危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可、變更、延期審批申請(qǐng)書(shū)

PAGE危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可、變更、延期審批申請(qǐng)書(shū)1、附件一：《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證申請(qǐng)書(shū)》；2、附件二：《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證審查書(shū)》；3、附件三：《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證延期申請(qǐng)書(shū)》；4、附件四：《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證變更申請(qǐng)書(shū)》。附件一：申請(qǐng)編號(hào)：受理編號(hào)：申請(qǐng)日期：受理日期：危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫(xiě)日期市應(yīng)急管理局制填寫(xiě)說(shuō)明一、本申請(qǐng)書(shū)封面“申請(qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)日期”、“受理編號(hào)”、“受理日期”由發(fā)證機(jī)關(guān)經(jīng)辦人填寫(xiě)，本申請(qǐng)書(shū)的其他內(nèi)容由申請(qǐng)安全使用許可證的單位填寫(xiě)?！吧暾?qǐng)編號(hào)”、“受理編號(hào)”應(yīng)按照如下原則編寫(xiě)：AB?；笴字〔D〕E號(hào)A—表示發(fā)證機(jī)關(guān)所屬省、自治區(qū)、直轄市的代字；B—表示發(fā)證機(jī)關(guān)所屬省、自治區(qū)、直轄市設(shè)區(qū)的市的代字；C—表示編號(hào)的種類(lèi)。如屬于“申請(qǐng)編號(hào)”則為“申”字，屬于“受理編號(hào)”則為“受”字；D—表示年份。如2013年受理，即填寫(xiě)“2013”；E—表示四位順序號(hào)。二、本申請(qǐng)書(shū)用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。三、本申請(qǐng)書(shū)中“申請(qǐng)單位”是指按照《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證管理辦法》第二條規(guī)定，申請(qǐng)領(lǐng)取安全使用許可證的企業(yè)；“申請(qǐng)單位上級(jí)單位”是指非法人申請(qǐng)單位隸屬的上一級(jí)法人或委托法人單位。四、本申請(qǐng)書(shū)表格的填寫(xiě)方法：⒈法人的使用危險(xiǎn)化學(xué)品從事生產(chǎn)的企業(yè)申請(qǐng)安全使用許可證的，只填寫(xiě)“申請(qǐng)單位”和“申請(qǐng)單位意見(jiàn)”欄，“申請(qǐng)單位上級(jí)單位意見(jiàn)”可不填寫(xiě)。⒉非法人的使用危險(xiǎn)化學(xué)品從事生產(chǎn)的企業(yè)申請(qǐng)安全使用許可證的，除分別填寫(xiě)“申請(qǐng)單位”和“申請(qǐng)單位意見(jiàn)”欄外，還要填寫(xiě)“申請(qǐng)單位上級(jí)單位”和“申請(qǐng)單位上級(jí)單位意見(jiàn)”欄。五、本申請(qǐng)書(shū)表格中“成立日期”欄，填寫(xiě)工商部門(mén)批準(zhǔn)成立或企業(yè)名稱預(yù)核準(zhǔn)的日期。六、本申請(qǐng)書(shū)表格中“名稱”欄，填寫(xiě)工商登記或經(jīng)工商部門(mén)預(yù)先核準(zhǔn)過(guò)的名稱全稱。七、本申請(qǐng)書(shū)表格中“經(jīng)濟(jì)類(lèi)型”欄填寫(xiě)與工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或工商核準(zhǔn)文件一致的類(lèi)型。八、本申請(qǐng)書(shū)表格中“使用場(chǎng)所地址”應(yīng)填寫(xiě)使用危險(xiǎn)化學(xué)品從事生產(chǎn)的具體地址。九、本申請(qǐng)書(shū)表格中“工藝系統(tǒng)”應(yīng)填寫(xiě)使用該危險(xiǎn)化學(xué)品從事生產(chǎn)的工藝；“驗(yàn)收文號(hào)”，應(yīng)填寫(xiě)使用該工藝系統(tǒng)投產(chǎn)前安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)出具的驗(yàn)收意見(jiàn)書(shū)的編號(hào)；“投產(chǎn)日期”，應(yīng)填寫(xiě)正式使用該危險(xiǎn)化學(xué)品投入生產(chǎn)系統(tǒng)的日期。如該工藝系統(tǒng)在申請(qǐng)單位辦理安全使用許可證前已投產(chǎn)，可不填寫(xiě)驗(yàn)收文號(hào)和投產(chǎn)日期。