)、托拉噻咪。

作用于亨利氏襻，引起水和Na+、Cl-的排出明顯增加(20%-25%)，間接引起Ca2+和Mg2+的排出增加。

一、利尿劑治療-2用途：用于嚴(yán)重水鈉潴留的充血性心力衰竭的患者。

注意：用量依據(jù)患者的尿量決定。

Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑對(duì)心內(nèi)壓和全身血流動(dòng)力學(xué)也有幾個(gè)特征性的作用。例如：在急性心肌梗死后有充血性心力衰竭癥狀的患者或者瓣膜性心臟病患者中已證實(shí)，一次性注射速尿(0.5-1.0mg/kg)幾分鐘后可見(jiàn)靜脈容量增加和肺毛細(xì)血管壓下降。一、利尿劑治療-3

2、Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑(噻嗪類利尿劑)口服氫氯噻嗪用量：初始25mg/天，可增加至100mg/天。

氫氯噻嗪100mg/天已經(jīng)達(dá)到其最大利尿效應(yīng)，量-效曲線，已達(dá)平臺(tái)期，再加量不能增加利尿作用，而副作用增加。對(duì)于有嚴(yán)重水鈉潴留或者腎功能不全的患者，以及有嚴(yán)重代謝紊亂的患者不宜選用噻嗪類利尿劑。

一、利尿劑治療-4臨床應(yīng)用的指征：

所有左室收縮功能不全（EF<40－45％），不論有無(wú)癥狀，ACEI都應(yīng)視為一線治療（I）

若有水鈉貯留，應(yīng)與利尿劑合用（I）

心肌梗死合并心功能不全患者，即使是暫時(shí)的，也應(yīng)開(kāi)始ACEI治療適用于舒張功能不全（特別是高血壓所致者）特別適用于交感活性高和AgII水平高者強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期應(yīng)用的效益不應(yīng)根據(jù)癥狀調(diào)整劑量而應(yīng)逐漸增加到臨床試驗(yàn)中證實(shí)的有效劑量（I）二、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-1副作用： 干咳、首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、肌酐升高。 最嚴(yán)重而罕見(jiàn)的副作用為血管神經(jīng)性水腫。使用特別注意： 低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、腎功能減退。二、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-2常用ACEI的用法和參考劑量：起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利:6.25mg，3次/天；25-50mg，3次/天；

依那普利：2.5mg，3次/天；10mg，2次/天；福辛普利：10mg，1次/天；20-40mg，1次/天；西拉普利：0.5mg，1次/天；1-2.5mg，1次/天；賴諾普利：2.5mg，1次/天；5-20mg，1次/天；雷米普利：1.25mg，1次/天；2.5-5mg，1次/天；二、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-3I型鹽皮質(zhì)激素/糖皮質(zhì)激素受體抑制劑：

安體舒通：有益于心力衰竭時(shí)的內(nèi)分泌失調(diào)。用量：20mg/天。副作用：高鉀；男性乳腺發(fā)育三、醛固酮受體拮抗劑在心衰中的應(yīng)用四、倍他受體阻滯劑-1MERIT-HF試驗(yàn)：入選3991例患者，基礎(chǔ)病為缺血或非缺血性心肌病，NYHA分級(jí)II-IV，平均隨訪時(shí)間18個(gè)月。

1、藥品：美托洛爾

2、總死亡率下降：34%；

3、心血管病死亡率下降：38%；

4、心力衰竭死亡率下降：49%；

5、猝死降低：45%。四、倍他受體阻滯劑-2CIBISII試驗(yàn)：入選2647例患者，基礎(chǔ)病為缺血或非缺血性心肌病，NYHA分級(jí)III-IV，平均隨訪時(shí)間16個(gè)月。

1、藥品：比索洛爾

2、總死亡率下降：34%；

3、住院率下降：20%；

4、心力衰竭惡化住院率下降：36%；

5、猝死降低：44%。四、倍他受體阻滯劑-3US卡維地洛爾試驗(yàn)：入選1094例患者，基礎(chǔ)病為缺血或非缺血性心肌病，NYHA分級(jí)III-IV。

