臨床路徑在護理工作中的應用

臨床(línchuánɡ)路徑

在護理工作中的應用

共四十四頁講座(jiǎngzuò)提綱臨床(línchuánɡ)路徑的基礎知識內容臨床路徑的有效運行共四十四頁一、臨床(línchuánɡ)路徑的基礎知識臨床路徑(lùjìng)概述1234臨床路徑流程臨床路徑問題臨床路徑研究共四十四頁(一)臨床(línchuánɡ)路徑概述·

概念臨床路徑(clinicalpathway）是由一組醫(yī)護人員根據(jù)循證醫(yī)學的原則將某種疾病或手術的關鍵性治療(zhìliáo)、檢查和護理活動標準化，將治療、檢查和護理活動的順序以及時間安排盡可能達到最優(yōu)化，使多數(shù)罹患此病或實施此手術者由入院到出院依此流程接受治療，使患者獲得最佳的、標準的醫(yī)療服務。關鍵性途徑(CriticalPathways)照顧圖（CareMap）合作照顧（CollaborativeCare）協(xié)調照顧（CoordinateCare）整合照顧（IntegratedCare）預期康復計劃(AnticipatedRecoveryPlans)曾用名循證醫(yī)學共四十四頁(一)臨床路徑概述(ɡàishù)

·

理論基礎以系統(tǒng)理論為基礎(jīchǔ)的臨床路徑流程框架標準化治療、護理流程輸入應用臨床路徑表各部門參與合作變異分析與改進過程縮短住院日降低醫(yī)療費用提高醫(yī)療質量提高滿意度結果及評價共四十四頁(一)臨床路徑概述(ɡàishù)

·

理論基礎以流程再造理論(lǐlùn)為基礎的臨床路徑實踐通過流程重組,取消多余環(huán)節(jié),打破部門分割,改進服務模式,從而降低成本、提高效益和患者滿意度。改進后的手術流程圖：門診檢查→術前宣教住院→手術→病房→社區(qū)拆線共四十四頁(一)臨床路徑(lùjìng)概述·

發(fā)展以診斷相關分類法為付款基礎(jīchǔ)的定額預付款制（DRGs-PPS)回顧性付費(RetrospectivePayment)改革后的付費方式傳統(tǒng)的付費方式1985年美國波士頓（Boston)的新英格蘭醫(yī)療中心(NewEnglandMedicalCenter)率先開始實施臨床路徑共四十四頁(一)臨床路徑概述(ɡàishù)

·

發(fā)展美國近60%的醫(yī)院使用臨床路徑(lùjìng)2005年德國在全國推行臨床路徑

1981年美國政府提出DRGs-PPS

Shoemaker提出將“路徑”用于臨床工作中

21世紀20世紀90年代20世紀80年代20世紀70年代1990年新英格蘭醫(yī)療中心報告了實施臨床路徑的經(jīng)驗

我國于2009年下半年啟動了臨床路徑管理工作共四十四頁(一)臨床(línchuánɡ)路徑概述·

作用提供標準化處置模式(móshì)

提供及時的醫(yī)療處置提供可測量的醫(yī)療處置框架保證醫(yī)療質量控制醫(yī)療成本提高管理水平共四十四頁(一)臨床路徑(lùjìng)概述臨床路徑是實現(xiàn)合理診療(zhěnliáo)理念的載體臨床路徑是一種新型的單病種質量管理模式臨床路徑以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療護理費用為特征，設計最佳的醫(yī)療護理方案共四十四頁(二)臨床路徑(lùjìng)的流程計劃(jìhuà)準備臨床路徑的實施一般要經(jīng)過：制訂路徑實施路徑評價改進除準備階段外的后幾個階段根據(jù)PDCA的原理循環(huán)往復，不斷改進。共四十四頁(二)臨床(línchuánɡ)路徑的流程準備(zhǔnbèi)階段全員培訓，掌握有關理論方法成立機構，組建臨床路徑小組查閱文獻，收集相關基礎信息把握標準，選擇實施路徑對象

一般以高容量、高費用、變異較少、病源充足、治療護理有一定的模式可循、治療結果和住院天數(shù)較明確、醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費的的疾病或手術為對象。共四十四頁(二)臨床路徑(lùjìng)的流程準備(zhǔnbèi)階段已成功開展臨床路徑的疾病和手術：

腹腔鏡膽囊切除術經(jīng)尿道前列腺切除術膀胱全切尿道重建術小兒整形手術冠狀動脈搭橋術人工髖(或膝)關節(jié)置換術闌尾切除術結腸癌切除術改良乳癌根治術食道切除術消化性潰瘍—急性上消化道大出血急性壞死性胰腺炎胸部腫塊切除或活檢腹股溝疝、腹壁疝切除術乳癌根治術腦血管意外和腦外傷的康復……共四十四頁(二)臨床路徑(lùjìng)的流程制訂(zhìdìng)路徑臨床路徑表包括10項

