醫(yī)學(xué)理論課件 急性胰腺炎

急性胰腺炎的診治急性胰腺炎的病因常見的病因膽石癥（包括微小結(jié)石）酒精特發(fā)性高脂血癥（TG>1000mg/dl）高鈣血癥Oddi氏括約肌功能不全藥物和毒素ERCP術(shù)后創(chuàng)傷手術(shù)后30-60%30%10%1.3-3.8%急性胰腺炎的病因少見的病因胰腺分裂壺腹周圍癌胰腺癌壺腹周圍憩室血管炎極少見的病因感染科薩奇病毒流行性腮腺炎病毒HIV寄生蟲自身免疫病SLE干燥綜合征α－1抗胰蛋白酶缺乏尋找急性胰腺炎的病因

－工作流程詳細(xì)的病史家族史飲酒史藥物史居住史第一階段探索階段血清生化檢查基因突變的檢測淀粉酶脂肪酶肝功能血脂血鈣腹部B超腹部CT第二階段ERCP或MRCP膽汁檢查超聲內(nèi)鏡Oddi氏括約肌壓力測定第三階段病毒指標(biāo)、α－1抗胰蛋白酶活性、自身免疫病抗體胰液和膽汁的細(xì)胞學(xué)檢查胰腺secretin試驗除外慢性胰腺炎診斷急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛）血淀粉酶≥3倍正常高限（少數(shù)正?；蜉p度升高）正常人淀粉酶構(gòu)成：P-amy占40%時相性：3-6hr后開始升高，持續(xù)48-72hr敏感性：94%（P-amy）特異性：93%（P-amy）升高幅度及下降速度與嚴(yán)重程度、預(yù)后無關(guān)尿淀粉酶的升高不足以診斷APMannetal:尸檢發(fā)現(xiàn)因AP死亡患者中，12%的人（7例

/57例）生前誤診

病例年齡性別病因臨床表現(xiàn)生前診斷164女特發(fā)胸痛心梗263男藥物敗血癥休克敗血癥363男術(shù)后急性腎衰MOF482女低體溫昏迷粘液性水腫570女腫瘤急腹痛，高鈣血癥結(jié)腸癌673女特發(fā)昏迷敗血癥768男酒精肝衰竭酒精肝硬化BrJSurg1994,81:890診斷血淀粉酶升高的鑒別急腹癥(GI梗塞、穿孔)<3倍正常高限急性酒精中毒患者唾液腺疾病巨淀粉酶血癥及腎排泄減少持續(xù)升高（>7-10天）：胰腺癌、假性囊腫、胰源性腹水或胰管梗阻血淀粉酶正常的AP發(fā)病超過2天高甘油三酯血癥急性酒精性胰腺炎慢性胰腺炎急性發(fā)作診斷血脂肪酶對于AP的診斷意義持續(xù)時間長，達(dá)14天≥5倍正常高限敏感性：92%特異性：96%診斷臨床分級輕癥（mildacutepancreatitis，MAP）重癥(severeacutepancreatitis，SAP)除非有病理結(jié)果，一般不建議使用病理學(xué)診斷急性出血壞死性胰腺炎急性胰腺蜂窩炎診斷重癥急性胰腺炎（SAP）：符合下列條件之一局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）器官衰竭Ranson評分≥3APACHE－Ⅱ評分≥8CT分級D、E胰腺病學(xué)2003，3suppl：s89-92Ranson評分入院時（每條1分）年齡>55歲WBC>16,000/mm3血糖>200mg/dlLDH>350u/LAST>250u/L評分≥3為SAP48小時內(nèi)（每條1分）HCT下降>10%BUN升高>5mg/dl血鈣<8mg/dlPO2<60mmHg堿缺失>4mEq/L液體輸注（fluidsequestration）>6LAPACHE－Ⅱ積分APACHE－II評分12項客觀指標(biāo)：T、HR、BP、R、PH、Na、K、Cr、氧合（oxygenation）、HCT、WBC、神志年齡慢性健康指數(shù)（chronichealthstatus）評分≥8為SAP診斷影響死亡率的高危因素年齡：70歲以上的死亡率19%BMI>30kg/m2CRP>150mg/dl（起病48h），提示胰腺壞死胸腔積液MODS（multi-organdysfunctionsyndrome）APACHE-/Glasgow/Ranson

評分增強(qiáng)CT提示胰腺壞死壞死范圍大、胰頭受累者，后期感染可能大其他：IL-6、IL-8、TNFAP局部并發(fā)癥胰腺壞死無生命力的胰腺組織增強(qiáng)CT示強(qiáng)化減弱（CT值<50Hu）假性囊腫完整非上皮性包膜包裹內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等胰腺膿腫胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚外周為纖維囊壁胰腺壞死假性囊腫CT在AP診斷中的價值診斷AP對炎癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥確定是否有胰腺壞死確定壞死范圍CT在AP診斷中的價值CT嚴(yán)重程度分級正常胰腺胰腺內(nèi)改變：局部或彌漫腺體增大，實質(zhì)輕度不均胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出胰周滲出顯著，胰周單個液體積聚廣泛胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫治療監(jiān)護(hù)及支持治療抑制胰腺分泌抗生素的使用營養(yǎng)支持膽源性胰腺炎外科手術(shù)的適應(yīng)癥SAP監(jiān)護(hù)及支持治療SAP的器官功能障礙常常是短暫的呼吸系統(tǒng)損害多為自限性強(qiáng)調(diào)盡早充分的補(bǔ)液治療，避免全身并發(fā)癥快速補(bǔ)充晶體液以糾正低血容，根據(jù)HR、BP、尿量及CVP決定補(bǔ)液速度每日補(bǔ)液量＝基礎(chǔ)需求量（35mL/kg.d）＋第三間隙的繼續(xù)丟失量監(jiān)測電介質(zhì)、腎功、PH、HCT血糖>250mg/dl時，加用胰島素HCT<25%時，予以輸血（30-35％利于胰腺灌注）抑制胰腺分泌尚無充分證據(jù)表明生長抑素類藥物能減少AP的并發(fā)癥和死亡率，不推薦使用抗生素的應(yīng)用適應(yīng)癥膽源性MAPSAP針對G－及厭氧菌，脂溶，且能通過血胰屏障，如：喹諾酮＋甲硝唑，泰能

AP的營養(yǎng)支持

MAP：一般4-7天恢復(fù)，不需要營養(yǎng)支持尚無證據(jù)表明營養(yǎng)療法優(yōu)于非營養(yǎng)者SAP：需要早期、積極的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN），空腸營養(yǎng)完全腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN)無法腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)SAP腸內(nèi)營養(yǎng)的實施開始時間：發(fā)病3、4天/國內(nèi)：7-10天內(nèi)鏡或X-線引導(dǎo)下置管從要素飲食開始逐漸過渡20-30ml/h→100ml/h（1kcal/ml）總能量1900-2380kcal/d（8000-10000kj/d），

或25-35Kcal/kg/d糖50-60%（3-6g/kg/d），蛋白15-20%（1.2-1.5g/kg/d），脂類20-30%

高甘油三酯血癥者避免脂類（<12mmol/l）補(bǔ)充谷氨酰胺制劑密切觀察癥狀、體征及化驗指標(biāo)并發(fā)