1、藥品：卡維地洛爾

2、總死亡率下降：65%；

四、倍他受體阻滯劑-4倍他受體阻滯劑用量1、從小劑量開(kāi)始：美托洛爾12.5mg/天；比索洛爾

1.25mg/天；卡維地洛爾3.125mg/天；2、每2-4周增加一次劑量；3、達(dá)最大耐受劑量后維持，不按照患者的治療反應(yīng)來(lái)定劑量。監(jiān)護(hù)室中應(yīng)用β-受體阻滯劑的經(jīng)驗(yàn)監(jiān)測(cè)出入液量：嚴(yán)格保證使用β-受體阻滯劑初期負(fù)平衡必須出量>入量（每日多時(shí)間段統(tǒng)計(jì)）體重：晨起體重的測(cè)量更為準(zhǔn)確的反映了患者昨日全天的出入量情況。血壓和心率：心率＜55次/min，血壓＜90/60mmHg(特別注意較基礎(chǔ)血壓和心率下降的程度)

二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將β-受體阻滯劑減量或停用恰當(dāng)掌握β受體阻滯劑心衰加重心衰減輕β受體阻滯劑加重心衰靜脈血管活性藥物利尿劑ACEI五、正性肌力藥物-1

1、洋地黃類正性肌力藥物：強(qiáng)心苷類藥物，增加心肌收縮力，從而增加心搏出量，促進(jìn)利尿作用，降低衰竭心室的充盈壓，降低肺充血和中心靜脈壓。同時(shí)，研究表明，地高辛能夠降低心衰患者的血漿去甲腎上腺素濃度，延緩癥狀的惡化，改善了患者的生存質(zhì)量。臨床試驗(yàn)推薦的治療濃度為：0.7-2.0ng/天。五、正性肌力藥物-2洋地黃類藥物使用注意事項(xiàng)：1、電解質(zhì)和酸堿紊亂：血清鉀濃度的影響-酸堿平衡紊亂、低鉀血清鎂濃度的影響-長(zhǎng)期利尿、高醛固酮2、基礎(chǔ)心臟病類型和嚴(yán)重性：冠心病-洋地黃-心肌耗氧量增加腎功能衰竭-腎小球?yàn)V過(guò)率下降-地高辛濃度增加肺疾病-患者對(duì)洋地黃敏感性增加甲狀腺疾病-洋地黃分布改變-地高辛濃度“降低”洋地黃中毒

五、正性肌力藥物-3靜脈應(yīng)用的擬交感胺藥物1、多巴胺：阜外醫(yī)院在心力衰竭的治療中，長(zhǎng)期使用多巴胺，取得了良好的療效，該藥有良好的正性肌力作用、利尿作用。2-5ug/kg.min維持。2、多巴酚丁胺：2-3ug/kg.min開(kāi)始，一般不用負(fù)荷量。在嚴(yán)重心力衰竭的患者，用量可增加到10

ug/kg.min?？砷g斷使用該藥，能夠減少藥物耐受性。產(chǎn)生了耐受性的患者，可用米力農(nóng)幾天，然后再用此藥。五、正性肌力藥物-4磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)：PROMISE試驗(yàn)表明，接受米力農(nóng)治療的NYHAIV級(jí)的患者，死亡率增加了53%，故臨床不作為常規(guī)使用。靜脈使用：50ug/kg.min負(fù)荷后，0.25-1.0ug/kg.min持續(xù)靜脈輸注?？稍黾有募∈湛s力，降低體循環(huán)阻力，作用比安力農(nóng)強(qiáng)10倍，相關(guān)的血小板減少危險(xiǎn)也小。。

美國(guó)300萬(wàn)心衰患者，死亡率20萬(wàn)/年，其中40%為猝死心功能不全時(shí)復(fù)雜室性心律失常的發(fā)生率很高

復(fù)雜心律失常是心衰患者的獨(dú)立死亡預(yù)告因子六、心功能不全與心律失常胺碘酮的臨床應(yīng)用：

70年代初作為抗心絞痛藥物問(wèn)世

70年代中期發(fā)現(xiàn)其抗心律失常作用

70年代末在歐洲上市

80年代初美國(guó)發(fā)現(xiàn)大劑量應(yīng)用的不可接受的副作用，包括肺間質(zhì)纖維化

80年代中期，胺碘酮跌入谷底

CAST試驗(yàn)后，對(duì)其進(jìn)行了重新評(píng)價(jià)，開(kāi)始大規(guī)模應(yīng)用

2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南，確立了本藥的地位：在心衰時(shí)作為心律失常的首選藥六、心功能不全與心律失常七、血管擴(kuò)張劑的使用-1

