：中國急性缺血性卒中診治指南要點（全文）

間(中位住院時間11d)病死率為0.5%,并發(fā)癥發(fā)生率為12.8%[3]。病后3個月的病死率為1.5%~3.2%,1年病死率為3.4%~6.0%[4,5,6];病后3個月致殘率為14.6%~23.1%,1年致殘率為13.9%~14.2%[4,5,7]。病后3個月卒中復(fù)發(fā)率為6.5%,1年卒中復(fù)發(fā)率為10.3%[4]。急性缺血性卒中的處理包括早期診治、早期二級預(yù)防和早期康復(fù)。2018年9月，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)至2018年6月的研究進展和臨床共識，對指導(dǎo)和規(guī)范我國急性缺血性卒方面，國內(nèi)外指南也隨之進行了更新或編寫。2019年12月美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation,AHA/ASA)更新了《2018年急性缺血性卒中早期處理指南》[9];2022年6月中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會神發(fā)布了《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022》[10]。診治指南2018》[8]進行更新，以期體現(xiàn)急性缺血性卒中的最新診時限：2017年1月1日至2023年6月30日，并在指南發(fā)表前進行文的救治，如分級開展基本救治、靜脈溶栓治療和(或)血管內(nèi)機械取栓治和卒中聯(lián)盟，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備開展診治技術(shù)機械取栓、圍手術(shù)期管理、并發(fā)癥防治等規(guī)范化此外，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)應(yīng)組建多學(xué)科合作的卒中診善患者預(yù)后[15]。近年來，與傳統(tǒng)救護模式對比，多項研究發(fā)現(xiàn)移對大動脈粥樣閉塞型卒中患者，移動卒中單元也顯著改善了功能預(yù)后[20]。此外，卒中患者進行急診CTA、CT灌注成像(computedtomographyperfusion,CTP)及磁共振評估的比例逐年上升[21]。規(guī)范的遠程卒中和遠程影像評估系統(tǒng)可對急性缺血性卒中患者的診治方案及分流途徑提出指導(dǎo)意見及合理建議，對急性靜脈溶栓提供有效支持，對符合急性機械取栓患者進行合理分流[22]。認識，能及時識別卒中，并即刻啟動卒中急救推薦意見：(1)建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域卒中中心或卒中聯(lián)盟，醫(yī)療機推薦急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運體系，醫(yī)院建立卒中診治綠色通道，有條件的中診治系統(tǒng)(I級推薦，B級證據(jù))。(3)推薦醫(yī)療機構(gòu)建立卒中單元(IC級證據(jù))。(4)建議衛(wèi)生主管部門及醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注非城市地區(qū)卒中救治體系建設(shè)，優(yōu)化轉(zhuǎn)運策略(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。位數(shù)為45min,入院到穿刺的時間(door-to-puncturetime,DPT)≥50%的靜脈溶栓患者DNT縮短至60min以內(nèi)設(shè)為初級DNT時間目標，而將≥50%的靜脈溶栓患者DNT縮短至45min以內(nèi)設(shè)為高級DNT時間目標[9]。在美國Target:Stroke第三階段項目中要求將達到60min內(nèi)DNT時間目標的靜脈溶栓患者提高至≥85%,并提出血管內(nèi)治療患者標，對于直接轉(zhuǎn)運的患者，應(yīng)將≥50%的血管內(nèi)治療患者DDT控制至90min以內(nèi)，對于逐級轉(zhuǎn)運的患者，應(yīng)將≥50%的血管內(nèi)治療患者DDT控推薦意見：按診斷流程對疑似卒中患者進行快院內(nèi)卒中卒中的4%~17%。院內(nèi)卒中的規(guī)范治療是卒中急性期救治體系建設(shè)的重響意識判斷的情況，識別延遲的情況普遍存在[35]。基礎(chǔ)疾病譜復(fù)骨頸骨折等[36]。另外，與社區(qū)卒中相比，啟動卒中綠色通道的院45.5%~48.6%)[37,38]。住院患者最常見的類卒中是代謝或中毒相關(guān)腦病，其次為癲癇、心源性病因、全身感染等[35,37,38,相似的獲益[42,43],加強院內(nèi)卒中救治體系建設(shè)、科學(xué)設(shè)計綠色等指標均有一定程度的改善[39,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53]。