臨床吞咽障礙評(píng)估與治療要點(diǎn)

吞咽障礙評(píng)估與治療吞咽困難的發(fā)生率9/22/2024MelodyOuYoung,SpeechPathologist2在美國(guó)有一千五百萬(wàn)的成人有吞咽困難超過(guò)六十歲的美國(guó)人有六百二十萬(wàn)有吞咽困難每年在卒中的病人中有三十萬(wàn)到六十萬(wàn)的人有吞咽困難誰(shuí)有吞咽困難?9/22/2024MelodyOuYoung,SpeechPathologist3中風(fēng)病人腦傷,腦腫瘤病人脊椎受傷病人頭頸部癌癥病人肺氣腫病人帕金森癥病人老人癡呆多發(fā)性硬化癥MultipleSclerosis脊髓側(cè)索硬化癥AmyotrophicLateralSclerosis(ALS)重癥肌無(wú)力癥MyastheniaGravis吞咽障礙臨床癥狀——19/22/2024MelodyOuYoung,SpeechPathologist4聲音有水聲流口水氣息聲有低溫體重減輕口中有殘物咀嚼困難呼吸短促反胃吞咽障礙臨床癥狀--29/22/2024MelodyOuYoung,SpeechPathologist5吃飯時(shí)嗆著吃飯后咳嗽不夠清醒吃太快吃飯后覺(jué)得仍有食物在喉頭要吞好幾次花很長(zhǎng)時(shí)間才吃完一、吞咽過(guò)程

（一）吞咽過(guò)程（正常）1．口腔期觸發(fā)咽反射。2．咽期口咽處到食管入口段的快速短暫的反射運(yùn)動(dòng)通常不到1秒。3.食管期推動(dòng)食團(tuán)或液體由食管入口移動(dòng)到胃。正常吞咽生理過(guò)程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段口腔準(zhǔn)備階段不正常9/22/2024MelodyOuYoung,SpeechPathologist8牙齒無(wú)法對(duì)齊無(wú)法將食物側(cè)移動(dòng)兩側(cè)無(wú)法壓碎食物食物掉到側(cè)夾溝食物掉到口腔底部食團(tuán)在口腔四散口腔階段:舌頭將食物后推至舌后啟動(dòng)咽部期吞咽:不正常9/22/2024MelodyOuYoung,SpeechPathologist9舌頭不靈活，吞咽時(shí)舌頭往前推食物留在唇溝,雙夾側(cè)溝食物留在口腔底部舌頭前后移動(dòng)程度不足,舌根無(wú)力吞咽啟動(dòng)延遲咽喉階段:不正常9/22/2024MelodyOuYoung,SpeechPathologist10吞咽反應(yīng)遲緩/無(wú)反應(yīng)軟腭咽閉合不足喉部上抬不足,呼吸道入口閉合不全會(huì)厭有殘余物梨狀竇有殘余物咽收縮肌不足食道階段:不正常9/22/2024MelodyOuYoung,SpeechPathologist11咽食道括約肌打不開(kāi)/太緊/太松弛食道狹窄胃液逆流（二）控制吞咽的肌肉和神經(jīng)1．三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維支配顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌和翼外肌，主要司咀嚼運(yùn)動(dòng)和張口運(yùn)動(dòng)。2．面神經(jīng)面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維支配面部表情運(yùn)動(dòng)同時(shí)管理味覺(jué)和唾液分泌。3．舌咽、迷走神經(jīng)共同支配軟腭、咽、喉和食管上部的橫紋肌共同完成吞咽動(dòng)作。4．舌下神經(jīng)支配舌肌運(yùn)動(dòng)。二、常用的評(píng)定方法

（一）評(píng)定目的1.明確吞咽困難是否存在。2.找出引起吞咽困難的原因。3.分析吞咽功能的障礙程度，判斷代償能力。4.提出合適的康復(fù)治療方案，制定康復(fù)目標(biāo)。（二）一般狀況評(píng)定1．病史現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史。2．臨床檢查一般情況、精神狀況、頭面部。3．吞咽困難的綜合評(píng)定由各有關(guān)專業(yè)人員一起組成評(píng)定小組進(jìn)行評(píng)定。

