局部血液循環(huán)障礙

局部血液循環(huán)障礙

概述:

正常的血液循環(huán):

血液循環(huán)障礙包括：

☆全身性:☆局部性：更多見二者互相影響,密切相關,但有區(qū)別.

局部血液循環(huán)障礙包括:

第一節(jié)充血和瘀血

概念:

器官和局部組織的血管內(nèi)血液含量增多稱為充血（hyperemia）和瘀血

(congestion),

一、充血（hyperemia）

概念:器官或組織內(nèi)由于動脈血輸入增多而發(fā)生的充血,

也稱為動脈性充血(arterialhyperemia),

或稱主動性充血(activehyperemia).

凡能引起細動脈擴張的任何原因，均能引起充血。（一）常見類型:

１.生理性充血:

進食后的胃腸道;

運動狀態(tài)的骨骼肌;妊娠時的子宮，情緒激動時的面紅耳赤等。

２.病理性充血:(1)炎癥性充血：

指炎癥時,炎癥局部發(fā)生動脈性充血。

(2)減壓后充血：

（二）病理變化

局部組織腫脹,器官或組織體積增大,

顏色鮮紅或淡紅,溫度升高組織器官小動脈和毛細血管內(nèi)含血量增多。

（三）臨床意義及后果：

總的講，炎癥反應的動脈性充血對機體具積極的作用。但有時在原有血管病變的基礎上，如AS、高血壓等伴情緒激動時，易致血管破裂引起出血。

(四)結(jié)局：

動脈性充血常是暫時性的,在原因消除后一般很快即恢復正常。。

甲溝炎炎性充血：紅腫熱痛功能障礙

二、瘀血（congestion）概念：

局部器官或組織由于靜脈血液回流受阻使血液於積于小靜脈和毛細血管內(nèi)，稱淤血（congestion）也稱為靜脈性充血(Venoushyperemia）

，又稱被動性充血（passivehyperemia）,

淤血較動脈性充血常見，均為病理性，

(一）原因：1.靜脈受壓：局部靜脈受壓→狹窄、閉塞→靜脈回流受阻→淤血例如：肝硬變時，肝靜脈分支（小葉下靜脈等）受壓,

胃、腸道脾淤血腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸疝等導致腸系膜靜脈淤血2.靜脈腔阻塞：見于靜脈血栓形成。靜脈血栓→管腔阻塞,無充分側(cè)枝循環(huán)→靜脈性充血3.心力衰竭：二尖瓣狹窄→肺靜脈血回流受阻→肺淤血肺心病→上、下腔靜脈血回流受阻→體循環(huán)淤血4.靜脈血液墜積：長期臥床→肺淤血（二）病理變化：

眼觀：

１.淤血器官體積增大,重量增加,包膜緊張,質(zhì)地變實：２.皮膚、粘膜：青紫色或暗紫（紫紺cyanosis）：

3.局部溫度降低：

鏡下：１.見淤血組織器官內(nèi)的小靜脈和毛細血管擴張,充滿紅細胞２.組織水腫。（三）后果：持續(xù)淤血的后果①淤血性水腫（congestiveedema)或積液②淤血性出血（congestivehemorrhage)：漏出性出血③實質(zhì)細胞萎縮、變性和壞死。④組織器官淤血性硬化（congestivesclerosis)：淤血性肝硬化、肺褐色硬化⑤側(cè)支循環(huán)建立:代償作用：

對機體的影響取決于：淤血的范圍、器官、程度、側(cè)枝循環(huán)的建立等全身性淤血→多個器官功能受影響局部性淤血→局部器官功能受影響

(五）重要器官的淤血1.慢性肺淤血:

多見于左心衰竭肉眼:（1）淤血的肺腫脹，體積↑

（2）切面:擠壓見粉紅色泡沫狀液體。（3）肺褐色硬化。鏡下:（1）肺泡壁毛細血管擴張、充血。（2）肺泡腔：水腫液、出血及巨噬細胞。（3）心力衰竭細胞出現(xiàn)(heartfailurecell)：巨噬細胞吞噬Ｈb形成含鐵血黃素(金黃或棕黃）,

心衰時稱為“心衰細胞”

