醫(yī)療和護(hù)理文件記錄（基礎(chǔ)護(hù)理課件）

護(hù)理學(xué)課件醫(yī)療和護(hù)理文件記錄01醫(yī)療和護(hù)理文件的管理及書寫要求02醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫掌握醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄原則。能正確書寫醫(yī)療和護(hù)理文件。認(rèn)真仔細(xì)，實(shí)事求是，具有慎獨(dú)精神。學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)技能目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的管理及書寫要求醫(yī)療和護(hù)理文件是記錄了患者在住院期間的診斷、治療、護(hù)理、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸全過(guò)程的醫(yī)院和患者的重要檔案資料，也是醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、管理及法律上的重要資料。

為了保證臨床資料的原始性、正確性和完整性，護(hù)士應(yīng)明確記錄的重要意義，認(rèn)真做好各種護(hù)理相關(guān)文件的記錄與管理工作。第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的管理及書寫要求一、記錄的意義1.提供患者的信息資料2.提供診療及護(hù)理依據(jù)

3.提供評(píng)價(jià)依據(jù)4.提供教學(xué)與科研資料5.提供法律依據(jù)第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的管理及書寫要求二、記錄原則1.及時(shí)2.準(zhǔn)確3.客觀4.完整5.簡(jiǎn)要6.清晰第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的管理及書寫要求三、管理要求1.各種醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)按規(guī)定放置，記錄和使用后必須及時(shí)放回原處。2.嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取醫(yī)療護(hù)理文件。3.必須保持各種醫(yī)療與護(hù)理文件的清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丟失。4.患者和家屬未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意不得翻閱各種醫(yī)療與護(hù)理文件，也不能擅自將其攜帶出病區(qū)。第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的管理及書寫要求三、管理要求5.因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)相關(guān)部門同意，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，且不得泄露患者隱私。6.需要查閱、復(fù)印病歷資料的患者、家屬及其他機(jī)構(gòu)的有關(guān)人員，應(yīng)根據(jù)證明材料提出申請(qǐng)，由病區(qū)指定專門人員在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下負(fù)責(zé)復(fù)印或者復(fù)制，并經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋證明印記。7.患者出院或死亡后的病案，整理后交病案室，體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單隨病歷放病案室長(zhǎng)期保存，病區(qū)交班報(bào)告等由本病區(qū)保存一年，醫(yī)囑本保存兩年，以備查閱。第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的管理及書寫要求四、病案排列順序（一）住院病歷的排列順序1.體溫單2.醫(yī)囑單（包括長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）3.入院病歷及入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單及特殊治療記錄單等）6.會(huì)診記錄7.各項(xiàng)檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單8.護(hù)理病歷9.住院病歷首頁(yè)10.住院證11.門診病歷第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的管理及書寫要求四、病案排列順序（二）出院（轉(zhuǎn)科、死亡）患者病案的排列順序1.住院病歷首頁(yè)2.住院證（死亡者加死亡報(bào)告單）3.出院或死亡記錄4.入院及入院記錄5.病史及體格檢查6.病程記錄7.會(huì)診記錄8.各項(xiàng)檢查報(bào)告單9.護(hù)理記錄單10.醫(yī)囑單11.體溫單（按時(shí)間先后順排）第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的管理及書寫要求第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫二、醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要擬定的治療計(jì)劃和護(hù)理措施的書面囑咐。醫(yī)囑單是醫(yī)護(hù)人員共同實(shí)施治療和護(hù)理的重要依據(jù)，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、完成治療的核查依據(jù)，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫二、醫(yī)囑單（一）醫(yī)囑的內(nèi)容

醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、隔離種類、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、方法）等、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生、護(hù)士簽名等。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫二、醫(yī)囑單（二）醫(yī)囑的種類1.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。2.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。有的需要立即執(zhí)行。3.備用醫(yī)囑分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。（1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）：有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)使用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止時(shí)間方可失效。（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）：僅在12h內(nèi)有效，必要時(shí)使用，只執(zhí)行一次，過(guò)期尚未執(zhí)行則自動(dòng)失效。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫（三）醫(yī)囑的處理方法