：

醫(yī)療措施檢查和化驗評估活動治療和護理飲食宣教監(jiān)測出院計劃治療護理結果共四十四頁(二)臨床(línchuánɡ)路徑的流程制訂(zhìdìng)路徑出院指導臨床路徑活動飲食用藥和治療傷口敷料護理管道護理門診復診

共四十四頁(二)臨床路徑(lùjìng)的流程制訂(zhìdìng)路徑制定與臨床路徑相配套的診斷治療標準流程圖納入標準排除標準臨床監(jiān)控與評估指標變異分析共四十四頁(二)臨床(línchuánɡ)路徑的流程實施臨床(línchuánɡ)路徑嚴格遵守納入和排除標準：不符合者不得納入，允許部分已經(jīng)進入路徑而因一個或多個理由而終止路徑。嚴格執(zhí)行和記錄路徑：按時準確執(zhí)行，不得隨意和無故調整，采取專人監(jiān)控或智能監(jiān)控相結合，保證路徑措施的落實。認真記錄和分析變異：及時查明原因，尤其是注意分析路徑本身、醫(yī)生以及患者三者原因。

共四十四頁(二)臨床(línchuánɡ)路徑的流程實施臨床(línchuánɡ)路徑中的變異變異是實際進行診療活動時與原定臨床路徑不一致的偏差。變異代表了個體的差異。正性變異：表示患者在預計期限之前達到了目標。負性變異：表示患者未達到預期目標或治療未完成。①入院前變異:如入院前檢查、檢驗未完善、急診入院；②住院變異:如取消手術或治療、病人拒絕、并發(fā)癥、轉科及各種延誤；③出院變異:提前或延遲出院；④出院后變異:并發(fā)癥……

共四十四頁(二)臨床(línchuánɡ)路徑的流程實施(shíshī)臨床路徑中的變異變異是實際進行診療活動時與原定臨床路徑不一致的偏差。變異代表了個體的差異。正性變異：表示患者在預計期限之前達到了目標。負性變異：表示患者未達到預期目標或治療未完成。原因分析系統(tǒng)自身因素：如床位缺乏、醫(yī)療器械故障檢驗延誤、設備和物資缺乏、路徑不合理……醫(yī)護人員因素：如理念態(tài)度、業(yè)務水平、溝通技巧、人員缺乏……患者因素：病情嚴重程度、拒絕治療、心理狀態(tài)……

共四十四頁(二)臨床路徑(lùjìng)的流程評價(píngjià)改進在臨床路徑實施一定時間以后，將路徑實施后的結果與實施前的數(shù)據(jù)進行對照并加以分析。評價內容：工作效率評價醫(yī)療質量評價經(jīng)濟指標評價患者滿意率評價評價指標平均住院天數(shù)平均住院費用醫(yī)療護理質量患者治療效果并發(fā)癥發(fā)生率患者滿意度共四十四頁(二)臨床(línchuánɡ)路徑的流程臨床路徑(lùjìng)實施流程圖病人入院準入評估進入CNP不進入CNP按CNP流程實踐驗證完成路徑變異分析其他路徑未通過修改CPN小組信息反饋共四十四頁成功實施臨床路徑(lùjìng)的關鍵臨床路徑中各類人員的職責醫(yī)師職責

按納入(nàrù)標準選擇進入臨床路徑的患者，通知各部門配合；按臨床路徑表的每日進度執(zhí)行各項醫(yī)療活動，記錄病情和變異情況；主治醫(yī)師負責溝通、協(xié)調、組織臨床路徑組成員評估實施效果、作變異分析。多學科的專業(yè)人員共同參與，分工協(xié)作共四十四頁(三)臨床路徑(lùjìng)實施中的問題給付方式(fāngshì)的制約國內僅有極少數(shù)單病種實行了醫(yī)療保險定額預付費績效考評的導向大部分醫(yī)院績效管理仍把經(jīng)濟收入作為重要指標醫(yī)護人員的態(tài)度認為臨床路徑限制了醫(yī)務人員的自主性、臨床思維和創(chuàng)新能力。共四十四頁成功實施臨床路徑(lùjìng)的關鍵臨床路徑中各類人員的職責(zhízé)護士職責