這些綠色通道改良方案主要涉及擴大綠色通道啟動權(quán)(一)病史采集間作為起病時間[9]既往曾應(yīng)用中國卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)[54]、斯堪的納維亞卒中量表[55,56]等進行病情評估。目前，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NationalInstitutesofHealth地評估神經(jīng)功能缺損的程度[57,58,59,60,61,62]。此外，LAMS)等，其對大血管閉塞性卒中的預(yù)測效能良好[63,64,65]。而后再進入治療流程。(1)平掃CT:急診平掃CT可準確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤),是疑似卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法[8,9]。(2)多模式CT:灌注CT可區(qū)別可逆心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥)等局限。(4)多模式MRI:包括彌散加權(quán)成像(diffusionw(perfusionweighted檢查來排查腦微出血[8,9]。PWI可顯用于后循環(huán)梗死患者血管內(nèi)機械取栓適應(yīng)證篩查[66]。然而，目前常規(guī)用于選擇靜脈溶栓患者的證據(jù)尚不充分[67,68,69],需要評估、篩選進行血管內(nèi)機械取栓治療的患者[9]。一項納入401名治療時機。常用檢查包括頸部動脈超聲、經(jīng)顱多普勒(transcranialDoppler,TCD)、磁共振血管造影(magneticresonanceanMRA)、高分辨磁共振成像(high-resolutionmagneticresonanceimaging,HRMRI)、CT血管造影(computedtomographyangiography,CTA)和數(shù)字減影血管造影(digitalsubtraction標準，MRA發(fā)現(xiàn)椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度約為肌缺血標志物；(3)全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；(4)凝血酶原時間AHA/ASA指南中推薦所有患者只需在靜脈溶栓前測定血糖[9]。檢查結(jié)果而被延誤[72,73,74,75,76]。在我國臨床實踐中需(3)妊娠試驗；(4)動脈血氣分析(若懷疑缺氧);(5)腰椎穿刺(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病);(6)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作);(7)胸部X線檢查；(8)根據(jù)臨床判斷需要的其他界限診斷缺血性卒中。應(yīng)注意多數(shù)短暫性腦缺血發(fā)作(transient為全面神經(jīng)功能缺損；(3)影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)以上；(4)排除非血管性病因；(5)腦CT/MRI排除腦出血。心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型5型并在大動脈粥樣硬化型病因中提出了發(fā)病機制分型[78,79,80]。(2)對疑似卒中患者應(yīng)行頭顱平掃CT或MRI檢查(I級推薦，C級證(一)呼吸與吸氧(三)體溫控制(四)血壓控制1.高血壓：缺血性卒中患者急性期出現(xiàn)收縮壓140mmHg(1mmHg=0.133kPa)或以上的比例可達75.3%~81.6%[81],原基線血壓水平接近，且在24h內(nèi)輕度降低[82]。另一項研究也證AntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke,CATIS),觀察了4071例48h內(nèi)發(fā)生缺血性卒中患者急性期接受早期強化降壓治療(入院24h后)對14d內(nèi)、出院時及3個月死亡和嚴重殘疾的影響，結(jié)果提示強化降壓組無明顯獲益，但可能是安全的[84]。CATIS-2研究進一步探討了啟動降壓治療的最佳時機，在2018—2022年，納入了4810例來自中國106家醫(yī)院發(fā)病24~48h內(nèi)未進行靜脈溶栓的輕中度缺降壓組(入組后第8天開始降壓治療),結(jié)果發(fā)現(xiàn)與發(fā)病48h內(nèi)啟動早期降壓治療相比，延遲降壓治療至第8天并不會增加14d/90d死亡、嚴重殘疾、卒中復(fù)發(fā)以及嚴重血管事件的風(fēng)險[85]。因此，目前對于不接受靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的患者，發(fā)病后48或72h內(nèi)啟動降壓治AHA/ASA推薦靜脈溶栓前應(yīng)控制血壓≤185/110mmHg,且溶栓后24血性腦卒中診治指南2018》推薦準備溶栓患者，血壓應(yīng)控制在收縮壓化降壓使顱內(nèi)出血的發(fā)生率明顯下降，但并不能改善患者轉(zhuǎn)歸[86]。