慢性阻塞性肺疾病的護理

慢性阻塞性肺疾病的護理XX醫(yī)學(xué)科XX1熟悉慢性阻塞性肺疾病的定義2了解慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)3案例分析4掌握慢性阻塞性肺疾病護理措施目錄CONTENTS章節(jié)慢性阻塞性肺疾?。–OPD)的定義簡稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。1關(guān)注COPD

WHOCOPD占所有死因的第4位大約50%的吸煙者會患COPD2018年實施的全球疾病負擔(dān)研究顯示,每年約300萬人死于COPD。2018年，WHO估計全球有2.1億COPD患者，中國40歲以上人群總患病率高達9.2%。正常的肺組織COPD患者的肺組織1.吸煙：最危險因素，與吸煙指數(shù)正相關(guān)焦油、尼古丁纖毛運動減退、巨噬細胞吞噬功能降低氫氰酸等粘液腺肥大、杯狀細胞增生，氣道凈化能力（2～8倍）粘膜充血水腫、粘液積聚副交感神經(jīng)功能亢進、支氣管平滑肌收縮2.職業(yè)粉塵＆化學(xué)物質(zhì)：3.空氣污染：（SO2、NO2、Cl等）4.感染：重要因素5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多，抗蛋白酶不足6.其他：氣候因素社會經(jīng)濟狀態(tài)

病因與發(fā)病機制（外因）局部抵抗力下降：SIgA、巨噬細胞遺傳因素：

1-抗胰蛋白酶（AT）不足自主神經(jīng)功能失調(diào)，營養(yǎng)不良等病因與發(fā)病機制(內(nèi)因)

慢性過程，進行性加重癥狀：“咳”、“痰”、“喘”＋進行性呼吸困難咳：慢性咳嗽，以晨起為著痰：白色泡沫狀或粘液漿液性喘：喘息和胸悶炎：反復(fù)感染發(fā)炎，遷延不愈氣短或呼吸困難是COPD的標志性癥狀臨床表現(xiàn)慢支肺氣腫體征：主要是肺氣腫一般情況：發(fā)紺、前傾坐位、球結(jié)膜水腫、頸靜脈充盈或怒張視：呼吸淺快、呼吸運動減弱、桶狀胸觸:語顫減弱或消失叩：過清音；心濁音界縮小或不易叩出肺肝界下降，聽：心音遙遠，呼吸音減弱，呼氣延長；干濕羅音并發(fā)癥：慢性呼衰、自發(fā)性氣胸、肺心病

臨床表現(xiàn)急性加重期（AcuteExcerbationCOPD，AECOPD）

短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短、喘息加重，痰量增加，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。

最常見原因是感染穩(wěn)定期：

患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。

Anthonisen定義（2項以上癥狀即可）病程分期肺功能檢查第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比FEV1/FVC（氣流受限的評價）第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（嚴重程度分級評估）殘氣量RV↑，肺活量↓，RV/肺總量TLC↑影像學(xué)檢查：胸部X線、CT動脈血氣分析：低氧血癥、高碳酸血癥其他：血常規(guī)、痰涂片、痰培養(yǎng)

輔助檢查

0（高危）

COPD的危險因素，有咳嗽、咳痰癥狀，肺功能正常Ⅰ（輕度）FEV1/FVC<70%有或無慢性咳嗽、

FEV1≥80%預(yù)計值咳痰癥狀Ⅱ（中度FEV1/FVC<70% 常伴咳嗽、咳痰

50%≤FEV1<80% 活動后呼吸困難癥狀Ⅲ（重度）FEV1/FVC<70% 常伴咳嗽、咳痰

30%≤FEV1<50% 呼吸困難癥狀，AEⅣ（極重度）FEV1/FVC<70%伴慢性呼衰，可合并

FEV1<30%orFEV1<50%，肺心病及右心衰嚴重程度分級及標準處理要點Treatment穩(wěn)定期治療教育和勸導(dǎo)戒煙，減少危險因素支氣管擴張藥（β2受體激動劑