1、硝普鈉：對(duì)以心排量減低、左心室充盈壓和體血管阻力增高為特征的晚期心力衰竭病人尤為有效。推薦劑量：開(kāi)始：0.3ug/kg.min，然后根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，緩慢向上調(diào)整劑量，長(zhǎng)期、大量（>1.5ug/kg.min）使用有可能導(dǎo)致氰化物和/或硫氰酸鹽過(guò)多蓄積。

劑量–療效–安全性–中毒–低血壓七、血管擴(kuò)張劑的使用-2

2、硝酸甘油：推薦劑量：開(kāi)始：10ug/min，然后根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，緩慢向上調(diào)整劑量。

主要副作用：血管搏動(dòng)性頭痛、頭暈、皮膚潮紅，大量使用可引起高鐵血紅蛋白血癥。七、血管擴(kuò)張劑的使用-3其他靜脈用血管擴(kuò)張劑

1、烏拉地爾：作用于a1受體，擴(kuò)張血管，降低外周阻力，具有外周和中樞雙重降壓作用。推薦劑量：12.5mg/次緩慢靜脈推注，然后按

2-4ug/min的速度持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。

2、酚妥拉明：a1受體阻滯劑，反射性增加心率，加重心肌耗氧量九、去除誘因生活管理、合理鍛煉控制水鹽攝入控制感染保持水電解質(zhì)平衡保持酸堿平衡充分利用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)壓力正常值部位正常值（mmHg）平均值范圍右心房51~10右心室25/515~30/0~8肺動(dòng)脈（收縮壓/舒張壓）23/915~30/5~15平均肺動(dòng)脈壓1510~20肺動(dòng)脈楔壓105~15血流動(dòng)力學(xué)分型分型肺淤血水腫周圍灌注不足PAWP（mmHg）CI(L/min.m2)治療原則Ⅰ__≤18>2.2觀察Ⅱ+_>18≥2.2血壓正常者-利尿劑血壓高者-血管擴(kuò)張劑Ⅲ_+<18<2.2血壓低,心率快-擴(kuò)容血壓低,心率慢-臨時(shí)起搏Ⅳ++>18<2.2血壓正常-血管擴(kuò)張劑血壓低者-正變力劑和輔助循環(huán)右室心肌梗死的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化及治療參數(shù)變化:RA平均壓>10mmHg,RA/PAWP>0.65右心房壓力曲線呈“W”或“M”型右心室壓力曲線呈“平方根號(hào)”改變?nèi)绾喜⒆笫夜Ｋ?PAWP亦可增加治療:PAWP<15mmHg-----擴(kuò)容PAWP>18mmHg-----正性肌力藥物、血管擴(kuò)張劑心衰合并血容量不足血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)血管活性藥物應(yīng)用急性心力衰竭的治療原則和措施急性心力衰竭（AHF）的定義根據(jù)95年ACC/AHAHF的指南，可分為以下三類：急性心源性肺水腫（AcuteCardiogenicPulmonaryEdema）心源性休克（CardiogenicShock）急性失代償心力衰竭（AcutedecompensatedHF）AHF的臨床特點(diǎn)臨床急癥。需準(zhǔn)確診斷和立即處理；病情危重。多為病程晚期，又有急性發(fā)作，會(huì)進(jìn)展為Shock、多臟器功能衰竭和死亡。病因多樣。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認(rèn)真鑒別。病情復(fù)雜，治療困難。多已合并多臟器功能衰竭，需認(rèn)真分析。診治原則相同，但不同病因又有差別，需加以注意。死亡率高，預(yù)后差。需要相當(dāng)臨床經(jīng)驗(yàn)，才能駕馭病情走向。非藥物治療手段多，進(jìn)展快,需了解。心臟外科治療和心臟移植是治療的重要手段，別錯(cuò)過(guò)機(jī)會(huì)。AHF的臨床特點(diǎn)AHF的基礎(chǔ)病因冠心病，大面積MI（一次、多次）、心肌缺血AMI的機(jī)械并發(fā)癥（VSD、MR、心臟破裂、心包填塞）重癥心肌炎（心功能中重度受損）瓣膜性心臟?。∕R、AI、SBE瓣穿孔）先心?。╒SD、PDA、單心室等復(fù)雜先心）心包積液（大量），心包填塞重癥高血壓急性肺栓塞、嚴(yán)重肺高壓（左室受壓充盈受限）快速心律失常（老年Af者）AHF的誘因心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI）血壓升高快速Af者（舒張性心力衰竭和MS時(shí)）容量過(guò)度（飲水過(guò)多，飲食過(guò)咸、尿量過(guò)少）抑制心肌收縮力的藥物（Ca+拮抗劑、BB和抗心律失常藥）感染（肺炎、發(fā)燒等）飲酒內(nèi)分泌疾?。―M、甲亢、甲低）病理解剖左室收縮功能衰竭：收縮功能↓↓，LVEF<40%