1．長(zhǎng)期醫(yī)囑醫(yī)生開寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間并簽全名。護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上（如服藥單、注射卡、治療單、飲食單等），注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。定期執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行單上注明具體的執(zhí)行時(shí)間，2．臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)生開寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間并簽全名。需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士在執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。有限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)轉(zhuǎn)抄到臨時(shí)治療本或交班記錄本上。會(huì)診、手術(shù)、檢驗(yàn)等各種申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)送到有關(guān)科室。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫（三）醫(yī)囑的處理方法

3．備用醫(yī)囑（1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理。每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，供下一班次參考。每次執(zhí)行前須先了解上一班次的執(zhí)行時(shí)間。

（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，待病人需要時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理。過(guò)時(shí)未執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫4．停止醫(yī)囑

護(hù)士在執(zhí)行單或各種卡片上注銷相應(yīng)項(xiàng)目，注明停止的日期與時(shí)間，簽全名；然后在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期和時(shí)間欄內(nèi)注明停止的日期與時(shí)間，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫（三）醫(yī)囑的處理方法5．重整醫(yī)囑凡長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)3頁(yè)，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，在最后一行醫(yī)囑下面用紅筆劃一橫線，在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”四字，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原來(lái)日期排列順序，抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上，抄錄完畢需兩人核對(duì)無(wú)誤后，填寫上抄寫、核對(duì)者的簽名。凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)或分娩后也要重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑一律作廢，并在紅線下面用紅筆寫上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”，然后重新開寫醫(yī)囑，核對(duì)后簽名。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫（三）醫(yī)囑的處理方法（四）醫(yī)囑的處理原則和

注意事項(xiàng)1．先急后緩處理或執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)先判斷醫(yī)囑的輕重緩急，合理安排執(zhí)行順序。2．先臨時(shí)，后長(zhǎng)期先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，后執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑。3．先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄即處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上。4．醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可生效一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，但事后需及時(shí)由醫(yī)生補(bǔ)寫醫(yī)囑。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫5．抄寫及處理醫(yī)囑時(shí)，注意力要集中，做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時(shí)。要求字跡清楚，護(hù)士不得任意涂改。6．嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)有疑問(wèn)，必須核對(duì)清楚后方可執(zhí)行。醫(yī)囑須每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后簽名。7．凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫（四）醫(yī)囑的處理原則和

注意事項(xiàng)護(hù)理記錄是患者住院期間，護(hù)士對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理全過(guò)程的真實(shí)記錄。護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫三、護(hù)理記錄單（一）一般患者護(hù)理記錄1．記錄內(nèi)容包括患者的姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。2．書寫要求（1）一般患者入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄。（2）擇期手術(shù)前一日及其他手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。（3）二、三級(jí)護(hù)理的患者每周定期記錄。（4）病情變化及護(hù)理措施和效果應(yīng)隨時(shí)記錄。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫三、護(hù)理記錄單（二）危重病人護(hù)理記錄

凡危重、大手術(shù)后或特殊治療需嚴(yán)密觀察病情的患者，應(yīng)做好特別臨床護(hù)理記錄，以便及時(shí)了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。1．記錄內(nèi)容記錄主要內(nèi)容為患者的生命體征、出入液量、用藥、病情動(dòng)態(tài)、給予的各種檢查、治療和護(hù)理措施及搶救后效果等。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫三、護(hù)理記錄單（二）危重病人護(hù)理記錄2．書寫要求（1）眉欄各項(xiàng)用藍(lán)筆填寫。（2）白班用藍(lán)筆記錄，夜班用紅筆記錄。（3）首次書寫特別護(hù)理記錄單者，須有疾病診斷、目前病情，手術(shù)者應(yīng)記錄何種麻醉、手術(shù)名稱、術(shù)中概況、術(shù)后病情、傷口、引流等情況。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫三、護(hù)理記錄單第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫（二）危重病人護(hù)理記錄2．書寫要求（4）及時(shí)準(zhǔn)確地記錄患者的病情動(dòng)態(tài)、治療、護(hù)理措施及效果，每次記錄后應(yīng)簽全名。（5）各班交班前，應(yīng)將患者的病情及出入液量，作簡(jiǎn)要小結(jié)，并簽全名。24h出入液量應(yīng)于次晨總結(jié)，并用藍(lán)筆填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。（6）停止特別護(hù)理記錄應(yīng)有病情說(shuō)明。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫三、護(hù)理記錄單