、抗膽堿藥、茶堿）糖皮質(zhì)激素祛痰藥疫苗長期家庭氧療LTOT等急性加重期的治療控制感染控制性吸氧規(guī)律使用支氣管擴張劑全身使用激素：優(yōu)先口服抗凝藥物呼吸興奮劑機械通氣治療要點穩(wěn)定期治療：1.戒煙：2.支氣管擴張劑：

β2受體激動劑

沙丁胺醇沙美特羅

抗膽堿藥

異丙托溴銨噻托溴銨茶堿類

氨茶堿緩釋茶堿

3.吸入激素

丙酸氟替卡松布地奈德4.祛痰藥

鹽酸氨溴索羧甲司坦5.疫苗

流感疫苗肺炎疫苗6.長期家庭氧療（LTOT）方案：鼻導(dǎo)管流量1－2L/min，15h以上/天

治療急性加重期治療：加強氧療：控制性吸氧，吸入氧濃度為20％～30％。必要時機械通氣。加強抗感染：（重要地位）支氣管擴張劑：糖皮質(zhì)激素：口服、靜脈或吸入抗凝藥物：（臥床、RBC增多）呼吸興奮劑：尼可剎米（可拉明）、山梗菜堿（洛貝林）機械通氣治療病案分析

患者姜×，男，62歲。主因慢性咳嗽、咳痰15年，活動后氣短2年，加重5天入院?；颊呓?5年來每于冬季或受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色粘痰，不伴發(fā)熱，以“慢性支氣管炎”給予抗感染、止咳、化痰等藥物治療后可緩解。近2年來自覺較前呼吸費力，平地緩慢步行100米或登樓1層即感氣促，必須停下休息。5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽加重，咳痰，為黃色粘痰，喘息，當(dāng)?shù)卦\所治療效果不佳（藥名藥量不詳），呼吸困難逐漸加重，故來院就診。發(fā)病以來納差，睡眠欠佳。既往吸煙30余年。病案分析

查體：T37.5℃，P96/min，R30/min，BP120/80mmHg。神清，口唇紫紺。桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸動度減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及干濕啰音。心率96次/分，律齊，未聞及雜音。余（–）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC13.2×109/L，中性0.83。血氣分析：PaO246mmHg，PaCO270mmHg。肺功能檢查：FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV145%。胸部X線：胸片顯示兩肺紋理增多、增粗、紊亂。

護理診斷護理目標課間提問護理措施【護理診斷/問題】1．氣體交換受損

與氣道阻塞、分泌物過多、呼吸肌疲勞和肺泡呼吸面積減少有關(guān)2．清理呼吸道無效

與分泌物過多、痰液黏稠及咳嗽無效有關(guān)3．活動無耐力

與心肺功能減退有關(guān)4．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與咳嗽、呼吸困難、疲乏等引起食欲減退、消化功能下降有關(guān)5．焦慮

與病程長、療效差、家庭經(jīng)濟負擔(dān)重有關(guān)6．潛在并發(fā)癥肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂【護理目標】

病人呼吸困難減輕或消失；能有效咳痰；活動耐力增加；營養(yǎng)狀況改善；情緒穩(wěn)定?！咀o理措施】（一）一般護理1．休息與體位

肺、心功能失代償期應(yīng)臥床休息，保證病人充分睡眠，促進心肺功能的恢復(fù)。呼吸困難嚴重者，取半臥位或坐位。肺、心功能代償期活動應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。2．飲食護理

高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫、少尿病人應(yīng)限制水與鈉的攝入。【護理措施】（二）病情觀察

監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、深度、節(jié)律變化。觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量。有無心悸、胸悶、水腫及少尿。定期監(jiān)測動脈血氣分析變化。密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)?！咀o理措施】（三）對癥護理

1.保持呼吸道通暢：有效咳嗽排痰（稀釋痰液）、體位引流、吸痰、胸部叩擊、建立人工氣道

2.遵醫(yī)囑給予氧療對COPD病人提倡長期家庭氧療。呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～29%）吸氧。