心臟（LV）擴(kuò)大，LVID>55mm（大多>60mm）

心室壁增厚，LVMass↑↑左室舒張功能衰竭：收縮功能正?；颉?，LVEF>50%

心室（LV）大小正?；蚵源?，LVID<55mm

心房（LA，RA）擴(kuò)大，LAD>45mm

經(jīng)典：老年+高血壓+Af+除外缺血時(shí)。RCO，心包壓塞左心瓣膜（或心室分流）性心衰：狹窄梗阻時(shí)（AS，MS）左室功能正?；蚪档托呐K（LVLA）擴(kuò)大或正常左室壁增厚（AS）或正常變薄(MS)

返流（AIMR）或分流時(shí)（VSD）心臟（LVLA）擴(kuò)大左室壁增厚左室收縮功能正常、偽正?；蚪档筒±斫馄什±砩碜笫沂湛s功能↓，LVEF<40%左室舒張功能↓（收縮功能正常，LVEF>50%）左心瓣膜性狹窄或關(guān)閉不全心內(nèi)分流

前向射血↓，SV，CO↓→動(dòng)脈供血↓→

BP↓↓，Shook

后向瘀血↑，PCWP↑→肺V瘀血，肺水腫體V瘀血和水腫神經(jīng)內(nèi)分泌激活

SNS、RAAS、細(xì)胞因子

肺水腫分期

細(xì)支氣管肺泡間質(zhì)肺泡內(nèi)局部肺泡內(nèi)全部 周圍間質(zhì)1期 + — — —2期++——3A期+++—3B期++++臨床表現(xiàn)

（動(dòng)脈供血不足+肺水腫）端坐位、面色蒼白、大汗淋漓呼吸困難（混合型，心源性哮喘時(shí)呼氣型）（R↑>30次/分）咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫痰生命體征：R↑、HR↑，BP↑兩肺：干、濕羅音或水泡音（吸氣時(shí)為主）心音低、心雜音（±）、脈細(xì)弱皮膚濕、冷、可紫紺，尿少或無(wú)尿，煩燥不安血?dú)夥治觯篜O2↓PCO2↓（過(guò)度通氣）or↑（呼衰）輔助檢查ECG：心肌缺血、梗死、竇速、心律失常信息Echo：左室大小、功能和心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常與否CXR：心臟擴(kuò)大，C/T>0.50；肺瘀血、間質(zhì)水腫和肺泡性肺水腫。漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）:SV、CO↓，

PCWP↑>18mmHg診斷肺水腫：臨床表現(xiàn)+CXR病因診斷：臨床表現(xiàn)+CXR+ECG+Echo誘因診斷：病史+檢查鑒別診斷 肺內(nèi)含

PCWP胸部叩診能平臥CXR急性心源水↑>18mmHg鈍否肺水腫性肺水腫哮喘氣（—）（8mmHg）過(guò)清音否肺氣腫非心源水（—）（8mmHg）

鈍可肺水腫性肺水腫急性左心衰、肺水腫的急救治療治療目標(biāo)：①糾正缺O(jiān)2②維持BP和組織灌注③降低PCWP→減輕肺水腫④增加SV→改善動(dòng)脈供血治療原則：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗神經(jīng)內(nèi)分泌基本藥理作用：PCWP↓+SV↑強(qiáng)心：增強(qiáng)心肌收縮力→SV↑→A供血↑

DobDPNE磷酸脂酶抑制劑（氨立農(nóng)、來(lái)立農(nóng)）利尿：血容量↓→PCWP↓→肺水腫減輕速尿、丁脲胺、利了擴(kuò)血管：擴(kuò)V（NTG）→PCWP↓→肺水腫減輕擴(kuò)A（NP）→SV↑→A供血增加抗神經(jīng)內(nèi)分泌：拮抗心臟毒作用

