寬QRS心動(dòng)過速的診斷思路2014

寬QRS心動(dòng)過速的診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)

共一百一十八頁主要(zhǔyào)內(nèi)容一、基本概念二、寛QRS心動(dòng)過速的類型三、室性心動(dòng)過速的診斷(zhěnduàn)四、非室性心動(dòng)過速Q(mào)RS增寬的原因及圖形特點(diǎn)共一百一十八頁

第一(dìyī)部分基本概念共一百一十八頁

前言(qiányán)

寬QRS心動(dòng)過速：是臨床常見的快速性心律失?？旖荨?zhǔn)確的診斷是人們一直在探索的目標(biāo)。也是心電圖診斷的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。因?yàn)檎_的診斷、急診處理、治療策略的選擇與病人(bìngrén)的預(yù)后至關(guān)重要。共一百一十八頁

基本概念

寬QRS心動(dòng)過速是指QRS波寬大畸形（時(shí)間≥0.12s)、頻率(pínlǜ)≥100次/min的心動(dòng)過速，是臨床上常見的心臟急癥之一。共一百一十八頁寬QRS波心動(dòng)過速的機(jī)制(jīzhì)1、正常的兩側(cè)心室同時(shí)除極變?yōu)閱蝹?cè)的心室順序(shùnxù)除極。2、激動(dòng)在心室內(nèi)傳導(dǎo)緩慢

共一百一十八頁寛QRS波心動(dòng)過速的類型(lèixíng)第二(dìèr)部分共一百一十八頁（一）室性心動(dòng)過速70-80％（二）室上速伴異常(yìcháng)心室內(nèi)傳導(dǎo)10-20％（三）室上速伴預(yù)激(旁路前傳）5％

常見(chánɡjiàn)的幾種寬QRS波心動(dòng)過速共一百一十八頁少見(shǎojiàn)的幾種寬QRS波心動(dòng)過速（一）心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)伴預(yù)激(旁路前傳）（二）心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)伴束支傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯（三）因高血鉀導(dǎo)致的寬QRS波，當(dāng)心律增快時(shí)可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過速。（四）心室起搏律：起搏器植入史，當(dāng)竇律增快時(shí)可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過速。

（五）ST段抬高酷似寛QRS波心動(dòng)過速共一百一十八頁室性心動(dòng)過速的診斷(zhěnduàn)第三(dìsān)部分共一百一十八頁

室性心動(dòng)過速

起源點(diǎn)位于(wèiyú)心室的心動(dòng)過速。共一百一十八頁診斷室性心動(dòng)過速的必備條件

連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)以上(yǐshàng)寬的畸形QRS-T波群，頻率>100-250次/分.多數(shù)在150-200次/分。共一百一十八頁診斷室性心動(dòng)過速的必備條件

存在房室分離、心室奪獲、室性融合波但是(dànshì)：（1）房室分離，HR>180次/分時(shí)不易見到（2）心室奪獲，心率快時(shí)不容易出現(xiàn)（3）室性融合波，心室率<140次/分才能看見共一百一十八頁

室性心動(dòng)過速ECG診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)（1）胸導(dǎo)聯(lián)QRS的同向性

(2)額面(émiàn)電軸：無人區(qū)電軸（3）aVR導(dǎo)聯(lián)特征（4）V1導(dǎo)聯(lián)特征（5）V6導(dǎo)聯(lián)特征共一百一十八頁房室分離是鑒別VT和SVT的重要條件房室分離心電圖表現(xiàn)：因?yàn)樾姆颗c心室同時(shí)有兩個(gè)起搏點(diǎn)控制，故寛QRS心動(dòng)過速時(shí)可見(kějiàn)竇性P波，心室率快于心房率。房室分離診斷VT的敏感性雖不高，但特異性100%。