十、本申請(qǐng)書(shū)表格中“行業(yè)分類(lèi)”應(yīng)填寫(xiě)《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可適用行業(yè)目錄》中規(guī)定的大類(lèi)、中類(lèi)、小類(lèi)。十一、本申請(qǐng)書(shū)表格中“申請(qǐng)?jiān)S可范圍”欄，“使用的危險(xiǎn)化學(xué)品名稱”，應(yīng)填寫(xiě)符合《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄》的該化學(xué)品名稱或者其主要成份符合《化學(xué)品命名通則》(GB/T23955-2009)的中文化學(xué)名；“使用量”應(yīng)填寫(xiě)企業(yè)使用危險(xiǎn)化學(xué)品的年設(shè)計(jì)使用量和實(shí)際使用量的較大值，單位為噸/年。本申請(qǐng)書(shū)表格中“申請(qǐng)?jiān)S可范圍”欄，不能滿足需要時(shí)，申請(qǐng)單位可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本表一致。申請(qǐng)單位名稱注冊(cè)地址郵政編碼使用場(chǎng)所地址郵政編碼從業(yè)人員人數(shù)成立日期經(jīng)濟(jì)類(lèi)型分管安全負(fù)責(zé)人工藝系統(tǒng)投產(chǎn)日期驗(yàn)收文號(hào)行業(yè)分類(lèi)大類(lèi)中類(lèi)小類(lèi)申請(qǐng)單位上級(jí)單位名稱地址郵政編碼組織機(jī)構(gòu)代碼申請(qǐng)單位意見(jiàn)申請(qǐng)單位上級(jí)單位意見(jiàn)PAGE項(xiàng)目序號(hào)申請(qǐng)?jiān)S可范圍使用的危險(xiǎn)化學(xué)品名稱使用量（噸/年）

市、縣（區(qū)）應(yīng)急管理局意見(jiàn)縣（區(qū)）應(yīng)急管理局意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽字）：承辦機(jī)關(guān)（蓋章）年月日市應(yīng)急管理局意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽字）：承辦機(jī)關(guān)（蓋章）年月日注：市、縣（區(qū)）應(yīng)急管理局接收企業(yè)申請(qǐng)后，將審理意見(jiàn)填入本表內(nèi)，如填寫(xiě)不下可另附頁(yè)。附件二：危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證審查書(shū)申請(qǐng)單位受理編號(hào)受理日期聯(lián)系人審查類(lèi)別發(fā)證機(jī)關(guān)市應(yīng)急管理局制填寫(xiě)說(shuō)明一、本審查書(shū)由安全使用許可證發(fā)證機(jī)關(guān)填寫(xiě)。二、本審查書(shū)用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。三、本審查書(shū)封面中的“申請(qǐng)單位”欄，填寫(xiě)提出安全使用許可證申請(qǐng)的單位全稱；“受理編號(hào)”、“受理日期”和“聯(lián)系人”欄，填寫(xiě)安全使用許可證申請(qǐng)受理通知書(shū)載明的“受理編號(hào)”、“簽發(fā)日期”和“聯(lián)系人”；“審查類(lèi)別”填寫(xiě)首次申請(qǐng)或者延期申請(qǐng)、變更申請(qǐng)；“發(fā)證機(jī)關(guān)”欄，填寫(xiě)安全使用許可證發(fā)證機(jī)關(guān)全稱。四、本審查書(shū)第4頁(yè)至第6頁(yè)表格的“審查意見(jiàn)”欄，填寫(xiě)審查人員的意見(jiàn)、理由或者依據(jù)；“審查人簽字”欄，由審查人員簽字。五、發(fā)證機(jī)關(guān)同意不需要審查安全使用條件而直接延期的，填寫(xiě)本審查書(shū)第7頁(yè)表格中“直接辦理延期”欄的審查內(nèi)容，首次申請(qǐng)安全使用許可證的單位不填寫(xiě)該欄。六、“變更主要負(fù)責(zé)人”、“變更隸屬關(guān)系”和“變更企業(yè)名稱”欄，填寫(xiě)變更相應(yīng)事項(xiàng)的審查內(nèi)容。七、變更許可范圍的，按本填寫(xiě)說(shuō)明第四項(xiàng)要求，填寫(xiě)本審查書(shū)第4頁(yè)至第6頁(yè)的內(nèi)容。八、本審查書(shū)表格中“審查人員”欄，填寫(xiě)參與審查人員的簡(jiǎn)要情況。九、“發(fā)證機(jī)關(guān)頒發(fā)決定”應(yīng)在發(fā)證機(jī)關(guān)決定是否頒發(fā)安全使用許可證后，填寫(xiě)決定的內(nèi)容。主要負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人簽字后，填寫(xiě)日期，并加蓋公章。十、本審查書(shū)第7頁(yè)至第9頁(yè)表格中“發(fā)證機(jī)關(guān)意見(jiàn)”欄中，“審查人員初審意見(jiàn)”、“承辦處室審查意見(jiàn)”，可簡(jiǎn)要說(shuō)明理由。