B-BACEIARBSBNP各自主要作用

利尿

PCWP↓→減輕肺水腫

擴(kuò)血管→擴(kuò)V

擴(kuò)A

強(qiáng)心→SV↑→A供血增加問(wèn)題各自優(yōu)先順序如何？（緊急時(shí)同時(shí)用）

利尿：最基礎(chǔ)—因有鈉水潴留

擴(kuò)血管：最迅速—能迅速改善血流動(dòng)力學(xué)

強(qiáng)心：最次要—因SNS激活強(qiáng)心作用已很強(qiáng)

抗神經(jīng)內(nèi)分泌：最重要—既能擴(kuò)血管，又

能改善預(yù)后問(wèn)題急性心力衰竭的藥物治療原則利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌去容量：嚴(yán)格控制水入量（適當(dāng)限鹽）+利尿劑去負(fù)荷：血管擴(kuò)張劑去神經(jīng)分泌激活：ACEIARBSB-BBNP（有去負(fù)荷作用+改善預(yù)后）強(qiáng)心（最次要）：兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑急性肺水腫的急救措施持續(xù)心電監(jiān)測(cè)持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)面罩加壓吸純O2→PO2>100mmHg，SO2>98%嗎啡：3mgIV速尿20-40mgiv推注→30’-1h后尿500ml-1000mlNTG0.6mgSL×3-4次+ivgtt10-50ug/min（心肌缺血時(shí)用）NP5-50ug/minivgtt西地蘭0.2-0.4mgiv推注（10-15’）（適用快速Af時(shí)減HR）Dob3-5-10ug/kg/minivgtt（心肌收縮力很差者）Dop3-5-10ug/kg/minivgtt（血壓偏低者）NE1-3-5-10ug/kg/minivgtt（適合DOP仍不能維持血壓者）喘啶0.2mgivgtt（慢）（適合于喘鳴者）抗菌素（預(yù)防肺感染用）血?dú)夥治?，必要時(shí)糾代酸（NaHco3）急性肺水腫的急救措施急救的療效判斷1-2hrs內(nèi)應(yīng)排尿500-1000ml，不排尿不會(huì)好轉(zhuǎn)面色變紅潤(rùn)，出汗少，能漸漸躺平RR：↓（30-25-20次/分）BP：緩緩↓（110/70mmHg左右）HR：緩緩↓（120-110-100-90-80次/分）兩肺干、濕羅音明顯減少，甚至消失血?dú)猓簾o(wú)缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒CXR、肺水腫明量消退吸收（約12hrs后）急救時(shí)注意問(wèn)題給O2要足：PO2>100mmHg，否則，肺水腫重，很難救治嗎啡要早：通常3mgiv利尿要狠：必須排尿500-1000ml才有效，否則易反復(fù)，應(yīng)追加速尿或采取其它措施密切觀察病情變化，嚴(yán)防血壓↓（NP、NTG、ACEI都是降壓藥）及時(shí)查血?dú)?。?yàn)證吸O2療效，估測(cè)心衰程度，PO2<60mmHg，PCO2>50mmHg（吸純O2時(shí)）應(yīng)機(jī)械通氣及時(shí)復(fù)查CXR觀察肺水腫吸收，不變或加重過(guò)程，為治療提供客觀依據(jù)。重癥者，應(yīng)在SwanGanz導(dǎo)管指導(dǎo)下治療急性左心衰控制后，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，鞏固療效，預(yù)防病情反復(fù)梗阻性瓣膜?。ˋSMS），血管擴(kuò)張劑要慎用，宜小劑量心包填塞和急性肺栓塞和快速心律失常要處理基礎(chǔ)病急救時(shí)注意問(wèn)題急性左心衰竭控制后治療方案繼續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)、吸O2繼續(xù)去水：嚴(yán)格控制入量（適當(dāng)限鹽，因已有鈉水潴留）

<1000ml/日（中重度心衰、大白肺）

×3天，改適當(dāng)限制

<1500mg/日（輕度心衰、肺瘀血）

×3天，改適當(dāng)限制

利尿：出/入負(fù)平衡3-5天，以肺水腫完

全消退吸收為準(zhǔn)

注意：水、電解質(zhì)平衡。防低K+（補(bǔ)

3g/日）、低鈉（不太限鹽或補(bǔ)3g/日）

總出入量：不>2000ml/日（否則入量過(guò)多，控

制不好心衰）繼續(xù)去負(fù)荷：口服硝酸酯替NTGivgtt；

ACEI替NP

BP控制在100-110/70-60mmHg開(kāi)始去神經(jīng)內(nèi)泌激活治療，血流動(dòng)力學(xué)好轉(zhuǎn)后，加用ACEI和少劑量B-B強(qiáng)心：地高辛0.125mgQd