（一）房室(fánɡshì)分離共一百一十八頁（一）房室(fánɡshì)分離PPPPPPPP共一百一十八頁

（一）房室(fánɡshì)分離識(shí)別房室分離的注意事項(xiàng)1、HR>180次/分時(shí)不易見到。2、房室分離時(shí)的P波在R波振幅較低的導(dǎo)聯(lián)最容易識(shí)別－－肢體導(dǎo)聯(lián)

風(fēng)吹草低見牛羊。若Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS振幅較低，比較(bǐjiào)容易發(fā)現(xiàn)被埋藏的P波。3、食道心電圖有助發(fā)現(xiàn)P波。共一百一十八頁

陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，房室(fánɡshì)分離II導(dǎo)聯(lián)QRS波幅低，可見房室(fánɡshì)分離ppppP共一百一十八頁陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，房室(fánɡshì)分離

EB食道(shídào)導(dǎo)聯(lián)PPPPPPPPPPP共一百一十八頁

（二）心室奪獲

心室(xīnshì)奪獲：竇性激動(dòng)奪獲心室(xīnshì)。共一百一十八頁

（二）心室奪獲心室(xīnshì)奪獲共一百一十八頁

（三）室性融合(rónghé)波

1、室性融合(rónghé)波：心室由兩個(gè)不同起搏點(diǎn)的激動(dòng)同時(shí)興奮，QRS波形介于室性與竇性之間，其前可見竇性P波，P-R間期在0.1-0.16s。2、一般在心室率<140次/分時(shí)才能看見。共一百一十八頁

（三）心室奪獲和室性融合(rónghé)波

心室(xīnshì)奪獲室性融合波共一百一十八頁

（三）心室奪獲和室性融合(rónghé)波

心室(xīnshì)奪獲室性融合波共一百一十八頁

（三）心室奪獲和室性融合(rónghé)波

心室(xīnshì)奪獲室性融合波共一百一十八頁

室性心動(dòng)過速ECG診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)（1）胸導(dǎo)聯(lián)QRS的同向性

(2)額面(émiàn)電軸：無人區(qū)電軸（3）aVR導(dǎo)聯(lián)特征（4）V1導(dǎo)聯(lián)特征（5）V6導(dǎo)聯(lián)特征共一百一十八頁（一）胸導(dǎo)聯(lián)QRS同向性

胸前導(dǎo)聯(lián)QRS同向性：負(fù)向肯定為VT，正向(zhènɡxiànɡ)少數(shù)為旁道前傳的逆向型AVRT。共一百一十八頁

胸導(dǎo)QRS負(fù)向同向性

（一）胸導(dǎo)QRS同向性胸導(dǎo)QRS負(fù)向同向性共一百一十八頁

（一）胸導(dǎo)QRS同向性胸導(dǎo)QRS負(fù)向同向性共一百一十八頁

（一）胸導(dǎo)QRS同向性胸導(dǎo)QRS負(fù)向同向性共一百一十八頁

（一）胸導(dǎo)QRS同向性胸導(dǎo)QRS正向(zhènɡxiànɡ)同向性共一百一十八頁

（二）QRS額面(émiàn)電軸共一百一十八頁

QRS額面電軸代表(dàibiǎo)額面上QRS波綜合向量的方向，正常是由右上至左下。（二）QRS額面(émiàn)電軸共一百一十八頁無人區(qū)電軸心室除極的方向(fāngxiàng)與正常心室除極的方向(fāngxiàng)完全相反共一百一十八頁無人區(qū)電軸的目測(mùcè)方法當(dāng)I、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波均向下(xiànɡxià)時(shí)，電軸處于無人區(qū)分為兩個(gè)區(qū)域：①電軸：-90°-150°ECG:SⅠSⅡSⅢ②電軸：-150°-180°ECG:SⅠSⅡRⅢ

（二）QRS額面電軸共一百一十八頁無人區(qū)電軸的意義(yìyì)寬QRS波心動(dòng)過速:

10％的室速具有(jùyǒu)無人區(qū)電軸無人區(qū)電軸診斷VT的特異性100%

（二）QRS額面電軸共一百一十八頁無人區(qū)電軸（二）QRS額面(émiàn)電軸共一百一十八頁無人區(qū)電軸（二）QRS額面(émiàn)電軸共一百一十八頁

