局部血液循環(huán)障礙

局部血液循環(huán)障礙

概述:

正常的血液循環(huán):

血液循環(huán)障礙包括：

☆全身性:☆局部性：更多見二者互相影響,密切相關(guān),但有區(qū)別.

局部血液循環(huán)障礙包括:

第一節(jié)充血和瘀血

概念:

器官和局部組織的血管內(nèi)血液含量增多稱為充血（hyperemia）和瘀血

(congestion),

一、充血（hyperemia）

概念:器官或組織內(nèi)由于動(dòng)脈血輸入增多而發(fā)生的充血,

也稱為動(dòng)脈性充血(arterialhyperemia),

或稱主動(dòng)性充血(activehyperemia).

凡能引起細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張的任何原因，均能引起充血。（一）常見類型:

１.生理性充血:

進(jìn)食后的胃腸道;

運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的骨骼肌;妊娠時(shí)的子宮，情緒激動(dòng)時(shí)的面紅耳赤等。

２.病理性充血:(1)炎癥性充血：

指炎癥時(shí),炎癥局部發(fā)生動(dòng)脈性充血。

(2)減壓后充血：

（二）病理變化

局部組織腫脹,器官或組織體積增大,

顏色鮮紅或淡紅,溫度升高組織器官小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)含血量增多。

（三）臨床意義及后果：

總的講，炎癥反應(yīng)的動(dòng)脈性充血對(duì)機(jī)體具積極的作用。但有時(shí)在原有血管病變的基礎(chǔ)上，如AS、高血壓等伴情緒激動(dòng)時(shí)，易致血管破裂引起出血。

(四)結(jié)局：

動(dòng)脈性充血常是暫時(shí)性的,在原因消除后一般很快即恢復(fù)正常。。

甲溝炎炎性充血：紅腫熱痛功能障礙

二、瘀血（congestion）概念：

局部器官或組織由于靜脈血液回流受阻使血液於積于小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)，稱淤血（congestion）也稱為靜脈性充血(Venoushyperemia）

，又稱被動(dòng)性充血（passivehyperemia）,

淤血較動(dòng)脈性充血常見，均為病理性，

(一）原因：1.靜脈受壓：局部靜脈受壓→狹窄、閉塞→靜脈回流受阻→淤血例如：肝硬變時(shí)，肝靜脈分支（小葉下靜脈等）受壓,

胃、腸道脾淤血腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸疝等導(dǎo)致腸系膜靜脈淤血2.靜脈腔阻塞：見于靜脈血栓形成。靜脈血栓→管腔阻塞,無充分側(cè)枝循環(huán)→靜脈性充血3.心力衰竭：二尖瓣狹窄→肺靜脈血回流受阻→肺淤血肺心病→上、下腔靜脈血回流受阻→體循環(huán)淤血4.靜脈血液墜積：長(zhǎng)期臥床→肺淤血（二）病理變化：

眼觀：

１.淤血器官體積增大,重量增加,包膜緊張,質(zhì)地變實(shí)：２.皮膚、粘膜：青紫色或暗紫（紫紺cyanosis）：

3.局部溫度降低：

鏡下：１.見淤血組織器官內(nèi)的小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張,充滿紅細(xì)胞２.組織水腫。（三）后果：持續(xù)淤血的后果①淤血性水腫（congestiveedema)或積液②淤血性出血（congestivehemorrhage)：漏出性出血③實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮、變性和壞死。④組織器官淤血性硬化（congestivesclerosis)：淤血性肝硬化、肺褐色硬化⑤側(cè)支循環(huán)建立:代償作用：

對(duì)機(jī)體的影響取決于：淤血的范圍、器官、程度、側(cè)枝循環(huán)的建立等全身性淤血→多個(gè)器官功能受影響局部性淤血→局部器官功能受影響

(五）重要器官的淤血1.慢性肺淤血:

多見于左心衰竭肉眼:（1）淤血的肺腫脹，體積↑

（2）切面:擠壓見粉紅色泡沫狀液體。（3）肺褐色硬化。鏡下:（1）肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血。（2）肺泡腔：水腫液、出血及巨噬細(xì)胞。（3）心力衰竭細(xì)胞出現(xiàn)(heartfailurecell)：巨噬細(xì)胞吞噬Ｈb形成含鐵血黃素(金黃或棕黃）,

心衰時(shí)稱為“心衰細(xì)胞”

肺淤血、肺水腫

肺泡腔內(nèi)的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬，血紅蛋白變?yōu)楹F血黃素，使痰呈褐色。這種巨噬細(xì)胞常在左心衰竭出現(xiàn)→心衰細(xì)胞