肺淤血、肺水腫

肺泡腔內(nèi)的紅細胞被巨噬細胞吞噬，血紅蛋白變?yōu)楹F血黃素，使痰呈褐色。這種巨噬細胞常在左心衰竭出現(xiàn)→心衰細胞

2.慢性肝淤血：多見于右心衰肉眼：

檳榔肝（nutmegliver）：

肝小葉中央因淤血呈暗紅色，細胞萎縮。周邊脂肪變呈淡黃色，兩區(qū)域互相交織切面呈檳榔狀花紋。長期淤血→淤血性或心源性肝硬化鏡下：（1）小葉中央靜脈及其周圍肝竇高度擴張，充滿血液（淤血區(qū)）（2）相鄰小葉淤血區(qū)相連（淤血帶）（3）淤血區(qū)周邊部肝細胞脂肪變性

慢性肝淤血

第三節(jié)血栓形成

概念：在活體的心、血管腔內(nèi)，血液發(fā)生凝固或有形成分發(fā)生析出、粘集，形成固體質(zhì)塊的過程，稱為血栓形成（thrombosis）。所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓（thrombus）。正常情況下，血液中的凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)保持動態(tài)平衡.

一、血栓形成的條件和機制

（一）心、血管內(nèi)膜的損傷：

1.正常內(nèi)皮的抗凝特性:(1)屏障作用:(2)抑制血小板粘集:(3)對抗凝血酶和凝血因子的作用

(4)促進纖維蛋白溶解的作用

臨床上血栓形成多見于:

心血管內(nèi)膜炎癥，如:動、靜脈內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎風濕性、細菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死等病變的心血管內(nèi)膜上。動脈粥樣硬化斑塊或其潰瘍處，反復穿刺的血管

2.損傷內(nèi)皮的促凝特性:

內(nèi)皮細胞損傷對活化血小板和凝血因子Ⅻ

至關重要。

3.血小板的作用:

（二）血流狀態(tài)的改變正常：軸流

紅細胞、白細胞、血小板

邊流

血漿

臨床上,多見于血流緩慢下肢靜脈、靜脈曲張、動脈瘤、某些慢性心力衰竭長期臥床的病人。機制：血小板接觸內(nèi)膜機會↑

凝血因子、凝血酶濃度↑→

內(nèi)皮細胞受損傷→激活內(nèi)外源凝血途徑

→凝血凝血因子釋放↑

抗凝血因子↓

（三）血液凝固性增加：

主要指血小板和凝血因子質(zhì)和量的增高。臨床上可見于：

①嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)后或產(chǎn)后等大量失血患者;②某些惡性腫瘤、胎盤早剝患者,吸煙、高脂飲食等。其發(fā)生機理上述三種條件在血栓的形成中可同時發(fā)揮作用，且相互影響或某一條件為主。

二、血栓形成的過程及血栓的形態(tài)：

（一）血栓形成過程

心、血管內(nèi)膜粗糙，血小板粘集成堆，局部血流形成旋渦

血小板繼續(xù)粘集形成多數(shù)小梁，小梁周有白細胞粘附小梁間形成纖維素網(wǎng)，網(wǎng)眼充滿紅細胞血管腔阻塞，局部血流停止，血液凝固電鏡：血小板緊密接觸，輪廓存在，顆粒（一）血小板間少量纖維素。

(二)血栓的類型1、白色血栓（palethrombus）（1）部位:多在血流較快的動脈、心瓣膜上形成,如：急性風濕性心內(nèi)膜炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎時,也稱疣狀贅生物，其主要成分為血小板.又稱血栓頭,即延續(xù)性血栓的頭部.。在靜脈為靜脈血栓的頭部（起始部）（2）特點：

眼觀：灰白色，表面粗糙，呈波紋狀。質(zhì)堅實與血管壁連接緊密。

鏡下：血小板小梁：珊瑚狀，伊紅色。白細胞：位于小梁表面少量纖維素網(wǎng)，紅細胞：位于小梁間。2、混合血栓（mixedthrombus）靜脈延續(xù)性血栓的體部,也稱血栓體。（1）好發(fā)部位：二間瓣狹窄、房顫時在左心房的球形血栓、動脈瘤內(nèi)

（2）特點：紅白相間、層狀（又稱層狀血栓）。（3）形成過程：血小板小梁→漩渦→紅細胞血栓

混合血栓

3、紅色血栓（redthrombus）（1）形成過程：血流緩慢（停滯）→紅色血栓（形成同血管外凝血過程）構(gòu)成延續(xù)性血栓的尾部。（2）特點：鏡下：