十一、本審查書(shū)表格中“許可證正本載明內(nèi)容”和“許可證副本載明內(nèi)容”欄的“單位名稱”、“注冊(cè)地址”、“主要負(fù)責(zé)人”、“經(jīng)濟(jì)類(lèi)型”，填寫(xiě)與申請(qǐng)書(shū)相應(yīng)的內(nèi)容；“發(fā)證日期”為發(fā)證機(jī)關(guān)主要負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人簽字日期；“證書(shū)有效期”為發(fā)證日期至第三年該發(fā)證日期的前一日；“正本載明內(nèi)容”中“許可范圍”欄，應(yīng)填寫(xiě)危險(xiǎn)化學(xué)品使用；“副本載明內(nèi)容”中“許可范圍”欄，填寫(xiě)發(fā)證機(jī)關(guān)決定的許可范圍及其與申請(qǐng)書(shū)相應(yīng)的內(nèi)容；“證書(shū)編號(hào)”欄，填寫(xiě)頒發(fā)安全使用許可證的編號(hào)。十二、本審查書(shū)表格中“副本載明內(nèi)容”的“許可范圍”欄，如果不能滿足需要，可增設(shè)續(xù)表，格式和內(nèi)容要求一致。

項(xiàng)目序號(hào)審查內(nèi)容審查意見(jiàn)審查人簽字1儲(chǔ)存危險(xiǎn)化學(xué)品數(shù)量構(gòu)成重大危險(xiǎn)源的儲(chǔ)存設(shè)施，與《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第十九條規(guī)定的場(chǎng)所、設(shè)施、區(qū)域之間的距離應(yīng)符合有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。2企業(yè)總體布局是否符合GB50489、GB50187和GB50016等標(biāo)準(zhǔn)的要求，石油化工企業(yè)是否符合GB50160等標(biāo)準(zhǔn)的要求。3新建企業(yè)是否符合國(guó)家產(chǎn)業(yè)政策、當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上（含縣級(jí)）人民政府的規(guī)劃和布局。4新建、改建、擴(kuò)建使用危險(xiǎn)化學(xué)品的化工建設(shè)項(xiàng)目及其儲(chǔ)存設(shè)施和安全設(shè)施、設(shè)備是否經(jīng)具備國(guó)家規(guī)定資質(zhì)的單位設(shè)計(jì)和施工單位建設(shè)；涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品的裝置，是否由符合資質(zhì)要求的設(shè)計(jì)單位進(jìn)行設(shè)計(jì)。5是否采用和使用國(guó)家明令淘汰、禁止使用的工藝、設(shè)備。6新開(kāi)發(fā)的使用危險(xiǎn)化學(xué)品從事化工生產(chǎn)的工藝是否是在小試、中試、工業(yè)化試驗(yàn)的基礎(chǔ)上逐步放大到工業(yè)化生產(chǎn)。7國(guó)內(nèi)首次使用的化工工藝，是否經(jīng)過(guò)省級(jí)有關(guān)部門(mén)組織的安全可靠性論證。8涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品的裝置是否裝設(shè)自動(dòng)化控制系統(tǒng)。9涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝的大型化工裝置是否裝設(shè)緊急停車(chē)系統(tǒng)。10涉及易燃易爆、有毒有害氣體化學(xué)品的場(chǎng)所是否裝設(shè)易燃易爆、有毒有害介質(zhì)泄漏報(bào)警等安全設(shè)施。11新建企業(yè)的生產(chǎn)區(qū)與非生產(chǎn)區(qū)是否分開(kāi)設(shè)置，并符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的距離。12新建企業(yè)的生產(chǎn)裝置和儲(chǔ)存設(shè)施之間及其與建（構(gòu)）筑物之間的距離是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。同一廠區(qū)內(nèi)（生產(chǎn)或者儲(chǔ)存區(qū)域）的設(shè)備、設(shè)施及建（構(gòu)）筑物的布置是否適用同一標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。13企業(yè)是否配備相應(yīng)的職業(yè)危害防護(hù)設(shè)施，并為從業(yè)人員配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品。14是否依據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源辨識(shí)》（GB18218），對(duì)該企業(yè)的生產(chǎn)、儲(chǔ)存和使用裝置、設(shè)施、場(chǎng)所進(jìn)行重大危險(xiǎn)源辨識(shí)。15對(duì)已確定為重大危險(xiǎn)源的，是否按照《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》的要求進(jìn)行管理并備案。16是否依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，足額配備專職安全生產(chǎn)管理人員。