股骨粗隆骨折合并糖尿病等多并發(fā)癥的高齡患者護理查房

護理查房xx市xx區(qū)xx醫(yī)院內(nèi)分泌科20xx年x月xx日Presenter：xxxxxxSTART>1xx市xx區(qū)xx醫(yī)院主持人：xxx主查人：xxx責(zé)任護士：xxxNEXT>2xx市xx區(qū)xx醫(yī)院基本資料NEXT>3床號：x床姓名：xxx性別：女年齡：80歲

入院診斷：

1、肺炎2、呼吸衰竭1型3、股骨粗隆間骨折左側(cè)4、2型糖尿病5、低鉀血癥6、貧血7、高血壓病1級極高危8、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病9、心功能2級10、肝功能異常11、腎功能異常xx市xx區(qū)xx醫(yī)院簡要病史（1）NEXT>4

患者因“發(fā)熱10天伴納差乏力”于2016-09-06，15:30平車入病房?；颊咦匀朐呵?0天因受涼后出現(xiàn)鼻塞流涕、畏寒發(fā)熱，同時胃納差、乏力，在當?shù)蒯t(yī)院診治，曾口服頭孢克洛0.375Bid，氨麻美敏1片Tid，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。一周前，患者不慎摔倒，致左下肢疼痛伴活動受限，患者臥床，未送醫(yī)就診。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院簡要病史（2）NEXT>5近2天患者出現(xiàn)口干多飲，進行性胃納差，無惡心嘔吐。6／9由家屬送至本院急診。查隨機血糖20.96mmol／L，血常規(guī)WBC：21.59*109/L,N：94.64%，RBC：2.6*1012／L，HB：77.2g/L。X線攝片提示左側(cè)股骨粗隆骨折，血氣酸堿度：7.506，二氧化碳分壓：38.4mmHg，氧分壓：51.5mmHg，血氧飽和度：86.1%，碳酸氫根：30.1mmol／L。胸部CT攝片示慢性支氣管炎，肺氣腫，伴兩肺下葉后基底段輕度炎癥。予微泵胰島素靜脈用（2U／h）控制血糖，為進一步治療收入院。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院既往史NEXT>6患有冠心病史3年，平日口服比索洛爾2.5mgQd患有精神抑郁4年，平日口服黛力新125mgQd患有血糖升高7年，平日空腹血糖7mmol／L左右，未服藥，飲食控制患有高血壓病史20年，最高血壓155/80mmHg，平素口服珍菊降壓片1片，Tid。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院入院NEXT>7患者神志清，口唇紺，貧血貌，脫水貌，左下肢輕度浮腫，活動受限。帶入尾骶部4*8cm的3期壓瘡，脊柱左側(cè)2*3cm三期壓瘡，給予壓瘡監(jiān)控，建立翻身卡。

