有關難治性癲癇的治療選擇

有關難治性癲癇的治療選擇本屆AAN提出了關于難治性癲癇的相關治療措施的建議指南，重點概括了包括新型抗癲癇藥物在難治性癲癇（包括局灶性以及部分性發(fā)作）中的推薦與應用、癲癇相關手術、以及著重推薦了對于非手術適應癥患者的相關替代治療方法（特別是關于VNS迷走神經(jīng)刺激術的應用范圍作出了比較明確的界定）。1、明確指出新型抗癲癇藥物與傳統(tǒng)抗癲癇藥物相比療效基本近似，新型AEDs的主要優(yōu)勢在于不良反應明顯減少、所以能夠顯著提高癲癇患者的生活質量，但具體應當選擇何種抗癲癇藥物需要依據(jù)每位患者的具體情況而定。目前已有近20種抗癲癇藥物，本次AAN有報道對目前在臨床上應用較為廣泛的七種第二代新型抗癲癇藥物加巴噴丁、拉莫三嗪、托吡酯、奧卡西平、左乙拉西坦與唑尼沙胺進行薈萃分析，分別針對不同種發(fā)作類型進行不同等級證據(jù)的推薦。有關部分性發(fā)作方面：對于成人難治性部分性發(fā)作，認為以上七種新型藥物均可以作為有效的添加治療，推薦等級A級；對于兒童難治性部分性發(fā)作，認為加巴噴丁、拉莫三嗪、托吡酯、奧卡西平為可能有效的添加治療藥物，推薦等級A級；另外認為拉莫三嗪、托吡酯以及奧卡西平可以考慮作為單藥治療難治性癲癇的推薦藥物。有關全面性發(fā)作方面：認為只有托吡酯可以作為成人與兒童難治性全面性強直陣攣發(fā)作的治療藥物，推薦等級A級，其他幾種藥物的推薦證據(jù)均不足；還指出拉莫三嗪與托吡酯可以考慮作為LGS綜合癥中相關跌倒發(fā)作的推薦治療藥物，推薦等級為A級。同時指出，長期應用抗癲癇藥物可能影響到患者的骨健康，應當在治療過程中密切注意監(jiān)測患者的骨密度水平并注意鈣質的補充。另外，還在相關熱點報道（highlights）中對第三代新型抗癲癇藥物：Eslicarbazepine、Perampanel以及Ezogabine的作用機制與臨床優(yōu)勢進行總結，如指出Eslicarzepine作用機制與OXC及CBZ相似、均作用于電壓門控鈉離子通道，該藥已獲得批準作為成人部分性發(fā)作的添加治療藥物，不良反應少、藥物半衰期長、每日僅需一次給藥，且無需進行血藥濃度監(jiān)測；Perampanel具有AMPA非競爭性拮抗劑的新型作用機制，也已獲得批準成為成人部分性發(fā)作的添加治療AEDs，同樣由于代謝半衰期較長而僅需每日一次給藥；Eslicarzepine與Perampanel這兩種新藥在孕期服用安全性均較為良好。Ezogabine具有鉀離子通道開放劑（類似于KCNQ通道活化）的作用，一般需要每日三次給藥，并特別指出長期服用Ezogabine可能引起色素改變而發(fā)生口唇、甲床等部位的藍色皮膚樣綜合征以及眼球活動障礙，在服藥過程中應當予以監(jiān)測。另有研究還提出大麻素可能在抗癲癇治療中獲得療效并且耐受性良好。2、系列報道均提出癲癇手術需要嚴格掌握指征，指出部分性發(fā)作為手術最明確的適應癥類型，對于表現(xiàn)為全面性發(fā)作、或者癇性發(fā)作產(chǎn)生于重要腦功能區(qū)域的患者，認為手術并非適宜的選擇。在決定患者是否需要手術前應當進行嚴格的術前評估以進一步明確致癇灶范圍，同時指出大部分患者在接受手術治療后仍然需要維持藥物治療，只有部分可以在后期逐漸減藥甚至停藥。3、作為本次AAN推薦的重點、認為VNS是一種可以與新型抗癲癇藥物相比擬的、安全有效的治療手段，有關迷走神經(jīng)刺激術，作出以下幾點建議：①認為對于兒童藥物難治性癲癇（包括部分性與全面性發(fā)作），如果明確患兒不符合癲癇手術的適應癥，可以考慮將VNS作為可能有效的替代治療手段。②認為VNS對部分患者可以起到改善情緒、如控制抑郁發(fā)作等額外治療作用。③VNS產(chǎn)生的治療效果可能獲得較長時期的維持，由此可以彌補藥物治療存在蜜月期效應的缺陷。④有關VNS設備參數(shù)調整方面、目前還沒有最佳參數(shù)設置的相關推薦，但暫不推薦高速循環(huán)的設置模式。⑤如果在患者出現(xiàn)先兆的早期即應用VNS設備進行相關磁刺激干預、可能可以有效阻斷后期的癲癇發(fā)作進程。⑥有研究報道VNS治療可能可以減少癲癇相關SUDEP的發(fā)生率，特別是對于合并睡眠呼吸暫停的個體可以推薦VNS作為輔助治療手段。⑦對于兒童患者，接受VNS治療可能較成人容易出現(xiàn)傷口感染的風險，對此應當提高警覺意識。同時指出了VNS可以作為兒童難治性癲癇以及LGS綜合征等癲癇性腦病的治療選擇。4、highlights中一項有關經(jīng)顱直流電刺激（tDTS）對顳葉癲癇患者認知功能與抑郁情緒影響的隨機、雙盲假對照研究結果顯示，tDTS刺激通過調節(jié)皮層興