2.慢性肝淤血：多見于右心衰肉眼：

檳榔肝（nutmegliver）：

肝小葉中央因淤血呈暗紅色，細(xì)胞萎縮。周邊脂肪變呈淡黃色，兩區(qū)域互相交織切面呈檳榔狀花紋。長(zhǎng)期淤血→淤血性或心源性肝硬化鏡下：（1）小葉中央靜脈及其周圍肝竇高度擴(kuò)張，充滿血液（淤血區(qū)）（2）相鄰小葉淤血區(qū)相連（淤血帶）（3）淤血區(qū)周邊部肝細(xì)胞脂肪變性

慢性肝淤血

第三節(jié)血栓形成

概念：在活體的心、血管腔內(nèi)，血液發(fā)生凝固或有形成分發(fā)生析出、粘集，形成固體質(zhì)塊的過程，稱為血栓形成（thrombosis）。所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓（thrombus）。正常情況下，血液中的凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡.

一、血栓形成的條件和機(jī)制

（一）心、血管內(nèi)膜的損傷：

1.正常內(nèi)皮的抗凝特性:(1)屏障作用:(2)抑制血小板粘集:(3)對(duì)抗凝血酶和凝血因子的作用

(4)促進(jìn)纖維蛋白溶解的作用

臨床上血栓形成多見于:

心血管內(nèi)膜炎癥，如:動(dòng)、靜脈內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎風(fēng)濕性、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死等病變的心血管內(nèi)膜上。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或其潰瘍處，反復(fù)穿刺的血管

2.損傷內(nèi)皮的促凝特性:

內(nèi)皮細(xì)胞損傷對(duì)活化血小板和凝血因子Ⅻ

至關(guān)重要。

3.血小板的作用:

（二）血流狀態(tài)的改變正常：軸流

紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板

邊流

血漿

臨床上,多見于血流緩慢下肢靜脈、靜脈曲張、動(dòng)脈瘤、某些慢性心力衰竭長(zhǎng)期臥床的病人。機(jī)制：血小板接觸內(nèi)膜機(jī)會(huì)↑

凝血因子、凝血酶濃度↑→

內(nèi)皮細(xì)胞受損傷→激活內(nèi)外源凝血途徑

→凝血凝血因子釋放↑

抗凝血因子↓

（三）血液凝固性增加：

主要指血小板和凝血因子質(zhì)和量的增高。臨床上可見于：

①嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)后或產(chǎn)后等大量失血患者;②某些惡性腫瘤、胎盤早剝患者,吸煙、高脂飲食等。其發(fā)生機(jī)理上述三種條件在血栓的形成中可同時(shí)發(fā)揮作用，且相互影響或某一條件為主。

二、血栓形成的過程及血栓的形態(tài)：

（一）血栓形成過程

心、血管內(nèi)膜粗糙，血小板粘集成堆，局部血流形成旋渦

血小板繼續(xù)粘集形成多數(shù)小梁，小梁周有白細(xì)胞粘附小梁間形成纖維素網(wǎng)，網(wǎng)眼充滿紅細(xì)胞血管腔阻塞，局部血流停止，血液凝固電鏡：血小板緊密接觸，輪廓存在，顆粒（一）血小板間少量纖維素。

(二)血栓的類型1、白色血栓（palethrombus）（1）部位:多在血流較快的動(dòng)脈、心瓣膜上形成,如：急性風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎時(shí),也稱疣狀贅生物，其主要成分為血小板.又稱血栓頭,即延續(xù)性血栓的頭部.。在靜脈為靜脈血栓的頭部（起始部）（2）特點(diǎn)：

眼觀：灰白色，表面粗糙，呈波紋狀。質(zhì)堅(jiān)實(shí)與血管壁連接緊密。

鏡下：血小板小梁：珊瑚狀，伊紅色。白細(xì)胞：位于小梁表面少量纖維素網(wǎng)，紅細(xì)胞：位于小梁間。2、混合血栓（mixedthrombus）靜脈延續(xù)性血栓的體部,也稱血栓體。（1）好發(fā)部位：二間瓣狹窄、房顫時(shí)在左心房的球形血栓、動(dòng)脈瘤內(nèi)

（2）特點(diǎn)：紅白相間、層狀（又稱層狀血栓）。（3）形成過程：血小板小梁→漩渦→紅細(xì)胞血栓

混合血栓

3、紅色血栓（redthrombus）（1）形成過程：血流緩慢（停滯）→紅色血栓（形成同血管外凝血過程）構(gòu)成延續(xù)性血栓的尾部。（2）特點(diǎn)：鏡下：

