有關(guān)難治性癲癇的治療選擇

有關(guān)難治性癲癇的治療選擇本屆AAN提出了關(guān)于難治性癲癇的相關(guān)治療措施的建議指南，重點(diǎn)概括了包括新型抗癲癇藥物在難治性癲癇（包括局灶性以及部分性發(fā)作）中的推薦與應(yīng)用、癲癇相關(guān)手術(shù)、以及著重推薦了對于非手術(shù)適應(yīng)癥患者的相關(guān)替代治療方法（特別是關(guān)于VNS迷走神經(jīng)刺激術(shù)的應(yīng)用范圍作出了比較明確的界定）。1、明確指出新型抗癲癇藥物與傳統(tǒng)抗癲癇藥物相比療效基本近似，新型AEDs的主要優(yōu)勢在于不良反應(yīng)明顯減少、所以能夠顯著提高癲癇患者的生活質(zhì)量，但具體應(yīng)當(dāng)選擇何種抗癲癇藥物需要依據(jù)每位患者的具體情況而定。目前已有近20種抗癲癇藥物，本次AAN有報(bào)道對目前在臨床上應(yīng)用較為廣泛的七種第二代新型抗癲癇藥物加巴噴丁、拉莫三嗪、托吡酯、奧卡西平、左乙拉西坦與唑尼沙胺進(jìn)行薈萃分析，分別針對不同種發(fā)作類型進(jìn)行不同等級(jí)證據(jù)的推薦。有關(guān)部分性發(fā)作方面：對于成人難治性部分性發(fā)作，認(rèn)為以上七種新型藥物均可以作為有效的添加治療，推薦等級(jí)A級(jí)；對于兒童難治性部分性發(fā)作，認(rèn)為加巴噴丁、拉莫三嗪、托吡酯、奧卡西平為可能有效的添加治療藥物，推薦等級(jí)A級(jí)；另外認(rèn)為拉莫三嗪、托吡酯以及奧卡西平可以考慮作為單藥治療難治性癲癇的推薦藥物。有關(guān)全面性發(fā)作方面：認(rèn)為只有托吡酯可以作為成人與兒童難治性全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作的治療藥物，推薦等級(jí)A級(jí)，其他幾種藥物的推薦證據(jù)均不足；還指出拉莫三嗪與托吡酯可以考慮作為LGS綜合癥中相關(guān)跌倒發(fā)作的推薦治療藥物，推薦等級(jí)為A級(jí)。同時(shí)指出，長期應(yīng)用抗癲癇藥物可能影響到患者的骨健康，應(yīng)當(dāng)在治療過程中密切注意監(jiān)測患者的骨密度水平并注意鈣質(zhì)的補(bǔ)充。另外，還在相關(guān)熱點(diǎn)報(bào)道（highlights）中對第三代新型抗癲癇藥物：Eslicarbazepine、Perampanel以及Ezogabine的作用機(jī)制與臨床優(yōu)勢進(jìn)行總結(jié)，如指出Eslicarzepine作用機(jī)制與OXC及CBZ相似、均作用于電壓門控鈉離子通道，該藥已獲得批準(zhǔn)作為成人部分性發(fā)作的添加治療藥物，不良反應(yīng)少、藥物半衰期長、每日僅需一次給藥，且無需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測；Perampanel具有AMPA非競爭性拮抗劑的新型作用機(jī)制，也已獲得批準(zhǔn)成為成人部分性發(fā)作的添加治療AEDs，同樣由于代謝半衰期較長而僅需每日一次給藥；Eslicarzepine與Perampanel這兩種新藥在孕期服用安全性均較為良好。Ezogabine具有鉀離子通道開放劑（類似于KCNQ通道活化）的作用，一般需要每日三次給藥，并特別指出長期服用Ezogabine可能引起色素改變而發(fā)生口唇、甲床等部位的藍(lán)色皮膚樣綜合征以及眼球活動(dòng)障礙，在服藥過程中應(yīng)當(dāng)予以監(jiān)測。另有研究還提出大麻素可能在抗癲癇治療中獲得療效并且耐受性良好。2、系列報(bào)道均提出癲癇手術(shù)需要嚴(yán)格掌握指征，指出部分性發(fā)作為手術(shù)最明確的適應(yīng)癥類型，對于表現(xiàn)為全面性發(fā)作、或者癇性發(fā)作產(chǎn)生于重要腦功能區(qū)域的患者，認(rèn)為手術(shù)并非適宜的選擇。在決定患者是否需要手術(shù)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前評估以進(jìn)一步明確致癇灶范圍，同時(shí)指出大部分患者在接受手術(shù)治療后仍然需要維持藥物治療，只有部分可以在后期逐漸減藥甚至停藥。3、作為本次AAN推薦的重點(diǎn)、認(rèn)為VNS是一種可以與新型抗癲癇藥物相比擬的、安全有效的治療手段，有關(guān)迷走神經(jīng)刺激術(shù)，作出以下幾點(diǎn)建議：①認(rèn)為對于兒童藥物難治性癲癇（包括部分性與全面性發(fā)作），如果明確患兒不符合癲癇手術(shù)的適應(yīng)癥，可以考慮將VNS作為可能有效的替代治療手段。②認(rèn)為VNS對部分患者可以起到改善情緒、如控制抑郁發(fā)作等額外治療作用。③VNS產(chǎn)生的治療效果可能獲得較長時(shí)期的維持，由此可以彌補(bǔ)藥物治療存在蜜月期效應(yīng)的缺陷。④有關(guān)VNS設(shè)備參數(shù)調(diào)整方面、目前還沒有最佳參數(shù)設(shè)置的相關(guān)推薦，但暫不推薦高速循環(huán)的設(shè)置模式。⑤如果在患者出現(xiàn)先兆的早期即應(yīng)用VNS設(shè)備進(jìn)行相關(guān)磁刺激干預(yù)、可能可以有效阻斷后期的癲癇發(fā)作進(jìn)程。⑥有研究報(bào)道VNS治療可能可以減少癲癇相關(guān)SUDEP的發(fā)生率，特別是對于合并睡眠呼吸暫停的個(gè)體可以推薦VNS作為輔助治療手段。⑦對于兒童患者，接受VNS治療可能較成人容易出現(xiàn)傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，對此應(yīng)當(dāng)提高警覺意識(shí)。同時(shí)指出了VNS可以作為兒童難治性癲癇以及LGS綜合征等癲癇性腦病的治療選擇。4、highlights中一項(xiàng)有關(guān)經(jīng)顱直流電刺激（tDTS）對顳葉癲癇患者認(rèn)知功能與抑郁情緒影響的隨機(jī)、雙盲假對照研究結(jié)果顯示，tDTS刺激通過調(diào)節(jié)皮層興