手術(shù)護(hù)理記錄是指手術(shù)室巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料及術(shù)畢離開手術(shù)室護(hù)理交班要點(diǎn)等的情況記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫四、手術(shù)護(hù)理記錄單記錄要求和內(nèi)容:(1)手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)即時(shí)記錄。(2)記錄應(yīng)逐項(xiàng)填寫，不漏項(xiàng)。對(duì)于需要說(shuō)明的內(nèi)容應(yīng)簡(jiǎn)潔明了。(3)手術(shù)所用的無(wú)菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡及術(shù)中體內(nèi)植入物(如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)的標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢驗(yàn)后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單的粘貼欄內(nèi)，植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)貼在背面。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫四、手術(shù)護(hù)理記錄單記錄要求和內(nèi)容:(4)手術(shù)前、關(guān)閉腹腔、胸腔及深部切口前(關(guān)前)、切口皮膚縫合前(關(guān)后)，均應(yīng)準(zhǔn)確清點(diǎn)及記錄手術(shù)所用器械及敷料，術(shù)中追加敷料、器械應(yīng)及時(shí)記錄。(5)其他欄內(nèi)記錄術(shù)前訪視內(nèi)容，術(shù)中、術(shù)畢的護(hù)理情況，需醫(yī)生簽字的項(xiàng)目請(qǐng)醫(yī)生確認(rèn)后簽名。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫四、手術(shù)護(hù)理記錄單記錄要求和內(nèi)容:(6)器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄上簽全名。(7)手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士應(yīng)將手術(shù)護(hù)理記錄放入患者住院病案中一同送回病房。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫四、手術(shù)護(hù)理記錄單病室報(bào)告（交班記錄）是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告。內(nèi)容包括護(hù)士值班期間病室情況及患者病情動(dòng)態(tài)、治療和護(hù)理情況等。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫五、病室報(bào)告

（一）書寫要求1.應(yīng)在深入病室、全面了解患者病情的基礎(chǔ)上書寫。2.書寫內(nèi)容要全面、正確、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要，有連續(xù)性，以利于系統(tǒng)觀察病情。書寫字跡清楚，不得隨意涂改。3.白班用藍(lán)筆，夜班用紅筆，并簽全名。4.對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重病人，在診斷欄目下分別用紅筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重患者應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記“※”，或用紅筆注明“?！币允拘涯?。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫五、病室報(bào)告

