臨床連續(xù)性腎臟替代治療預(yù)防非計(jì)劃下機(jī)過程管理經(jīng)驗(yàn)分享

臨床連續(xù)性腎臟替代治療預(yù)防非計(jì)劃下機(jī)過程管理經(jīng)驗(yàn)分享連續(xù)性腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT）作為重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中處理急性腎損傷（AKI）及多器官功能障礙綜合征（MODS）伴腎功能不全的重要治療手段，其穩(wěn)定性和連續(xù)性對于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。然而，非計(jì)劃下機(jī)（UnplannedDiscontinuations,UPDs）作為CRRT過程中的常見問題，不僅影響治療效果，還可能加劇患者病情，甚至威脅生命。一、非計(jì)劃下機(jī)的常見原因1.設(shè)備故障：包括機(jī)器故障、濾器凝血、管路破裂等。2.患者因素：如體位變動(dòng)、躁動(dòng)不安導(dǎo)致的管路脫落，以及嚴(yán)重低血壓、心律失常等生理指標(biāo)惡化。3.操作失誤：醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)，如更換液體或?yàn)V器時(shí)操作失誤。4.感染與炎癥：導(dǎo)管相關(guān)感染、敗血癥等引起的全身炎癥反應(yīng)。5.凝血功能障礙：患者自身凝血機(jī)制異常導(dǎo)致的濾器堵塞。二、基于最佳證據(jù)針對以上原因采取的的預(yù)防管理措施1.組織管理(1)建立CRRT質(zhì)控團(tuán)隊(duì)，成立質(zhì)控小組，將非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生率作為質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn).(2)將理論與實(shí)踐相結(jié)合，定期組織全員進(jìn)行培訓(xùn)和考核.2、上機(jī)前管理(1)首選無隧道無滌綸套的臨時(shí)CRRT導(dǎo)管,優(yōu)選聚氨酯、聚乙烯材料,長度＞２０cm的臨時(shí)CRRT導(dǎo)管。(2)置管部位選擇順序?yàn)橛覀?cè)頸內(nèi)靜脈、股靜脈,左側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。(3)在超聲引導(dǎo)下置管,以減少血管損傷;使用影像學(xué)檢查確定頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的尖端位置在右心房,股靜脈導(dǎo)管的尖端位置在髂總動(dòng)脈。(4)優(yōu)選生物相容性好的合成膜材,避免選擇中空纖維較多和較短的濾器。(5)上機(jī)前評估CRRT導(dǎo)管功能,保證血流速達(dá)２００~２５０ml/min，上機(jī)前評估治療方案,CRRT濾過分?jǐn)?shù)應(yīng)維持在２０％~２5%。

(6)無出血風(fēng)險(xiǎn)且無肝素類禁忌的患者,預(yù)充液選擇５００U/dL的肝素鹽水保留灌注2０min后,再給予生理鹽水預(yù)充,存在出血風(fēng)險(xiǎn)與肝素類禁忌的患者,僅用生理鹽水對回路進(jìn)行預(yù)充。(7)循環(huán)回路與CRRT導(dǎo)管連接前,確認(rèn)回路各部分連接緊密,防止“氣泡報(bào)警”。2、運(yùn)行管理(1)超濾量應(yīng)按照“量入為出”的原則進(jìn)行設(shè)置,每1-2h重新評估(2)未合并活動(dòng)性出血及凝血功能障礙,且未接受系統(tǒng)性抗凝藥物治療的患者,在CRRT時(shí)使用抗凝藥物，無枸櫞酸禁忌的患者,使用枸櫞酸抗凝。(3)應(yīng)用枸櫞酸抗凝時(shí),電解質(zhì)及血?dú)夥治龅谋O(jiān)測時(shí)機(jī)是治療開始前和治療后１h;治療穩(wěn)定后,每6-8h進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測,每12h進(jìn)行電解質(zhì)監(jiān)測;對存在枸櫞酸蓄積風(fēng)險(xiǎn)的患者可縮短監(jiān)測時(shí)間。(4)行CRRT時(shí),存在枸櫞酸禁忌且無出血風(fēng)險(xiǎn),使用肝素或低分子肝素抗凝。(5)應(yīng)用肝素抗凝時(shí),在CRRT開始前給予負(fù)荷劑量,達(dá)到抗凝目標(biāo)后再行血.CRRT運(yùn)行4h后監(jiān)測活化部分凝血活酶(APTT）（正常參考值：20-40S);治療穩(wěn)定后,每12h監(jiān)測凝血功能,使APTT達(dá)到45-70s。(6)CRRT報(bào)警時(shí)應(yīng)在第一時(shí)間查找原因正確處理,縮短血泵停轉(zhuǎn)時(shí)間。(7)

動(dòng)態(tài)觀察凝血相關(guān)壓力(跨膜壓及濾器前壓),當(dāng)壓力上升時(shí)及時(shí)調(diào)整抗凝策略。(8)動(dòng)態(tài)觀察導(dǎo)管功能相關(guān)壓力(引血壓及回輸壓),當(dāng)引血壓＜－200mmHg(１mmHg＝0.133kPa),回輸壓＞200mmHg3b時(shí),盡早解除相關(guān)影響因素,以防止導(dǎo)管功能不良。(9)移動(dòng)患者時(shí),確保管路無扭曲打折,避免血泵停轉(zhuǎn)(10)更換液袋或報(bào)警處理后調(diào)整靜脈壺液面,構(gòu)建氣血平面,預(yù)防空氣報(bào)警及靜脈壺血栓形成3、停機(jī)后管理(1)在凝血相關(guān)壓力值達(dá)到報(bào)警上限的90％(跨膜壓250-300mmHg或者濾器前壓150-180mmHg)時(shí),及時(shí)下機(jī),避免血液浪費(fèi)。(2)采用脈沖式?jīng)_管及正壓封管技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。(3)無出血風(fēng)險(xiǎn)的患者:使用1000-1250U/mL的肝素溶液每１２~２４h進(jìn)行封管。(4)有出血風(fēng)險(xiǎn)與肝素禁忌患者,使用＜5％枸櫞酸鹽溶液每12-24h進(jìn)行封管。

三、小結(jié)預(yù)防非計(jì)劃下機(jī)是保障CRRT治療效果和患者安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過組織管理、上機(jī)前管理、運(yùn)行管理、下機(jī)后管理等綜合措施的實(shí)施，并結(jié)合多學(xué)科協(xié)作、患者教育及持續(xù)改進(jìn)等管理策略，可以有效降低非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生率，提高