17是否建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，并保證每名從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任與職務(wù)、崗位相匹配。18是否根據(jù)化工工藝、裝置、設(shè)施等實(shí)際情況，制定完善至少包括《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證實(shí)施辦法》第十一條規(guī)定的十九項(xiàng)制度。19是否根據(jù)工藝、技術(shù)、設(shè)備特點(diǎn)和原輔料的危險(xiǎn)性等情況編制崗位操作安全規(guī)程。20企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、分管安全負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員是否按有關(guān)規(guī)定參加安全資格培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格，取得安全資格證書(shū)。21特種作業(yè)人員是否依照《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》，經(jīng)過(guò)專門(mén)的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，并取得特種作業(yè)操作證書(shū)。22其他從業(yè)人員是否按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，經(jīng)安全教育和培訓(xùn)并考核合格。23是否按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定編制危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急預(yù)案并報(bào)有關(guān)部門(mén)備案。24是否組建應(yīng)急救援組織或者明確應(yīng)急救援人員，配備必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備設(shè)施，并定期進(jìn)行培訓(xùn)、演練、修訂。25儲(chǔ)存和使用氯氣、氨氣等對(duì)皮膚有強(qiáng)烈刺激的吸入性有毒有害氣體的企業(yè)，是否配備至少兩套以上全封閉防化服；構(gòu)成重大危險(xiǎn)源的，是否設(shè)立氣體防護(hù)站（組）。26企業(yè)是否按有關(guān)規(guī)定委托具備國(guó)家規(guī)定資質(zhì)的安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全評(píng)價(jià)，并按照安全評(píng)價(jià)報(bào)告的意見(jiàn)對(duì)存在的安全生產(chǎn)問(wèn)題進(jìn)行整改。27是否符合有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的其他安全使用條件。

直接辦理延期審查內(nèi)容審查意見(jiàn)審查人簽字提交的文件、資料是否齊全和符合規(guī)定是否遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)章取得安全使用許可證后，是否加強(qiáng)日常安全管理和有無(wú)降低安全使用條件，是否達(dá)到安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)二級(jí)以上是否發(fā)生造成人員死亡的生產(chǎn)安全責(zé)任事故變更主要負(fù)責(zé)人、企業(yè)名稱或者注冊(cè)地址查驗(yàn)變更申請(qǐng)書(shū)查驗(yàn)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照變更后的副本查驗(yàn)主要負(fù)責(zé)人考核合格的證明材料查驗(yàn)注冊(cè)地址變更相關(guān)證明材料

發(fā)證機(jī)關(guān)審查人員姓名單位職務(wù)職稱簽字發(fā)證機(jī)關(guān)意見(jiàn)審查人員初審意見(jiàn)審查人員代表（簽字）：年月日承辦處（科）室審查意見(jiàn)處（科）室負(fù)責(zé)人（簽字）：承辦處（科）室（蓋章）年月日發(fā)證機(jī)關(guān)頒發(fā)決定負(fù)責(zé)人（簽字）：發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章）年月日