患者跌倒評分70分，予跌倒預(yù)報監(jiān)控。

測T：38.6攝氏度，脈搏：106次／分，呼吸：20次／分，血壓：100/60mmHg。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院治療要點NEXT>81級護理吸氧留置導(dǎo)尿抗炎治療（頭孢西丁）活血改善微循環(huán)控制血糖（胰島素）補液補鉀，糾正電解質(zhì)紊亂xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護程錄（1）NEXT>9日期時間09-0617：00一觸指血糖7.4，暫停胰島素泵治療。09-0714：00T：38.9，予泰諾林口服劑，尿色渾黃，予NS500ml膀胱沖洗Qd。09-0815：00予壓瘡處用德賽恩液體敷料濕敷，每日更換一次。09-0910：00患者神志清，對答切題，喉部有痰鳴音，氣促明顯，主訴：胸悶乏力，醫(yī)囑予心電監(jiān)護。P：88次/分，R：20次/分，BP：80/55，SPO2：94%。16：30患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之有反應(yīng)，無對答，壓腹反應(yīng)存在喉部可聞及明顯痰鳴音，匯報醫(yī)生，予告病危。P：108次/分，R：26次/分，BP：100/50，SPO2：98%。09-1015：40患者神志清，對答切題，予留置胃管，喉部有痰鳴音，P：110次/分，R：22次/分，BP：102/56，SPO2：97%。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護程錄（2）NEXT>10日期時間09-117：00開始予鼻飼（溫開水1000ml+米湯500ml+能全力500ml）患者無腹脹，腹瀉現(xiàn)象。P：112次/分，R：24次/分BP：98/51.09-1214：30予紅細胞懸液2U靜脈輸注，無不良反應(yīng)。09-12之前患者心率一直在90-120次/分之間，BP：80-115/50-63，SPO2：97%-100%。09-135：00心率150次/分，呼吸24次/分，血壓134/69，予心內(nèi)科會診，無處理。09-1416：00患者呈嗜睡狀態(tài)，無對答，喉部有明顯痰鳴音，四肢皮膚濕冷伴浮腫，心率124次/分，呼吸18次/分，血壓114/49，SPO2：90%，予吸痰一次，吸出黃色粘稠痰液2-3ml。17：30患者呼吸14次/分，SPO2：80%，予氧氣面罩吸氧。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護程錄（3）NEXT>11日期時間09-1418:15患者呼吸0次/分，SPO2：79%，BP104/61mmHg，患者呼之不應(yīng)，壓眶反射消失，予胸外按壓，腎上腺素，可拉明，洛貝林各一支靜推。18:20口鼻腔吸痰一次，呼吸0次/分。18:30患者R12次/分，呼吸0次/分，血壓100/60mHg，SPO2：0%，家屬要求自動出院。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院體溫監(jiān)測NEXT>12日期時間06:0010:0014:0022:0009-063809-0738.538.438.93709-0838.439.538.33909-0938.338.339.138.209-1038.838.938.337.809-1136.738.737.837.609-1238.137.537.537.509-1337.837.937.737.3xx市xx區(qū)xx醫(yī)院血糖譜NEXT>13日期時間06:0010:0016:0021:0009-067.415.109-0714.819.812.314.809-0811.013.013.914.509-0913.412.511.416.909-1010.59.79.56.009-116.87.411.613.309-128.28.79.712.209-138.39.57.512.309-149.37.214.9xx市xx區(qū)xx醫(yī)院輔助檢查NEXT>14時間項目結(jié)果09-06心電圖竇速，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，部分ST-T變化，個別異常Q波。09-06頭顱CT腦萎縮09-06胸部CT慢性支氣管炎，肺氣腫，兩肺下葉的基底段輕度炎癥，心臟增大，主動脈硬化，附見右腎囊性灶約28mm。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院特殊檢查（血常規(guī)）NEXT>15

紅細胞白細胞中性粒細胞紅細胞沉降率鉀09-062.54*1012/L19.7*109/L18.44*109/L95mmol/L4.99mmol/L09-082.38*1012/L20.6*109/L17.39*109/L4.94mmol/L09-121.64*1012/L25.26*109/L23.5*109/L3.74mmol/L白蛋白總蛋白09-0721.5g/L56g/L09-1120.7g/L57.6g/L09-1224.7g/Lxx市xx區(qū)xx醫(yī)院特殊檢查（血氣報告）NEXT>16

