顱腦損傷的護(hù)理查房

護(hù)理(hùlǐ)查房

劉曉燕2016.11.9

共十九頁病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)患者：羅昌秀，女，75歲。于2016.10.17因“外傷后頭痛、頭暈伴右側(cè)腰部疼痛2h”入院?；颊咦允鲇?h前因一時(shí)頭暈致后仰倒地受傷，傷時(shí)有短暫昏迷史（約幾十秒），清醒(qīngxǐng)后感頭部及右側(cè)腰部疼痛明顯，但無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶、氣急及腹部疼痛癥狀，無活動(dòng)性出血，傷后未行特殊處理，在家人護(hù)送下速來我院就診。門診行體檢后以“1、輕型顱腦損傷。2、腰部軟組織傷”收入院。共十九頁病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)查體：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，Bp155/80mmHg。神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，右枕頂部可見12x10cm大小頭皮血腫，局部壓痛明顯，胸廓無畸形，未觸及胸膜摩擦感，雙肺呼吸音粗糙，可聞及少量濕性羅音，心尖搏動(dòng)點(diǎn)正常(zhèngcháng)，心界稍擴(kuò)大，心音有力，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常(zhèngcháng)。右側(cè)腰部輕微腫脹，無明顯青紫瘀斑，局部壓痛明顯。共十九頁病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)既往(jìwǎnɡ)史：糖尿病史23年，長期服藥控制（二甲雙胍0.5Bid,格列美脲4mgBid),高血壓病10余年，最高達(dá)155/80mmHg，間斷服藥控制（具體用藥不詳）。2008年因外傷致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折在我院行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。2010年因外傷致左股骨下段骨折在我院行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)均已愈，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無食物及藥物過敏史。共十九頁病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)診斷(zhěnduàn)：1、輕型顱腦損傷2、右側(cè)腰部軟組織傷3、2型糖尿病4、高血壓病2極極高危組

5、T12、L1、L3椎體骨折共十九頁輔助(fǔzhù)檢查心電圖：心肌缺血。心臟彩超：主動(dòng)脈瓣少量反流，二、三尖瓣少量反流，左室舒張功能減退。雙腎、膀胱彩超：雙腎結(jié)石，雙腎集合系統(tǒng)模糊，雙腎實(shí)質(zhì)變薄，右腎囊腫。顱腦CT：1、右側(cè)(yòucè)額、顳葉陳舊性腦梗塞。頂后部皮下血腫。2、腦萎縮。腰椎CT：T12、L1及L3椎體楔形變。腰椎退行性變。共十九頁實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)白細(xì)胞：3.35；紅細(xì)胞：3.47血?dú)夥治?fēnxī)：Pco231.7mmHg；Po257mmHg；SPO291%肌酐：126umol/L；血糖：13.8mmol/L總膽固醇：6.08mmol/L共十九頁尿常規(guī)葡萄糖蛋白質(zhì)隱血10.182+3+1+10.194+3+3+共十九頁治療(zhìliáo)措施

一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，臥床休息，留陪一人，觀察神志、瞳孔情況(qíngkuàng)；生理鹽水250ml+燈盞花素50mg靜滴Qd；諾和靈30R早8u、晚4u餐前皮下注射；麻仁丸6gp.oBid,莫沙必利5mgp.oTid,壓氏達(dá)10mgp.oQd;微波Bid,直流電Bid,中藥熱敷Bid。共十九頁護(hù)理(hùlǐ)評(píng)分ADL：65分（洗澡、修飾、穿衣、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯(lóutī)）跌倒/墜床評(píng)分：4分壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分：16分疼痛評(píng)分：3分深靜脈血栓評(píng)分：9分共十九頁護(hù)理(hùlǐ)診斷1.疼痛：（與外傷有關(guān)）2.焦慮：（與疼痛、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、臥床有關(guān)）3.軀體移動(dòng)障礙、自理能力下降4.有神經(jīng)損傷的可能：（與骨折有關(guān)）5.知識(shí)缺乏6.潛在并發(fā)癥：肺部感染(gǎnrǎn)、泌尿系感染(gǎnrǎn)、腦血管意外的可能、便秘、皮膚完整性受損、深靜脈血栓等共十九頁

1.疼痛(téngtòng)：與外傷有關(guān)（1）協(xié)助患者取舒適臥位。（2）指導(dǎo)并協(xié)助患者行軸線翻身(fānshēn)。（3）保持病房相對安靜，避免吵雜。（4）關(guān)注患者疼痛評(píng)分，及時(shí)與醫(yī)生溝通，必要時(shí)藥物干預(yù)。

共十九頁2.焦慮：（與疼痛、經(jīng)濟(jì)(jīngjì)費(fèi)用、臥床有關(guān)）1、積極止痛，盡力使患者感到(gǎndào)舒適。2、與患者及家屬溝通，做好思想工作。共十九頁

3.軀體(qūtǐ)移動(dòng)障礙、自理能力下降

1.指導(dǎo)(zhǐdǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行軸線翻身。

2.指導(dǎo)并督促患者床上活動(dòng)，避免腰部扭曲，床上活動(dòng)四肢。

3.協(xié)助完成生活護(hù)理。

共十九頁4.有神經(jīng)損傷的可能：與骨折(gǔzhé)有關(guān)1.密切觀察患者雙下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)、血循情況(qíngkuàng)，重視患者主訴。2.告知患者軸線翻身的目的及意義。共十九頁

5.知識(shí)(zhīshi)缺乏

共十九頁

6.潛在并發(fā)癥：肺部感染、泌尿系感染、腦血管意外的可能(kěnéng)、便秘、皮膚完整性受損、深靜脈血栓等

共十九頁

THANGKYOU

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heend謝謝(xièxie)聆聽共十九頁內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)護(hù)理查房。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。2010年因外傷致左股骨下段骨折在我院行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)均已愈，否認(rèn)肝炎、