（二）書寫順序

1．用藍(lán)筆填寫眉欄各項(xiàng)，如病室、日期、時(shí)間、病人總數(shù)和入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危及死亡患者數(shù)等。2．先填寫離開病室的患者：即出院、轉(zhuǎn)出、死亡者。3．再填寫進(jìn)入病室的新患者：即新入院或轉(zhuǎn)入的患者。4．最后填寫病室內(nèi)重點(diǎn)護(hù)理患者：即手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的患者。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫五、病室報(bào)告（三）交班內(nèi)容1．出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者、出院患者說(shuō)明離去時(shí)間，轉(zhuǎn)出患者注明轉(zhuǎn)往何院、何科，死亡患者注明搶救過(guò)程及死亡時(shí)間。2．新入院或轉(zhuǎn)入的患者應(yīng)報(bào)告入科時(shí)間和狀態(tài)，患者主訴和主要癥狀、體征，給予的治療、護(hù)理措施和效果，需要重點(diǎn)觀察項(xiàng)目及注意事項(xiàng)等。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫五、病室報(bào)告（三）交班內(nèi)容3．危重患者應(yīng)報(bào)告患者的生命體征、瞳孔、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施和效果以及注意事項(xiàng)等，對(duì)危重患者的病情變化要詳細(xì)記錄。4．手術(shù)后患者應(yīng)報(bào)告實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過(guò)、清醒時(shí)間、回病室的情況，如生命體征，切口敷料有無(wú)滲血，是否已排氣、排尿，各種引流管是否通暢，輸液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，需要重點(diǎn)觀察的項(xiàng)目及注意事項(xiàng)等。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫五、病室報(bào)告（三）交班內(nèi)容5．準(zhǔn)備手術(shù)、檢查和行特殊治療的患者應(yīng)報(bào)告將要進(jìn)行的治療或檢查項(xiàng)目，術(shù)前用藥和準(zhǔn)備情況及注意事項(xiàng)等。6．產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)報(bào)告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后應(yīng)報(bào)告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、嬰兒情況、出血量、會(huì)陰切口、有無(wú)排尿和惡露情況等。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫五、病室報(bào)告（三）交班內(nèi)容7．老年、小兒和生活不能自理的患者應(yīng)報(bào)告生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。8．病情突然有變化的患者應(yīng)詳細(xì)報(bào)告病情變化情況，采取的治療和護(hù)理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫五、病室報(bào)告在臨床應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理過(guò)程中，有關(guān)患者的健康資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)。護(hù)理措施、護(hù)理記錄和效果評(píng)價(jià)均應(yīng)有書面記錄，這些記錄構(gòu)成護(hù)理病案。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫六、護(hù)理病案

(一)護(hù)理病歷表格的設(shè)計(jì)和使用原則(1)應(yīng)能及時(shí)、準(zhǔn)確地反應(yīng)患者病情、心理狀態(tài)，避免重復(fù)醫(yī)療記錄。(2)體現(xiàn)護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施，護(hù)理效果評(píng)價(jià)的內(nèi)容，能反映護(hù)理質(zhì)量。(3)書寫簡(jiǎn)便、全面、準(zhǔn)確，符合護(hù)理發(fā)展的需要，具有實(shí)用性和可操作性。(4)有法律依據(jù)作用，有保存和研究?jī)r(jià)值。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫六、護(hù)理病案(二)護(hù)理病案的組成

1.患者入院護(hù)理評(píng)估表

2.住院患者護(hù)理評(píng)估表

3.護(hù)理診斷/問(wèn)題項(xiàng)目表

4.護(hù)理計(jì)劃單

5.護(hù)理記錄單

6.健康教育計(jì)劃和出院指導(dǎo)

第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫六、護(hù)理病案護(hù)理學(xué)課件醫(yī)療和護(hù)理文件記錄醫(yī)療和護(hù)理相關(guān)文件的書寫體溫單的繪制與填寫01體溫單的繪制與填寫掌握體溫單繪制的注意事項(xiàng)。能規(guī)范地繪制體溫單。具有慎獨(dú)精神和認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度。學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)技能目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)目的（1）記錄體溫、脈搏、呼吸、體重、血壓、出入

量等情況，提供患者病情資料。素質(zhì)要求儀表端莊，服裝整潔，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真仔細(xì)，按醫(yī)療護(hù)理記錄原則要求，準(zhǔn)確、及時(shí)繪制體溫單。操作流程

評(píng)估患者生命體征、大小便等所需數(shù)據(jù)是否正確、齊全用物是否備齊、環(huán)境是否整潔操作流程計(jì)劃護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備操作流程用物準(zhǔn)備體溫單、記錄本、紅藍(lán)筆、尺子、紅藍(lán)印泥、骨棒操作流程◆實(shí)施一、眉欄填寫用藍(lán)色鋼筆（碳素筆）填寫姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)和入院日期等項(xiàng)目。用藍(lán)色鋼筆（碳素筆）填寫“住院日期”欄每頁(yè)第一日填寫年、月、日，其余不填寫年、月，只填寫日。如遇有新的月份或年度開始時(shí)，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。