纖維素網(wǎng)，紅細胞。肉眼：（新鮮）：暗紅、濕潤、具彈性。（陳舊）：干燥、易碎、無彈性4、透明血栓（hyalinethrombus）：見于DIC（1）好發(fā)部位：微循環(huán)小血管。（2）特點：主要成分：纖維素。

除上述血栓類型外，還可根據(jù)血栓與血管壁關系分為：

閉塞性血栓：指能造成血管腔完全阻塞者附壁性血栓：指血栓附著于一側(cè)血管壁，血管腔呈部分性阻塞者。

三、血栓的結(jié)局1.軟化、溶解、吸收：2.機化、再通：

機化：血栓形成→肉芽組織長入→機化。

再通：血栓機化中的新生內(nèi)皮細胞，被覆血栓內(nèi)由于血栓干固產(chǎn)生的裂隙，形成迷路狀，但互相溝通的管道，使血栓上、下游血流溝通，這種現(xiàn)象稱再通（recanalization）。3、鈣化：舊血栓→鈣鹽沉著。靜脈→靜脈石四、血栓對機體的影響：（一）有利方面：防止出血。例：胃潰瘍，結(jié)核空洞時血栓形成，避免大出血的可能性。（二）不利方面：1、阻塞血管：（1）動脈：

①不完全阻塞：缺血→萎縮

②完全阻塞：缺血性壞死。腦動脈血栓→腦梗死；冠狀動脈血栓→心肌梗死。（2）靜脈：

側(cè)枝循環(huán)未建立血栓形成→→→→如：腸系膜靜脈血栓→腸出血性梗死肢體淺表靜脈血栓形成：無不癥狀（側(cè)支循環(huán)豐富）。出血、壞死2、栓塞：血栓→栓子→栓塞→梗死、栓塞性膿腫3、心瓣膜變形：心瓣膜血栓機化→

例：風濕性心內(nèi)膜炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎。4、微循環(huán)的廣泛性微血栓形成（DIC）

↓

廣泛出血、休克。粘連→瓣膜口狹窄纖維組織增生→疤痕收縮→瓣膜關閉不全

課堂練習一、下列哪些因素與血栓形成有關

A血管內(nèi)皮細胞損傷、脫落

B靜脈曲張伴靜脈炎

C妊娠及產(chǎn)后

D癌細胞崩解產(chǎn)物

E纖維蛋白溶酶二、判斷是非A血栓機化、再通完全依賴血管壁成分B靜脈石為鈣化之血栓CDIC為廣泛性纖維素血栓形成所致D混合血栓即白色血栓E紅色血栓即凝固性血栓

第四節(jié)栓塞

概念：在循環(huán)血流中，出現(xiàn)不溶于血液的異常物體，隨血流運行，阻塞血管腔的現(xiàn)象稱為栓塞。(embolism)引起栓塞的異常物質(zhì)稱為栓子(embolus)。栓子可為固體、液體、氣體等。

一、栓子運行的途徑

（一）來自體靜脈和右心的栓子，隨血流運行常栓塞于肺動脈及其分支。（二）來自左心或動脈系統(tǒng)栓子（三）來自門靜脈系統(tǒng)的栓子，。（四）栓子交叉或逆向運行在有房間隔或室間隔缺損患者。栓子運行途徑及栓塞示意圖

二、栓塞的類型及對機體的影響（一）血栓性栓塞(thromboembolism)

由血栓引起的栓塞，稱為血栓性栓塞.占99%。

1.肺動脈栓塞：右心或靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓脫落，栓塞于肺動脈及其分支內(nèi).90%來自下肢深部V（腘、股、髂V）

對機體影響:

少數(shù)栓子栓塞一般不引起嚴重后果動脈肺小分支肺已有嚴重淤血栓子體積大，栓塞于肺動脈肺組織壞死-梗死主干或大分支猝死

肺組織壞死-梗死

猝死機理：不十分清楚●肺循環(huán)機械性阻塞→急性右心衰●可能與5-羥色胺的釋放和神經(jīng)反射有關綜合因素

肺動脈主干栓塞

肺動脈內(nèi)壓增高，流向肺的血流發(fā)生嚴重障礙左心室流入血量顯著減少右心衰竭冠狀動脈供血不足

心肌缺血

2.體循環(huán)動脈栓塞

栓子來源：

大多來源于左心，心瓣膜贅生物，附壁血栓

少數(shù)來源于動脈或動脈瘤內(nèi)的血栓栓子，以心、腦、腎、脾栓塞較為常見

對機體的影響:

栓塞的動脈分子較小且有足夠的側(cè)支循環(huán)時,常無嚴重后果若栓塞分支較大，則可引起組織器官的缺血而發(fā)生梗死

.