標示：注意在臨床路徑患者的電子病歷上會出現(xiàn)一面旗以示區(qū)別；介紹：向患者及家屬介紹臨床路徑，以取得配合；護理：根據(jù)臨床路徑表完成活動、飲食、護理、監(jiān)測及出院指導協(xié)調：醫(yī)患、護患、病人之間的關系；觀察：發(fā)現(xiàn)變異情況及時通知醫(yī)師；調查：負責出院前的患者滿意度調查；記錄：提醒、監(jiān)督每日進程，保持病歷完整性。多學科的專業(yè)人員共同參與，分工協(xié)作共四十四頁成功實施(shíshī)臨床路徑的關鍵臨床路徑中各類人員的職責其他人員職責

臨床路徑患者優(yōu)先會診、檢查、檢驗；檢查、檢驗結果當日發(fā)報告(bàogào)。門診醫(yī)護人員指導臨床路徑患者先在門診完成各項檢查、檢驗，再領病人住進病房。多學科的專業(yè)人員共同參與，分工協(xié)作共四十四頁成功實施(shíshī)臨床路徑的關鍵多學科的專業(yè)人員共同(gòngtóng)參與，分工協(xié)作應用循證醫(yī)學的最佳證據(jù)加強管理，實時監(jiān)控，認真分析變異嚴格遵守路徑的納入標準和排除標準，對不符合路徑治療的患者不得納入，允許部分已經(jīng)進入路徑而因一個或多個理由而終止路徑。共四十四頁(四)臨床(línchuánɡ)路徑的研究情況臨床路徑文獻的年代(niándài)分布共四十四頁二、臨床路徑(lùjìng)的有效運行1臨床路徑運行(yùnxíng)中的循證護理23臨床路徑運行中的護患關系臨床路徑運行中的行為干預共四十四頁(一)臨床(línchuánɡ)路徑運行中的循證護理循證護理也稱實證護理，指護士慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結合護士的專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，并考慮病人的價值和意愿，將三者完美(wánměi)結合，制定出適合病人實際情況的護理計劃，并提供相應的護理措施。

共四十四頁(一)臨床路徑運行(yùnxíng)中的循證護理改革護理(hùlǐ)方法泡沫床墊氣墊圈烤燈凡士林受壓部位按摩翻身以壓瘡護理為例共四十四頁(一)臨床路徑運行(yùnxíng)中的循證護理壓瘡預防措施美國衛(wèi)生保健政策與研究(yánjiū)機構（AHCPR）循證實踐研究結果氣墊和水墊減壓效果最好翻身頻率視情決定，一般間隔2h或更短。危重患者須以保證血液動力學和呼吸處于平穩(wěn)狀態(tài)為前提≤30°運用減壓裝置控制床頭抬高角度足跟脫離床面建立翻身卡間歇性還原防止骶尾部產生剪切力損傷共四十四頁(一)臨床(línchuánɡ)路徑運行中的循證護理留置導尿(dǎoniào)護理膀胱沖洗的效果？？？更換尿管的頻率？？？尿管的固定方法？？？共四十四頁(一)臨床路徑(lùjìng)運行中的循證護理兒科(érkē)呼吸道護理定時吸痰深插慢提旋轉退出邊退邊吸循證吸痰淺層吸痰吸痰要領共四十四頁(二)臨床(línchuánɡ)路徑運行中的護患關系1.重視印象(yìnxiàng)整飾2.主動提供幫助3.運用人際吸引4.運用溝通技巧共四十四頁(二)臨床路徑(lùjìng)運行中的護患關系1、重視(zhòngshì)印象整飾印象整飾（ImpressionManagement）——通過有意識地修飾，主動而適度地展現(xiàn)自己的形象，使之在別人的心目中形成良好的第一印象。

印象整飾的策略：▲按社會常?；蛏鐣诖椬约骸磳Ψ降暮脨赫椬约汗菜氖捻?二)臨床路徑(lùjìng)運行中的護患關系2、主動(zhǔdòng)提供幫助以幫助為開端的人際關系，不僅容易確立良好的第一印象，而且可以迅速縮短人與人之間的心理距離。“無財七施”眼施、顏施、心施、身施、言辭施、座位施、房舍施。

——《雜法藏經(jīng)》共四十四頁(二)臨床路徑(lùjìng)運行中的護患關系3、運用(yùnyòng)人際吸引“遠親不如近鄰。”

“近水樓臺先得月，向陽花木早逢春”。時空上的接近是人際吸引的重要因素。沒有故意注意的對象如重復出現(xiàn)，也會使人們產生更為積極的體驗。

共四十四頁(二)臨床路徑運行(yùnxíng)中的護患關系4、運用溝通(gōutōng)技巧傾聽技巧闡釋技巧安慰技巧夸贊技巧共四十四頁(二)臨床路徑運行(yùnxíng)中的護患關系何謂(héwèi)傾聽⑴傾聽技巧——是指全神貫注地接收和感受對方在交談時發(fā)出的全部信息，并做出全面的理解。4、