3.呼吸功能鍛煉保持呼吸道通暢有效排痰課間提問

保持呼吸道通暢及時清除分泌物，保證呼吸通暢，改善呼吸功能，是護理呼吸衰竭患者的主要措施之一，維持呼吸道通暢一般采取鼓、轉(zhuǎn)、拍、吸、霧五項措施：（1）鼓：神志清醒的患者，向患者講清咳嗽咳痰的重要性，鼓勵患者咳嗽，并教給患者行之有效的咳嗽方法，如深吸一口氣后用力咳，主動咳嗽可加強氣管和支氣管的纖毛上皮運動，使附著于管壁的分泌物便于咳出，有利氣體進入肺泡，以維持氧張力。保持呼吸道通暢

（2）轉(zhuǎn)：經(jīng)常轉(zhuǎn)換體位，能改善肺部血液循環(huán)，保證支氣管各方面的引流，以利于支氣管分泌物的排出，但對昏迷患者在翻身應(yīng)先吸凈口腔壁咽部的分泌物，以免體位變動時痰液流動堵塞呼吸道造成窒息。一般1～3h翻身一次并做好褥瘡護理，防止褥瘡的發(fā)生。每次翻身時，用手掌輕輕的叩打患者的胸背部，（3）拍：每次翻身時，用手掌輕輕的叩打患者的胸背部，由下而上，順序拍打，通過拍打的震動使痰易于咳出。保持呼吸道通暢

（4）吸：咳嗽無力，不能自行咳嗽，呼吸道又有痰液堵塞的患者，應(yīng)立即采取口腔或鼻腔吸痰，吸痰時如痰液黏稠，堵塞導(dǎo)管，不易吸出，可滴入等滲鹽水少許，或化痰藥物，并配合拍打胸背部通過振動，使痰液易于吸出。吸痰時呼吸道黏膜很容易受到機械性損傷。在吸痰過程中特別需要注意減少和避免對呼吸道黏膜的刺激和損傷。

深呼吸和有效咳痰目的：有助于氣道遠端分泌物的排除，保持呼吸道通暢。

濕化和霧化療法

目的：濕化氣道、稀釋痰液。臨床上在濕化的同時加入藥物以霧化方式吸入。

方法：霧化吸入法，每日3次，每次15-20分鐘。胸部叩擊適用于久病體弱，長期臥床、排痰無力者，禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有骨折史、咯血及低血壓、肺水腫等病人。機械吸痰適用于無力咳出粘痰，意識不清或排痰困難者，可經(jīng)口、鼻腔、氣管插管或氣管切開處進行負壓吸痰，按照無菌操作原則，插管動作輕柔、敏捷，吸痰時密切觀察病情變化，適當(dāng)提高氧濃度?！咀o理措施】（四）用藥護理①鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。③抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)。④洋地黃類藥物：肺心病右心衰竭時使用洋地黃應(yīng)持慎重態(tài)度，注意糾正缺氧和低鉀血癥。⑤血管擴張藥物：應(yīng)注意觀察血壓、心率變化。⑥使用排鉀利尿劑：監(jiān)測電解質(zhì)變化?！咀o理措施】（五）心理護理

護士要多與病人溝通，安慰病人，幫助病人了解疾病的過程，提高應(yīng)對能力，增強自信心。培養(yǎng)病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦慮，緩解壓力。積極協(xié)助病人取得家庭和社會的支持，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其焦慮急躁情緒。

【護理措施】（六）健康指導(dǎo)

1.疾病知識指導(dǎo)：向病人及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā)展過程及導(dǎo)致疾病加重的因素。

2.祛除病因和誘因：告知病人戒煙是防治本病的重要措施；囑病人注意防寒、保暖，防治各種呼吸道感染；改善環(huán)境衛(wèi)生，加強勞動保護，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響；在呼吸道傳染病流行期間，盡量少去公共場所。

3.避免或減少急性發(fā)作，預(yù)防