（三）

aVR導(dǎo)聯(lián)初始(chūshǐ)波共一百一十八頁

aVR導(dǎo)聯(lián)初始為R或RS波形(bōxínɡ)，相當(dāng)于無人區(qū)電軸的意義，提示為左室室速。（三）

aVR導(dǎo)聯(lián)初始(chūshǐ)波共一百一十八頁

（三）

aVR導(dǎo)聯(lián)初始(chūshǐ)波aVR導(dǎo)聯(lián)初始(chūshǐ)為R型共一百一十八頁

（三）

aVR導(dǎo)聯(lián)初始(chūshǐ)波aVR導(dǎo)聯(lián)初始(chūshǐ)為R型共一百一十八頁

（三）

aVR導(dǎo)聯(lián)初始(chūshǐ)波aVR導(dǎo)聯(lián)初始(chūshǐ)為R型共一百一十八頁（四）關(guān)注(guānzhù)V1導(dǎo)聯(lián)特征1、呈兔耳型2、呈單相(dānxiānɡ)型(R型)3、呈雙向型(QR、qR型)共一百一十八頁

（四）

V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型共一百一十八頁（四）

V1導(dǎo)聯(lián)呈R型共一百一十八頁（四）

V1導(dǎo)聯(lián)呈R型共一百一十八頁

（四）

V2導(dǎo)聯(lián)呈兔耳型

心室(xīnshì)多獲室性融合(rónghé)波共一百一十八頁V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型時(shí)，是室上性心動(dòng)過速男，3歲。突發(fā)(tūfā)心動(dòng)過速，室上速伴wpw(B型）。刺激咽喉引起嘔吐終止心動(dòng)過速共一百一十八頁（五）關(guān)注(guānzhù)V6導(dǎo)聯(lián)特征1、呈qR型2、呈qRs型3、呈QS或rS型,R/S<1共一百一十八頁

（五）

V6導(dǎo)聯(lián)呈rS形

心室(xīnshì)多獲室性融合(rónghé)波共一百一十八頁（五）

V6導(dǎo)聯(lián)呈rS形共一百一十八頁

（五）

V6導(dǎo)聯(lián)呈QS形共一百一十八頁

胸導(dǎo)QRS負(fù)向同向性

（五）V6導(dǎo)聯(lián)呈QS形胸導(dǎo)QRS負(fù)向同向性共一百一十八頁（六）臨床經(jīng)驗(yàn)提示(tíshì)1、胸前導(dǎo)聯(lián)無RS波2、兒童、青年出現(xiàn)(chūxiàn)寛QRS波心動(dòng)過速，如果胸前導(dǎo)聯(lián)呈右束支+左前分支圖形多為左室特發(fā)性室速（分支型室速）（維拉帕米敏感性室速）。3.QRS波顯著增寬多為室速。共一百一十八頁（六）QRS形態(tài)(xíngtài)：胸前導(dǎo)聯(lián)無RS波共一百一十八頁（六）QRS形態(tài)(xíngtài)：胸前導(dǎo)聯(lián)無RS波共一百一十八頁（六）QRS形態(tài)(xíngtài)：胸前導(dǎo)聯(lián)無RS波共一百一十八頁

（六）QRS形態(tài)(xíngtài)：右束支+左前分支分支(fēnzhī)型室速，3歲共一百一十八頁

（六）QRS形態(tài)(xíngtài)：右束支+左前分支女5個(gè)月。分支(fēnzhī)型室速，左室特發(fā)性室速，維拉帕米敏感性室速。共一百一十八頁（五）QRS寬度(kuāndù)1、QRS寬度>200ms肯定(kěndìng)為VT2、QRS寬度<200ms時(shí)右束支阻滯型QRS>140ms多數(shù)為VT