許可證正本載明內(nèi)容企業(yè)名稱注冊(cè)地址經(jīng)濟(jì)類(lèi)型發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期年月日證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期年月日至年月日許可范圍許可證副本載明內(nèi)容企業(yè)名稱主要負(fù)責(zé)人注冊(cè)地址經(jīng)濟(jì)類(lèi)型發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期年月日證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期年月日至年月日許可范圍使用的危險(xiǎn)化學(xué)品名稱年使用量（噸）對(duì)應(yīng)的使用場(chǎng)所地址附件三：申請(qǐng)編號(hào)：受理編號(hào)：申請(qǐng)日期：受理日期：危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證延期申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫(xiě)日期市應(yīng)急管理局制填寫(xiě)說(shuō)明一、本申請(qǐng)書(shū)封面“申請(qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)日期”、“受理編號(hào)”、“受理日期”由發(fā)證機(jī)關(guān)經(jīng)辦人填寫(xiě)，本申請(qǐng)書(shū)的其他內(nèi)容由申請(qǐng)安全使用許可證的單位填寫(xiě)?！吧暾?qǐng)編號(hào)”、“受理編號(hào)”填寫(xiě)《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證申請(qǐng)書(shū)》所載明的編號(hào)?！吧暾?qǐng)編號(hào)”、“受理編號(hào)”應(yīng)按照如下原則編寫(xiě)：AB?；笴字〔D〕E號(hào)A—表示發(fā)證機(jī)關(guān)所屬省、自治區(qū)、直轄市的代字；B—表示發(fā)證機(jī)關(guān)所屬省、自治區(qū)、直轄市設(shè)區(qū)的市的代字；C—表示編號(hào)的種類(lèi)。如屬于“申請(qǐng)編號(hào)”則為“申”字，屬于“受理編號(hào)”則為“受”字；D—表示年份。如2013年受理，即填寫(xiě)“2013”；E—表示四位順序號(hào)。二、本申請(qǐng)書(shū)用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。三、本申請(qǐng)書(shū)中“申請(qǐng)單位”是指按照《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證實(shí)施辦法》第二條規(guī)定，申請(qǐng)領(lǐng)取安全使用許可證的企業(yè)；“申請(qǐng)單位上級(jí)單位”是指非法人申請(qǐng)單位隸屬的上一級(jí)法人或委托法人單位。四、本申請(qǐng)書(shū)表格的填寫(xiě)方法：⒈法人的使用危險(xiǎn)化學(xué)品從事生產(chǎn)的企業(yè)申請(qǐng)安全使用許可證的，只填寫(xiě)“申請(qǐng)單位”和“申請(qǐng)單位意見(jiàn)”欄；⒉非法人的使用危險(xiǎn)化學(xué)品從事生產(chǎn)的企業(yè)申請(qǐng)安全使用許可證的，除分別填寫(xiě)“申請(qǐng)單位”和“申請(qǐng)單位意見(jiàn)”欄外，還要填寫(xiě)“申請(qǐng)單位上級(jí)單位”和“申請(qǐng)單位上級(jí)單位意見(jiàn)”欄。五、本申請(qǐng)書(shū)表格中“成立日期”欄，填寫(xiě)申請(qǐng)單位上級(jí)單位或工商部門(mén)批準(zhǔn)成立的日期。六、本申請(qǐng)書(shū)表格中“名稱”欄，填寫(xiě)工商登記或經(jīng)工商部門(mén)預(yù)先核準(zhǔn)過(guò)的名稱全稱。七、本申請(qǐng)書(shū)表格中的“使用場(chǎng)所地址”應(yīng)填寫(xiě)使用危險(xiǎn)化學(xué)品從事生產(chǎn)的具體地址。八、本申請(qǐng)書(shū)表格中“經(jīng)濟(jì)類(lèi)型”欄填寫(xiě)與工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致的類(lèi)型。九、本申請(qǐng)書(shū)表格中“申請(qǐng)延期許可范圍”欄的“使用的危險(xiǎn)化學(xué)品名稱”，應(yīng)填寫(xiě)符合《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄》的該化學(xué)品名稱或者其主要成份符合《化學(xué)品命名通則》(GB/T23955-2009)的中文化學(xué)名；“使用量”，應(yīng)填寫(xiě)企業(yè)使用危險(xiǎn)化學(xué)品的年設(shè)計(jì)使用量和實(shí)際使用量的較大值，單位為噸/年。十、本申請(qǐng)書(shū)表格中“申請(qǐng)延期許可范圍”欄，不能滿足需要時(shí)，申請(qǐng)單位可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本表一致。