(二)脂肪栓塞

多見于長骨骨折、嚴重脂肪組織挫傷或脂肪肝擠壓傷時，

少量脂肪栓塞主要影響毛細血管及小動脈，一般對機體影響不大

大量而迅速的脂肪栓塞則可引起嚴重后果

肺脂肪栓塞（蘇丹黑染色）(三)氣體栓塞（airembolism）大量空氣迅速進入血循環(huán)(空氣栓塞)或溶解在血液中的氣體迅速游離形成氣泡（減壓?。┚伞鷼怏w栓塞●空氣栓塞頸部或胸部手術(shù)和外傷時,空氣進入靜脈,100ml（心衰）300ml（猝死）●減壓病

沉箱作業(yè)、潛水等迅速上升，氣壓減低,氮氣游離形成無數(shù)小氣泡采用逐步減壓方法—預防壓艙內(nèi)重新增加壓力—治療(四)羊水栓塞（amnioticfluidembolism）

是產(chǎn)科罕見的嚴重的并發(fā)癥,在分娩過程中，胎頭堵塞產(chǎn)道，子宮強烈收縮，可將羊水擠壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi)，羊水成分可由子宮靜脈進入肺循環(huán)，在肺動脈分支及毛細血管內(nèi)形成羊水栓塞。臨床

發(fā)病急、發(fā)紺、呼吸困難、休克→死亡鏡下:小A,毛細血管內(nèi)有角化上皮、胎毛、胎糞、粘液機理:羊水具有凝血致活酶作用→DIC

血管活性物質(zhì)→過敏性休克羊水內(nèi)有血管活性物質(zhì)—引起反射性血管痙攣

羊水栓塞：肺血管內(nèi)有角化上皮、胎毛、胎糞等羊水成分

(五)其它栓塞

●腫瘤細胞栓塞→形成轉(zhuǎn)移瘤

●寄生蟲及蟲卵栓塞

●細菌栓子栓塞，等目前臨床已用乳化碘油＋化學藥等

→栓塞→癌壞死肺血管內(nèi)腫瘤細胞栓塞

第五節(jié)梗死

概念:機體器官或局部組織由于動脈血流阻斷側(cè)枝循環(huán)不能迅速建立而引起的壞死稱為梗死.(infarction)。

一、梗死的原因和條件

凡能引起血管腔阻塞,導致局部組織缺血原因均可引起梗死。

（一）梗死的原因

⒈血栓形成:如冠狀動脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成

⒉動脈栓塞:多為血栓性栓塞,也可為氣體、脂肪、羊水等。

⒊動脈痙攣：嚴重動脈粥樣硬化伴有動脈痙攣時。

4.動脈壁受壓:如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓性疝或腫瘤壓迫等.

5.血管壁病變:見于腦動脈粥樣硬化斑塊阻塞腦血管引起的腦梗死。

(二)形成的條件

1.供血血管的類型

有雙重血供器官（肺、肝）不易梗死

終末動脈供血器官（腎、脾）易梗死

2.局部組織對缺血的敏感程度

3.血流阻斷發(fā)生的速度

緩慢→為建立側(cè)支循環(huán)提供了時間

較快或急速→側(cè)支循環(huán)不能建立或

建立不充分→梗死

二、梗死的類型和病理變化:

根據(jù)梗死區(qū)內(nèi)含血量的多少分:（一）

貧血性梗死:

1.發(fā)生器官:血循不豐富、實質(zhì)器官，但腦有時也發(fā)生。

2.外觀特點：

(1)梗死灶色灰白,呈貧血狀,故稱貧血性梗死。

(2)梗死灶的形狀,取決于該器官的血管分布情況,

如:

腎、脾梗死灶呈錐形,

腸梗死呈節(jié)段性。心臟的冠狀動脈分支不規(guī)則，故心肌梗死灶也不規(guī)則，而呈地圖狀。

(3)梗死灶與正常組織交界處有一暗紅色出血帶.

(4)梗死灶周