左束支阻滯型QRS>160ms多數(shù)為VT共一百一十八頁

胸導(dǎo)QRS負(fù)向同向性

（五）QRS寬度(kuāndù)>200ms共一百一十八頁（五）QRS寬度(kuāndù)

200ms

共一百一十八頁

（五）QRS寬度(kuāndù)>180ms圖形似完全性左束支傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯，QRS時(shí)限>180ms共一百一十八頁第四部分(bùfen)

非室性心動(dòng)過速Q(mào)RS

增寬的原因(yuányīn)共一百一十八頁（一)室上速伴心室內(nèi)(shìnèi)差異性傳導(dǎo)

（一）室上性心動(dòng)過速1.房室(fánɡshì)折返性心動(dòng)過速2.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速→3.房性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速發(fā)生時(shí),室上性沖動(dòng)下傳，連續(xù)落在前一個(gè)沖動(dòng)所產(chǎn)生的束支不應(yīng)期內(nèi)，導(dǎo)致寬QRS心動(dòng)過速。共一百一十八頁（二）室上速伴永久性心室內(nèi)傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯

患者存在永久(yǒngjiǔ)或間歇性束支阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)室上速發(fā)作時(shí)，仍然呈束支阻滯或室內(nèi)阻滯，ECG上表現(xiàn)為寬QRS心動(dòng)過速。共一百一十八頁（二）室上性心動(dòng)速伴右束支傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯共一百一十八頁

常規(guī)(chángguī)心電圖竇性心律，右束支傳導(dǎo)阻滯(zǔzhì)+左前分支傳導(dǎo)阻滯共一百一十八頁（二）室上性心動(dòng)(xīndònɡ)速伴左束支傳導(dǎo)阻滯共一百一十八頁（二）常規(guī)(chángguī)心電圖竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(zǔzhì)，急性前壁心肌梗死共一百一十八頁室性早搏顯示(xiǎnshì)急性廣泛前壁心肌梗死共一百一十八頁非室速寛QRS心動(dòng)過速病例(bìnglì)共一百一十八頁病例(bìnglì)一XXX，女，5個(gè)月，ID：15939360主訴：咳嗽2天，上呼吸道(shànghūxīdào)感染，于2014年3月3日入xxxx院。輔助檢查：心電圖示：寛QRS波心動(dòng)過速，心率176次/分,超聲心電圖示：室間隔下段局部薄弱。臨床診斷：

心動(dòng)過速，上呼吸道感染，急性支氣管炎。共一百一十八頁

寛QRS波心動(dòng)過速心室(xīnshì)率178次/分共一百一十八頁診斷意見不一致，治療(zhìliáo)方案不一致1.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速？2.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴右束支傳導(dǎo)阻滯(zǔzhì)？3.心房撲動(dòng)伴右束支傳導(dǎo)阻滯2：1心室傳導(dǎo)？診斷不一致影響下一步的治療共一百一十八頁

寛QRS波心動(dòng)過速心室(xīnshì)率176次/分共一百一十八頁

食道電極(diànjí)鑒別1、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，應(yīng)有房室分離2、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴右束支傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)有逆行(nìxíng)P波3、心房撲動(dòng)伴右束支傳導(dǎo)阻滯2：1心室傳導(dǎo)，應(yīng)有明顯F波共一百一十八頁

陣發(fā)性房室(fánɡshì)折返性心動(dòng)過速小兒(xiǎoér)5個(gè)月，經(jīng)食道-超速抑制陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，房早超速抑制超速抑制超速抑制房早共一百一十八頁

食道導(dǎo)聯(lián)兒科(érkē)應(yīng)用

5個(gè)月的嬰兒1、停母乳2小時(shí)2、食道電極：4極7F電極導(dǎo)管3、食道電極的安放無需麻醉，將小兒頭固定(gùdìng)好。導(dǎo)管用液體石蠟涂擦后，從鼻孔慢慢擦人。到達(dá)咽喉部時(shí)小兒會(huì)有惡心感和吞咽動(dòng)作，順勢快速將電極插入。電極深度10cm左右。固定好電極，進(jìn)行心電圖檢查。