申請(qǐng)單位名稱主要負(fù)責(zé)人注冊(cè)地址郵政編碼使用場(chǎng)所地址郵政編碼從業(yè)人員人數(shù)成立日期經(jīng)濟(jì)類(lèi)型專職安全生產(chǎn)管理人員人數(shù)上年固定資產(chǎn)凈值（萬(wàn)元）上年銷(xiāo)售收入（萬(wàn)元）原安全使用許可證證書(shū)編號(hào)遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證實(shí)施辦法》的情況是否發(fā)生造成人員死亡的生產(chǎn)安全責(zé)任事故安全標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)及有效期申請(qǐng)單位上級(jí)單位名稱注冊(cè)地址郵政編碼組織機(jī)構(gòu)代碼申請(qǐng)單位意見(jiàn)申請(qǐng)單位上級(jí)單位意見(jiàn)項(xiàng)目序號(hào)申請(qǐng)延期許可范圍使用的危險(xiǎn)化學(xué)品名稱使用量（噸/年）市、縣（區(qū)）應(yīng)急管理局意見(jiàn)縣（區(qū)）應(yīng)急管理局意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽字）：承辦機(jī)關(guān)（蓋章）年月日市應(yīng)急管理局意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽字）：承辦機(jī)關(guān)（蓋章）年月日注：市、縣（區(qū)）應(yīng)急管理局接收企業(yè)申請(qǐng)后，將審理意見(jiàn)填入本表內(nèi)，如填寫(xiě)不下可另附頁(yè)。附件四：申請(qǐng)編號(hào)：受理編號(hào)：申請(qǐng)日期：受理日期：危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證變更申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫(xiě)日期市應(yīng)急管理局制填寫(xiě)說(shuō)明一、本申請(qǐng)書(shū)封面“申請(qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)日期”、“受理編號(hào)”、“受理日期”由發(fā)證機(jī)關(guān)經(jīng)辦人填寫(xiě)，本申請(qǐng)書(shū)的其他內(nèi)容由申請(qǐng)安全使用許可證的單位填寫(xiě)?！吧暾?qǐng)編號(hào)”、“受理編號(hào)”應(yīng)按照如下原則編寫(xiě)：AB?；笴字〔D〕E號(hào)A—表示發(fā)證機(jī)關(guān)所屬省、自治區(qū)、直轄市的代字；B—表示發(fā)證機(jī)關(guān)所屬省、自治區(qū)、直轄市設(shè)區(qū)的市的代字；C—表示編號(hào)的種類(lèi)。如屬于“申請(qǐng)編號(hào)”則為“申”字，屬于“受理編號(hào)”則為“受”字；D—表示年份。如2013年受理，即填寫(xiě)“2013”；E—表示四位順序號(hào)。二、本申請(qǐng)書(shū)用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。三、本申請(qǐng)書(shū)中“申請(qǐng)單位”是指按照《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證實(shí)施辦法》第二條規(guī)定，申請(qǐng)領(lǐng)取安全使用許可證的企業(yè)；“申請(qǐng)單位上級(jí)單位”是指非法人申請(qǐng)單位隸屬的上一級(jí)法人或委托法人單位。四、本申請(qǐng)書(shū)表格的填寫(xiě)方法：⒈法人的使用危險(xiǎn)化學(xué)品從事生產(chǎn)的企業(yè)申請(qǐng)安全使用許可證的，只填寫(xiě)“申請(qǐng)單位”和“申請(qǐng)單位意見(jiàn)”欄，“申請(qǐng)單位上級(jí)單位意見(jiàn)”可不填寫(xiě)。⒉非法人的使用危險(xiǎn)化學(xué)品從事生產(chǎn)的企業(yè)申請(qǐng)安全使用許可證的，除分別填寫(xiě)“申請(qǐng)單位”和“申請(qǐng)單位意見(jiàn)”欄外，還要填寫(xiě)“申請(qǐng)單位上級(jí)單位”和“申請(qǐng)單位上級(jí)單位意見(jiàn)”欄。五、本申請(qǐng)書(shū)表格中“成立日期”欄，填寫(xiě)申請(qǐng)單位上級(jí)單位或工商部門(mén)批準(zhǔn)成立的日期。六、本申請(qǐng)書(shū)表格中“名稱”欄，填寫(xiě)工商登記或經(jīng)工商部門(mén)預(yù)先核準(zhǔn)過(guò)的名稱全稱。七、本申請(qǐng)書(shū)表格中的“使用場(chǎng)所地址”應(yīng)填寫(xiě)使用危險(xiǎn)化學(xué)品從事生產(chǎn)的具體地址。八、本申請(qǐng)書(shū)表格中“經(jīng)濟(jì)類(lèi)型”欄填寫(xiě)與工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致的類(lèi)型。九、本申請(qǐng)書(shū)表格中“工藝系統(tǒng)”應(yīng)填寫(xiě)使用該危險(xiǎn)化學(xué)品從事生產(chǎn)的工藝；“驗(yàn)收文號(hào)”，應(yīng)填寫(xiě)使用該工藝系統(tǒng)投產(chǎn)前安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)出具的驗(yàn)收意見(jiàn)書(shū)的編號(hào)；“投產(chǎn)日期”，應(yīng)填寫(xiě)正式使用該危險(xiǎn)化學(xué)品投入生產(chǎn)系統(tǒng)