即可繼續(xù)監(jiān)測(cè)血?dú)猓?-2天拍CXR，至肺水腫吸收完全正常為止抗菌素（預(yù)防）查找此次發(fā)作誘因和基礎(chǔ)心臟病急性左心衰竭控制后治療方案難治性心衰表現(xiàn)：經(jīng)上述處理，患者的心衰仍不能控制者

1）呼吸困難不緩解，肺羅音不消失

2）利尿困難，對(duì)攀利尿劑反應(yīng)差

3）血壓偏低，≤90/60mmHg，甚至Shock

4）心率快，≥100-90次/分，不能降至70次/

分左右

5）血?dú)猓篜O2低（≤60mmHg），

CO2潴留（PCO2≥50mmHg）

6）CXR、肺水腫不好轉(zhuǎn)，大白肺原因：1）病情危重

2）低Na，低Cl，腎血流量少或腎衰，

使利尿效果差

3）血壓過(guò)高或過(guò)低

4）組織灌注差（心腦腎）

5）基礎(chǔ)?。ㄈ缧募∪毖磸?fù)發(fā)作）未控制

6）感染持續(xù)存在

7）肺水腫持續(xù)存在關(guān)?。焊髦委煷胧安坏轿弧彪y治性心衰難治性心衰處理

—關(guān)鍵治療要“到位”糾正低O2血癥（面罩加壓給純O2）PO2>100mmHg維持動(dòng)脈血壓>100/60mmHg，（DoP↑，血管擴(kuò)張劑↓）“去容量”要到位（若CXR大白肺）：

嚴(yán)格控制入量（≤1000ml/日）

速尿20mg/hrivgtt

低Na低Cl時(shí)：補(bǔ)充Nacl（3.0tid9%Nacl

50-100ivgtt慢給）基礎(chǔ)上，再利尿

每日負(fù)平衡×5天

以CXR肺水腫消失為準(zhǔn)“去負(fù)荷”到位：NPACEIARBs，使血壓控制在110/70mmHg左右以SwanGanz導(dǎo)管指導(dǎo)治療：PCWP≤12mmHg以CXR的吸收為標(biāo)準(zhǔn)，只要有肺水腫就得嚴(yán)格去“水”；沒(méi)有可見(jiàn)肺水腫，并非無(wú)肺水腫。去除誘因和治療基礎(chǔ)病。如心肌缺血控制、外科病的手術(shù)（AIMRVSD等）難治性心衰處理

—關(guān)鍵治療要“到位”難治性心衰中的特殊表現(xiàn)

和非藥物治療呼衰：氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸無(wú)尿：血液超濾心源性Shock（冠心?。?/p>

IABP+PCIorCABG嚴(yán)重AI、MR、VSD：外科手術(shù)換瓣、修補(bǔ)嚴(yán)重泵衰竭—體外膜肺或氧給器

（ExtracorporealMembraneOxygenator

ECMO）or左心輔助裝置+心臟移植

（穩(wěn)定后）指征：呼吸困難進(jìn)行性加重

PaO2≤60mmHg（大量吸純氧時(shí)）

PCO2>50mmHg

CRX：嚴(yán)重肺水腫（大白肺）目的：肺泡通氣和交換↑→PaO2↑PaCO2↓

（糾正呼衰）

使用PEEP（PositiveEnd-Expiratory

Pressure）能使PaO2↑

吸痰方便，避免痰堵嚴(yán)重呼衰：氣管插管+呼吸機(jī)輔助呼吸風(fēng)險(xiǎn)：BP↓

因?yàn)樾厍粔骸?肺容量↑→V回流↓→SVCO↓

肺血管阻力↑左室充盈↓

氣胸

感染撥管：肺水腫消退、吸收

呼衰已糾正—血?dú)饣謴?fù)正常

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

試停呼吸機(jī)—血?dú)饽芫S持正常嚴(yán)重呼衰：氣管插管+呼吸機(jī)輔助呼吸缺血性循環(huán)衰竭（shock）：IABP原理：插球囊→降主A內(nèi)：

左室收縮期—球囊抽癟→增加射血

左室舒張期—球囊充盈→增加冠脈血流作用：左室后負(fù)荷↓→CO↑50%