纖維素網(wǎng)，紅細(xì)胞。肉眼：（新鮮）：暗紅、濕潤(rùn)、具彈性。（陳舊）：干燥、易碎、無彈性4、透明血栓（hyalinethrombus）：見于DIC（1）好發(fā)部位：微循環(huán)小血管。（2）特點(diǎn)：主要成分：纖維素。

除上述血栓類型外，還可根據(jù)血栓與血管壁關(guān)系分為：

閉塞性血栓：指能造成血管腔完全阻塞者附壁性血栓：指血栓附著于一側(cè)血管壁，血管腔呈部分性阻塞者。

三、血栓的結(jié)局1.軟化、溶解、吸收：2.機(jī)化、再通：

機(jī)化：血栓形成→肉芽組織長(zhǎng)入→機(jī)化。

再通：血栓機(jī)化中的新生內(nèi)皮細(xì)胞，被覆血栓內(nèi)由于血栓干固產(chǎn)生的裂隙，形成迷路狀，但互相溝通的管道，使血栓上、下游血流溝通，這種現(xiàn)象稱再通（recanalization）。3、鈣化：舊血栓→鈣鹽沉著。靜脈→靜脈石四、血栓對(duì)機(jī)體的影響：（一）有利方面：防止出血。例：胃潰瘍，結(jié)核空洞時(shí)血栓形成，避免大出血的可能性。（二）不利方面：1、阻塞血管：（1）動(dòng)脈：

①不完全阻塞：缺血→萎縮

②完全阻塞：缺血性壞死。腦動(dòng)脈血栓→腦梗死；冠狀動(dòng)脈血栓→心肌梗死。（2）靜脈：

側(cè)枝循環(huán)未建立血栓形成→→→→如：腸系膜靜脈血栓→腸出血性梗死肢體淺表靜脈血栓形成：無不癥狀（側(cè)支循環(huán)豐富）。出血、壞死2、栓塞：血栓→栓子→栓塞→梗死、栓塞性膿腫3、心瓣膜變形：心瓣膜血栓機(jī)化→

例：風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。4、微循環(huán)的廣泛性微血栓形成（DIC）

↓

廣泛出血、休克。粘連→瓣膜口狹窄纖維組織增生→疤痕收縮→瓣膜關(guān)閉不全

課堂練習(xí)一、下列哪些因素與血栓形成有關(guān)

A血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、脫落

B靜脈曲張伴靜脈炎

C妊娠及產(chǎn)后

D癌細(xì)胞崩解產(chǎn)物

E纖維蛋白溶酶二、判斷是非A血栓機(jī)化、再通完全依賴血管壁成分B靜脈石為鈣化之血栓CDIC為廣泛性纖維素血栓形成所致D混合血栓即白色血栓E紅色血栓即凝固性血栓

第四節(jié)栓塞

概念：在循環(huán)血流中，出現(xiàn)不溶于血液的異常物體，隨血流運(yùn)行，阻塞血管腔的現(xiàn)象稱為栓塞。(embolism)引起栓塞的異常物質(zhì)稱為栓子(embolus)。栓子可為固體、液體、氣體等。

一、栓子運(yùn)行的途徑

（一）來自體靜脈和右心的栓子，隨血流運(yùn)行常栓塞于肺動(dòng)脈及其分支。（二）來自左心或動(dòng)脈系統(tǒng)栓子（三）來自門靜脈系統(tǒng)的栓子，。（四）栓子交叉或逆向運(yùn)行在有房間隔或室間隔缺損患者。栓子運(yùn)行途徑及栓塞示意圖

二、栓塞的類型及對(duì)機(jī)體的影響（一）血栓性栓塞(thromboembolism)

由血栓引起的栓塞，稱為血栓性栓塞.占99%。

1.肺動(dòng)脈栓塞：右心或靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓脫落，栓塞于肺動(dòng)脈及其分支內(nèi).90%來自下肢深部V（腘、股、髂V）

對(duì)機(jī)體影響:

少數(shù)栓子栓塞一般不引起嚴(yán)重后果動(dòng)脈肺小分支肺已有嚴(yán)重淤血栓子體積大，栓塞于肺動(dòng)脈肺組織壞死-梗死主干或大分支猝死

肺組織壞死-梗死

猝死機(jī)理：不十分清楚●肺循環(huán)機(jī)械性阻塞→急性右心衰●可能與5-羥色胺的釋放和神經(jīng)反射有關(guān)綜合因素

肺動(dòng)脈主干栓塞

肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高，流向肺的血流發(fā)生嚴(yán)重障礙左心室流入血量顯著減少右心衰竭冠狀動(dòng)脈供血不足

心肌缺血

2.體循環(huán)動(dòng)脈栓塞

栓子來源：

大多來源于左心，心瓣膜贅生物，附壁血栓

少數(shù)來源于動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓栓子，以心、腦、腎、脾栓塞較為常見

對(duì)機(jī)體的影響:

栓塞的動(dòng)脈分子較小且有足夠的側(cè)支循環(huán)時(shí),常無嚴(yán)重后果若栓塞分支較大，則可引起組織器官的缺血而發(fā)生梗死

.