二氧化碳分壓（mmHg）氧分壓（mmHg）血氧飽和度（%）09-0642.792.797.209-0941.588.796.909-1142.894.797.3xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護理問題NEXT>17體溫過高氣體交換受損電解質(zhì)紊亂皮膚受損血糖過高營養(yǎng)失調(diào)活動無耐力潛在問題有導(dǎo)管脫落的危險有感染的危險有窒息的危險有低血糖的危險有跌倒的危險有多器官衰竭的危險xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護理措施NEXT>體溫過高：1）及時巡視病房，密切觀察體溫的變化，對高熱病人應(yīng)每隔4小時測一次體溫。2）高熱病人鼓勵其多飲水，以補充大量消耗的水分，促進代謝產(chǎn)物的排出，對不能進食的病人，遵醫(yī)囑機遇靜脈輸液式鼻飼。3)體溫上升期，病人如伴寒戰(zhàn)應(yīng)及時調(diào)節(jié)室溫，注意保暖。18xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護理措施NEXT>19氣體交換受損：1）提供舒適，空氣清潔的環(huán)境，合適的溫度濕度。2）正確給予吸氧，告知患者及家屬不要自行調(diào)節(jié)樣流量或停氧，注意用氧安全。3）遵醫(yī)囑正確及時給藥，注意觀察用藥后的療效和不良反應(yīng)。4）協(xié)助患者進行有效咳嗽、咳痰，囑其多飲水利于痰液的咳出。5）加強巡視，聽取患者主訴，如有不適立即匯報一聲并對癥處理。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護理措施NEXT>20電解質(zhì)紊亂：1）正確記錄24小時出入量及測量體重變化，及時補充水和電解質(zhì)。2）及時采集血標本，觀察電解質(zhì)情況。3）密切觀察病情變化，定時檢測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化。4）根據(jù)病情及時調(diào)整病人的飲食及治療方案。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護理措施NEXT>21皮膚受損：1）對每一個新入院的患者做好皮膚評估，帶入壓瘡的情況下，做好壓瘡監(jiān)控，記錄好壓瘡發(fā)生的部位及大小。2）避免局部皮膚的長期受壓，每2小時翻身一次，并做好記錄。3）鼓勵患者攝入足夠量的水分和營養(yǎng)，給予足夠的蛋白質(zhì)和維生素。4）保持床單位、衣服的清潔、干燥。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護理措施NEXT>22血糖過高：1）定時監(jiān)測患者的血糖變化，有異常及時報告醫(yī)生，做好相應(yīng)的處理。2）正確使用胰島素，并觀察胰島素的作用及副作用。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護理措施NEXT>23營養(yǎng)失調(diào)：1）想患者講解飲食的重要性，直到起少量多餐，嚴格按照醫(yī)生開具的飲食進食。2）協(xié)助患者進食后漱口，保持口腔內(nèi)清潔，以增進食欲。3）為患者提供整潔，安靜的進食環(huán)境，減少不良刺激。4）監(jiān)測患者血紅蛋白，白蛋白等指標。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院護理措施NEXT>24活動無耐力：1）急性期囑患者絕對臥床休息，可請家屬協(xié)助進行床上主動式被動的肢體活動以保持肌張力。2）加強生活護理，將日常所需物品放置在觸手可及的地方，教會患者使用床頭鈴。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院潛在并發(fā)癥護理措施NEXT>25有導(dǎo)管脫落的危險：1）妥善固定導(dǎo)管，告知患者及家屬導(dǎo)管的重要性，協(xié)助患者翻身時應(yīng)松開導(dǎo)管的固定，以防導(dǎo)管牽拉脫出。2）按時巡視及觀察，做好交接。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院潛在并發(fā)癥護理措施NEXT>26有窒息的危險：1）加強巡視，患者痰多不易咳出時，協(xié)助拍背，指導(dǎo)有效咳痰，取合適的題為，如側(cè)臥位。2）患者無力咳痰時，及時匯報醫(yī)生，必要時做好吸痰準備。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院潛在并發(fā)癥護理措施NEXT>27有低血糖的危險1）定時檢測血糖的變化，觀察患者的進食情況，如有異常及時與醫(yī)生溝通。2）按時、按量、按劑型注射胰島素，注射后及時進食。3）身邊常備糖塊，如自覺有頭暈，出冷汗、心悸等低血糖癥狀，及時進食。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院潛在并發(fā)癥護理措施NEXT>28有跌倒的危險：1）兩側(cè)床欄拉起，向患者交代如需要協(xié)助，可使用呼叫鈴，確?；颊呖梢噪S手觸到呼叫鈴。2）讓家屬做好陪護并交代有關(guān)注意事項。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院潛在并發(fā)癥護理措施NEXT>29有MODS的危險：1）積極治療原發(fā)病，嚴格無菌操作、清創(chuàng)，防止感染。2）密切監(jiān)測患者的生命體征。3）防止感染，合理使用抗生素。4）改善全身情況，營養(yǎng)支持，提高抵抗力。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院NEXT>301、慢性心功能不全的患者需要觀察那些病情變化？2、如何應(yīng)用血氣分析來判斷缺氧程度？3、如何計算吸氧濃度？4、貧血的護理常規(guī)是什么？5、低血糖反應(yīng)的臨床表現(xiàn)有哪些？6、如何做好低血糖反應(yīng)的緊急處理？xx市xx區(qū)xx醫(yī)院NEXT>311、慢性心功能不全的患者需要觀察那些病情變化？1）注意觀察有無早期心力衰竭臨床表現(xiàn)，如：勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難等急性肺水腫征兆。2）定時測量心率、血壓、呼吸，危重患者應(yīng)予連續(xù)監(jiān)測。在使用血管擴張劑過程中需15-30min測血壓一次，必要時作漂浮導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)變化。3）嚴格控制補液滴速，20-30滴/min，急性肺水腫患者應(yīng)控制在15-16滴/min，有條件情況下可采用微量輸液泵來控制滴速。4）觀察并記錄24h出入液量，定期測定尿比重。xx市xx區(qū)xx醫(yī)院NEXT>322、如何應(yīng)用血氣分析來判斷缺氧程度？答：輕度缺氧：PaO26.7~9.3kPa（50~70mmHg）。中度缺氧：PaO24.0~6.