共一百一十八頁

V1為食道(shídào)導(dǎo)聯(lián)P共一百一十八頁V1

食道(shídào)導(dǎo)聯(lián)患兒給藥安靜時(shí)心率132次/分P共一百一十八頁V1食道導(dǎo)聯(lián)患兒給藥安靜(ānjìng)時(shí)心率134次/分共一百一十八頁V1食道(shídào)導(dǎo)聯(lián)患兒哭鬧時(shí)心率152次/分食道(shídào)電極共一百一十八頁V1食道(shídào)導(dǎo)聯(lián)

患兒哭鬧時(shí)心率172次/分食道(shídào)電極共一百一十八頁診斷明確：竇性心動(dòng)過速伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(zǔzhì)

無需治療目前隨訪一年開始2周來院一次,現(xiàn)在2-3月復(fù)查。共一百一十八頁

常規(guī)(chángguī)12導(dǎo)聯(lián)共一百一十八頁（三）室上性心動(dòng)(xīndònɡ)速伴預(yù)激綜合征

室上性心動(dòng)速伴預(yù)激綜合征的時(shí)候：如果激動(dòng)旁路(pánɡlù)下傳，逆向型房室折返。則心電圖表現(xiàn)為寛QRS心動(dòng)過速。共一百一十八頁

（三）室上性心動(dòng)(xīndònɡ)速伴預(yù)激綜合征小兒(xiǎoér)，8個(gè)月共一百一十八頁

（三）室上性心動(dòng)(xīndònɡ)速伴預(yù)激綜合征小兒(xiǎoér)，8個(gè)月共一百一十八頁

竇性心律預(yù)激綜合癥（左側(cè)(zuǒcè)旁路）共一百一十八頁

（三）室上性心動(dòng)(xīndònɡ)速伴預(yù)激綜合征小兒(xiǎoér)，1歲2個(gè)月共一百一十八頁

竇性心律預(yù)激綜合癥（左側(cè)(zuǒcè)旁路）共一百一十八頁

心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征

心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征的時(shí)候：如果激動(dòng)旁路下傳，逆向型房室(fánɡshì)折返。則心電圖表現(xiàn)為寛QRS心動(dòng)過速。共一百一十八頁

（四）心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征

女性(nǚxìng)，56歲共一百一十八頁

（四）心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征

圖共一百一十八頁

（四）心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征

圖男，53歲共一百一十八頁

（四）預(yù)激綜合征A型

圖共一百一十八頁房顫伴預(yù)激與室速的鑒別(jiànbié)診斷580520共一百一十八頁（五）竇性心動(dòng)過速伴高血鉀

因電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的寬QRS波，當(dāng)心律增快時(shí)可表現(xiàn)(biǎoxiàn)為寬QRS波心動(dòng)過速常見:高血鉀引起寬QRS波共一百一十八頁

（五）竇性心動(dòng)過速伴高血鉀

血鉀6.5mmol/l竇室傳導(dǎo)(chuándǎo)共一百一十八頁

（五）竇性心動(dòng)過速伴高血鉀

血鉀8.6mmol/l共一百一十八頁

（五）竇性心動(dòng)過速伴高血鉀

血鉀9.1mmol/l共一百一十八頁

（五）竇性心動(dòng)過速伴高血鉀

血鉀11.5mmol/l典型(diǎnxíng)寛QRS心動(dòng)過速共一百一十八頁

高血鉀心電圖改變(gǎibiàn)

血鉀12.5mmol/l竇室傳導(dǎo)(chuándǎo)共一百一十八頁（六）竇性心動(dòng)過速伴心室(xīnshì)起搏

心室(xīnshì)起搏律：起搏器植入史。當(dāng)竇性心律增快時(shí)VIT模式起搏可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過速。共一百一十八頁

病史(bìnɡshǐ)患者男性，54歲，ID:16198040，因“車禍(chēhuò)致頜面部開放性骨折、意識(shí)不清7小時(shí)”