(二)脂肪栓塞

多見于長(zhǎng)骨骨折、嚴(yán)重脂肪組織挫傷或脂肪肝擠壓傷時(shí)，

少量脂肪栓塞主要影響毛細(xì)血管及小動(dòng)脈，一般對(duì)機(jī)體影響不大

大量而迅速的脂肪栓塞則可引起嚴(yán)重后果

肺脂肪栓塞（蘇丹黑染色）(三)氣體栓塞（airembolism）大量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)(空氣栓塞)或溶解在血液中的氣體迅速游離形成氣泡（減壓?。┚伞鷼怏w栓塞●空氣栓塞頸部或胸部手術(shù)和外傷時(shí),空氣進(jìn)入靜脈,100ml（心衰）300ml（猝死）●減壓病

沉箱作業(yè)、潛水等迅速上升，氣壓減低,氮?dú)庥坞x形成無數(shù)小氣泡采用逐步減壓方法—預(yù)防壓艙內(nèi)重新增加壓力—治療(四)羊水栓塞（amnioticfluidembolism）

是產(chǎn)科罕見的嚴(yán)重的并發(fā)癥,在分娩過程中，胎頭堵塞產(chǎn)道，子宮強(qiáng)烈收縮，可將羊水?dāng)D壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi)，羊水成分可由子宮靜脈進(jìn)入肺循環(huán)，在肺動(dòng)脈分支及毛細(xì)血管內(nèi)形成羊水栓塞。臨床

發(fā)病急、發(fā)紺、呼吸困難、休克→死亡鏡下:小A,毛細(xì)血管內(nèi)有角化上皮、胎毛、胎糞、粘液機(jī)理:羊水具有凝血致活酶作用→DIC

血管活性物質(zhì)→過敏性休克羊水內(nèi)有血管活性物質(zhì)—引起反射性血管痙攣

羊水栓塞：肺血管內(nèi)有角化上皮、胎毛、胎糞等羊水成分

(五)其它栓塞

●腫瘤細(xì)胞栓塞→形成轉(zhuǎn)移瘤

●寄生蟲及蟲卵栓塞

●細(xì)菌栓子栓塞，等目前臨床已用乳化碘油＋化學(xué)藥等

→栓塞→癌壞死肺血管內(nèi)腫瘤細(xì)胞栓塞

第五節(jié)梗死

概念:機(jī)體器官或局部組織由于動(dòng)脈血流阻斷側(cè)枝循環(huán)不能迅速建立而引起的壞死稱為梗死.(infarction)。

一、梗死的原因和條件

凡能引起血管腔阻塞,導(dǎo)致局部組織缺血原因均可引起梗死。

（一）梗死的原因

⒈血栓形成:如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成

⒉動(dòng)脈栓塞:多為血栓性栓塞,也可為氣體、脂肪、羊水等。

⒊動(dòng)脈痙攣：嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化伴有動(dòng)脈痙攣時(shí)。

4.動(dòng)脈壁受壓:如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓性疝或腫瘤壓迫等.

5.血管壁病變:見于腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊阻塞腦血管引起的腦梗死。

(二)形成的條件

1.供血血管的類型

有雙重血供器官（肺、肝）不易梗死

終末動(dòng)脈供血器官（腎、脾）易梗死

2.局部組織對(duì)缺血的敏感程度

3.血流阻斷發(fā)生的速度

緩慢→為建立側(cè)支循環(huán)提供了時(shí)間

較快或急速→側(cè)支循環(huán)不能建立或

建立不充分→梗死

二、梗死的類型和病理變化:

根據(jù)梗死區(qū)內(nèi)含血量的多少分:（一）

貧血性梗死:

1.發(fā)生器官:血循不豐富、實(shí)質(zhì)器官，但腦有時(shí)也發(fā)生。

2.外觀特點(diǎn)：

(1)梗死灶色灰白,呈貧血狀,故稱貧血性梗死。

(2)梗死灶的形狀,取決于該器官的血管分布情況,

如:

腎、脾梗死灶呈錐形,

腸梗死呈節(jié)段性。心臟的冠狀動(dòng)脈分支不規(guī)則，故心肌梗死灶也不規(guī)則，而呈地圖狀。

(3)梗死灶與正常組織交界處有一暗紅色出血帶.

(4)梗死灶周