4．控制吞咽的顱神經(jīng)評(píng)定（1）三叉神經(jīng)評(píng)定：檢測(cè)顳肌和咬肌收縮力量；張口時(shí)下頜偏斜；面部有無(wú)感覺(jué)障礙。（2）面神經(jīng)評(píng)定

1）運(yùn)動(dòng)功能：觀察患者兩側(cè)額紋、眼裂和鼻唇溝是否對(duì)稱有無(wú)一側(cè)口角下垂或歪斜。

2）味覺(jué)評(píng)定。

（3）舌咽、迷走神經(jīng)評(píng)定

1）運(yùn)動(dòng)功能：觀察有無(wú)吞咽困難和飲水嗆咳、懸雍垂是否對(duì)稱

2）感覺(jué)功能

3）咽反射評(píng)定（4）舌下神經(jīng)評(píng)定（三）吞咽功能評(píng)定1．視頻熒光造影：調(diào)制不同黏度的造影劑讓患者于不同體位下吞服，在熒光屏幕下攝錄整個(gè)吞咽過(guò)程，然后進(jìn)行反復(fù)和全面的觀察分析舌、咽、軟腭、喉等部位的活動(dòng)狀況，評(píng)價(jià)吞咽功能。2．反復(fù)唾液吞咽測(cè)試：測(cè)定隨意引發(fā)吞咽反射的方法。3．飲水試驗(yàn)患者取坐位讓患者飲水

30ml，觀察飲水經(jīng)過(guò)并紀(jì)錄時(shí)間結(jié)果評(píng)分。4．X線造影錄像。5．其他評(píng)定方法肌電圖檢查、咽下內(nèi)壓測(cè)定、聲門電圖檢查、內(nèi)鏡檢查。吞咽困難的處理

入院后進(jìn)第一口食物及飲水之前吞咽困難篩選無(wú)有專業(yè)人員全面評(píng)估臨床(床旁)評(píng)估儀器評(píng)估處理經(jīng)口進(jìn)食胃腸營(yíng)養(yǎng)同時(shí)康復(fù)方法同時(shí)康復(fù)鼻飼經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)普食每周再評(píng)估吞咽障礙管理流程

異常部位

治療措施唇閉合減弱唇練習(xí)面頰強(qiáng)度減弱姿勢(shì)(頭向健側(cè)傾斜)在弱的一側(cè)加壓舌運(yùn)動(dòng)范圍降低舌訓(xùn)練；將食物放在舌的后部姿勢(shì)(頭后仰)咽反射延遲/缺乏冷刺激姿勢(shì)(頭向前傾)咽蠕動(dòng)減弱多次吞咽改變食物粘度咽半側(cè)麻痹

轉(zhuǎn)頭，咽肌訓(xùn)練，重復(fù)吞咽，改良的瓦氏運(yùn)動(dòng)喉關(guān)閉不足

喉內(nèi)收練習(xí)聲門上吞咽喉提升不足聲門上吞咽，牽張和促通舌體上部肌肉康復(fù)方法1、直接方法1）進(jìn)食體位軀干與地面成45度或以上30度半坐位健側(cè)臥位2）進(jìn)食器具勺子吸管杯子3）食物形態(tài)先易后難容易吞咽的食物特征密度均一有適當(dāng)粘性，不易松散通過(guò)咽及食道時(shí)容易變形不在黏膜上殘留果凍、布丁、蛋羹、豆腐罐頭桃稠的食物較為安全聲門上吞咽也叫自主氣道保護(hù)方法，是用于減少咽吞咽前、中、后誤吸的。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關(guān)閉真聲帶。具體操作是在醫(yī)師指導(dǎo)下，病人吸氣，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽，這樣理論上可以清除咽部的滯留食物。另外還有超聲門上吞咽、用力吞咽等吞咽技術(shù)。Mendelsohn方法

稱為門德?tīng)査煞椒?，是用于吞咽時(shí)自主的延長(zhǎng)并加強(qiáng)喉的上舉和前置運(yùn)動(dòng)來(lái)增強(qiáng)環(huán)咽肌打開(kāi)程度的方法。最近的生物學(xué)分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提時(shí)環(huán)咽肌打開(kāi)程度最大。提示環(huán)咽肌開(kāi)放是舌骨上和舌骨下肌群收縮的結(jié)果。病人在指導(dǎo)下完成這一方法：讓病