鼻導(dǎo)管法操作流程◆實(shí)施眉欄填寫“住院日數(shù)”欄自入院日起連續(xù)填寫至出院日，用藍(lán)色鋼筆填寫。用紅色鋼筆填寫

手術(shù)后天數(shù)，以手術(shù)當(dāng)天以“術(shù)日”表示，術(shù)后第一日以數(shù)字1表示，依次填寫至7日止。

鼻導(dǎo)管法填寫眉欄項(xiàng)目張三心內(nèi)科5床2008-12-296875362008-12-2930312009-01-01232345671住院住到哪天就寫到哪天為止如果是出現(xiàn)轉(zhuǎn)月填寫月-日每一頁(yè)第一天必須有年月日手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40℃以上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)。手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7天。手術(shù)4術(shù)日1234體溫單繪制操作流程◆實(shí)施二、40-42℃之間用紅鋼筆縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡的時(shí)間。一個(gè)字或數(shù)字占一小格，豎線占兩小格。鼻導(dǎo)管法40℃以上體溫欄內(nèi)容填寫手術(shù)不寫手術(shù)名稱，均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到小時(shí)和分鐘。該時(shí)間用漢字書寫。用紅墨水筆縱向在42—40℃之間填寫填寫的內(nèi)容：入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡等。舉例：某病人在早上8：20入院42入院

︱八時(shí)二十分分娩

︱二十時(shí)十三分轉(zhuǎn)科

︱九時(shí)二十分手術(shù)

︱二十三時(shí)出院

︱十五時(shí)三十分操作流程◆實(shí)施三、體溫曲線繪制將測(cè)量后的體溫用藍(lán)鉛筆繪制在體溫單上。符號(hào)為：口溫“●”、腋溫“×”、肛溫“○”，相鄰的兩次符號(hào)之間用藍(lán)鉛筆相連。鼻導(dǎo)管法體溫的繪制相鄰兩次體溫之間用藍(lán)鉛筆連線操作流程◆實(shí)施三、體溫曲線繪制物理或藥物降溫30分鐘后所測(cè)溫度，用紅圈“○”表示，繪制在降溫前體溫符號(hào)的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線“┊”與降溫前的溫度縱行相連，下次所測(cè)體溫符號(hào)與降溫前的溫度符號(hào)用藍(lán)線相連。鼻導(dǎo)管法體溫的繪制③高熱物理降溫措施實(shí)施后，一般30min后測(cè)體溫，以“○”表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前的溫度相連。操作流程◆實(shí)施四、脈搏曲線繪制將測(cè)量后的脈搏用紅鉛筆繪制在體溫單上，用紅點(diǎn)“●”表示，兩次相鄰的脈搏用紅線相連。鼻導(dǎo)管法脈搏的繪制②脈搏以紅圓點(diǎn)繪畫，相鄰脈搏用紅線相連操作流程◆實(shí)施四、脈搏曲線繪制如體溫和脈搏在同一點(diǎn)上時(shí)，應(yīng)先繪制藍(lán)色體溫符號(hào)，外劃紅圈，以表示脈搏。肛溫與脈搏重疊：

○●

口溫與脈搏重疊：

○●腋溫與脈搏重疊鼻導(dǎo)管法

操作流程◆實(shí)施四、脈搏曲線繪制如出現(xiàn)脈搏短絀，將測(cè)量后的心率用紅筆繪制在體溫單上，用紅圈“○”表示，兩次相鄰的心率用紅線相連。鼻導(dǎo)管法操作流程◆實(shí)施四、脈搏曲線繪制如脈搏和心率在同一點(diǎn)上時(shí)，應(yīng)先繪制脈搏符號(hào)，外劃心率符號(hào)，表示方法為“⊙”。絀脈時(shí)的脈搏和心率二曲線之間用紅鉛筆劃直線填充。鼻導(dǎo)管法脈搏的繪制操作流程◆實(shí)施五