對于接受血管內(nèi)治療患者，圍術(shù)期血壓的管理是目前研究的熱點。ReduceHemorrhageafterEndovascularTherapy)共納入了324例壓組(目標收縮壓100~129mmHg)或標準治療組(130~185mmHg),結(jié)果發(fā)現(xiàn)強化降壓并未降低術(shù)后24~36h的顱內(nèi)出血率[87]。國際多中心RCT研究ENCHANTED-2/MT(Enhanced結(jié)果顯示強化降壓組(收縮壓<120mmHg)較非強化降壓組(140~180且未能降低癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率[88]。韓國OPTIMAL-BP試驗納入了306例接受血管治療后再通的大血管閉塞性急性缺血性卒中患或常規(guī)管理(收縮壓目標值140~180mmHg;n=150),持續(xù)24h,由于觀察到強化管理組達到功能獨立的比例(39.4%)明顯低于常規(guī)管理組(54.4%),試驗被提前終止[89]。美國的BEST-Ⅱ研究共納入了120例血管內(nèi)治療且成功再通的急性缺血性卒中患者，按照1:1:1的比例隨機分為目標收縮壓<140mmHg組、<160mmHg組和<180后強化降壓的獲益概率較低[90]。上述臨床試驗結(jié)果表明，目前血內(nèi)機械取栓者，術(shù)前血壓可參照靜脈溶栓，應(yīng)控制在<180(五)血糖礙血管再通或加劇缺血再灌注損傷，導(dǎo)致不良預(yù)后[91,92]。但是，前仍不明確。英國葡萄糖-胰島素治療卒中試驗(UnitedKingdomGlucoseInsulininStrokeTrial,GIST-UK)納入933例發(fā)病24h內(nèi)的急性缺血性卒中患者(血漿葡萄糖水平為6~17mmol/L),最后發(fā)現(xiàn)胰島素干預(yù)組(控制在4~7mmol/L)與生理鹽水對照組在3個月病死率和不良預(yù)后方面無顯著差別[93]。另一項多中心卒中高血糖胰治療(<10.0mmol/L)相比，強化胰島素治療(4.4~7.2mmol/L)不目前靜脈溶栓藥物主要包括阿替普酶(alteplase)、替奈普酶的薈萃分析[96]已證實，發(fā)病4.5h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓組3個月或6個月良好結(jié)局[改良Rankin量表(modifiedRankinScale,mRS)評分0~1分]比例高于對照組，7~10d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血及死亡比例增括醒后卒中及發(fā)病時間不明),應(yīng)用多模影像(如DWI/FLAIR失匹配、宜患者，阿替普酶靜脈溶栓組90d良好結(jié)局比例顯著高于安慰劑組不影響靜脈溶栓的凈獲益[99]。另1篇薈萃分析總結(jié)了4項RCT內(nèi)的患者，包含多項RCT研究的薈萃分析結(jié)果表明，80歲以上與80歲以下患者接受阿替普酶靜脈溶栓的有效性相似[95],阿替普酶治療后7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血與年齡無關(guān)[101]。②卒中前存在癡呆或受試者時往往將功能結(jié)局較差(如mRS評分≥2分或Barthel評分<95再灌注治療[102]。③輕型卒中及癥狀快速緩解卒中：一般認為輕于[103]:完全偏盲、重度失語、視覺忽視、肌力下降不能持續(xù)抵異；對于輕型致殘卒中，靜脈溶栓組3個月結(jié)局良好比例顯著更高著差異[104]。對于癥狀快速緩解的缺血性卒中，一項大樣本觀察者結(jié)局不良比較常見(28.3%出院后無法返家，28.5%出院時無法獨立行走),與基線NIHSS評分有關(guān)[105]。因此，建議根據(jù)就診時患者相對安全有效[106]。目前國際及國內(nèi)指南均不推薦對48h內(nèi)服內(nèi)口服新型口服抗凝藥組(832例)和48h內(nèi)未應(yīng)用新型口服抗凝藥組(32375例),兩組靜脈溶栓后36h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血比例分別為2.5% (95%CI1.6~3.8)比4.1%(95%CI3.9~4.4),48h內(nèi)口服新型口服抗凝藥組接受靜脈溶栓后36h癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險較低(矯正OR=0.57,95%CI0.36~0.92),提示對于48h內(nèi)口服新型抗凝藥的患者，靜脈溶栓不一定額外增加出血風(fēng)險[108]。相關(guān)臨床試驗a因子活性),或超過48h未服用這些藥物(腎功能正常),仔細評估后可考慮靜脈溶栓[106]。⑤腦內(nèi)微出血、腦白質(zhì)高信號：對9項觀率低(有微出血比無微出血患者，6.5%比4.4%);然而，微出血超過10個的患者癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率高達46.9%[109]。另1篇薈萃分癥狀性顱內(nèi)出血、遠隔部位腦出血、結(jié)局不良顯著相關(guān)[110]。對溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生風(fēng)險增加(7.9%比1.3%,OR=5.5,95%CI2.49~12.13)[111],但靜脈溶栓患者結(jié)局良好比例仍較高。對觀內(nèi)出血顯著增加[112]。WAKE-UP研究的二次分析結(jié)果提示，腦 [113,114]。對于未知或少量腦內(nèi)微出血(<10個)、腦白質(zhì)高信但觀察數(shù)據(jù)表明再灌注治療可能安全且有效[115]。該研究納入338例妊娠/產(chǎn)褥期和24000多例非妊娠期缺血性卒中患者，兩組接受急性卒中再灌注治療的比例相近(11.8%比10.5%),在接受急性期再灌注治療的患者中，妊娠/產(chǎn)褥期組與非妊娠組的院內(nèi)病死率(2.1%比2.7%)、出院率(75%比73%)或在家獨立離床活動率(74%比71%)無差異，妊娠/產(chǎn)褥期組癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率更高(7.5%比2.6%),但差異未討論潛在利弊后盡快給予阿替普酶靜脈溶栓治療[9]。⑦兒童：目26例患者(年齡中位數(shù)14歲，范圍1.1~17歲),初步分析結(jié)果顯示阿較低(估計為2.1%)[116]。AHA/ASA科學(xué)聲明提出，對于發(fā)注治療[117]。⑧其他：對于驚厥發(fā)作(與此次卒中發(fā)生相關(guān))、顱的前提下考慮靜脈溶栓治療[106]。性顱內(nèi)出血比例更低[118]。另一項小樣本隊列研究結(jié)果與之相似 [119]。國外有卒中治療指南推薦對于發(fā)病4.5h內(nèi)符合適應(yīng)證的急靜脈溶栓治療[120]。道梗阻的報道，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和緊急處理[121,122]。有效性不劣于阿替普酶[123]。AcT研究結(jié)果表明，對于所有符合風(fēng)險[124]。一項小樣本RCT研究(TASTE-A)結(jié)果表明，在移注率高于阿替普酶[125]。納入5項RCT研究(ATTEST、Australian示，替奈普酶的有效性不劣于阿替普酶[126]。一項多中心大樣本顱內(nèi)出血發(fā)生率低于阿替普酶治療組[127]。另一項納入3項Ⅲ期臨床試驗(NOR-TEST、AcT、TREACE-2)共4094例患者的薈萃分普酶，且不顯著增加顱內(nèi)出血風(fēng)險[128]。對于大于80歲高齡患顯著差異[129,130]。析納入4項RCT研究(EXTEND-IA、AustralianTNK、ATTEST亞組、NOR-TEST亞組),對比替奈普酶與阿替普酶治療發(fā)病4.5h內(nèi)合并大血功能結(jié)局患者比例顯著更高[130]。的多中心、前瞻性、雙盲、隨機安慰劑對照3期臨床試驗，納入發(fā)病4.5~24.0h內(nèi)且基線NIHSS評分>5分的成年急性缺血性卒中患者45890d良好功能結(jié)局(mRS評分0~2分)的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，36h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血率和90d病死率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[132]。近[133]。比較瑞替普酶(18mg+18mg)與阿替普酶靜脈溶栓全性[135],確定了尿激酶使用劑量為100萬~150萬IU。第2階段為多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗[136],結(jié)果顯示發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性卒中患者接受尿激酶(劑量100萬IU和150萬IU)和安全性相似[137]禁忌證、相對禁忌證見表3。基于TRACE-Ⅱ、AcT等幾項臨床試驗和證和相對禁忌證(表2,3)嚴格篩選患者，盡快給予阿替普酶或替mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h;替奈普酶0.25mg/kg(最大劑量25mg),者給予尿激酶靜脈溶栓(表4)。使用方法：尿激酶100萬~150萬IU,溶于生理鹽水100~200ml,持續(xù)靜脈滴注30min,用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)護患者(表5)(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(3)低劑量阿替普酶靜脈溶栓栓應(yīng)盡快進行，盡可能將DNT控制在60min以內(nèi)。(6)靜脈溶栓治療展，可顯著改善急性大動脈閉塞所致缺血性卒中患者的預(yù)后[138]。管內(nèi)治療提供了依據(jù)。REVASCAT研究將發(fā)病至穿刺大梗死核心。DEFFUSE-3研究[144]納入發(fā)病6~16h內(nèi)、梗死DAWN研究[145]納入發(fā)病6~24h [146]和SKIP研究[147]結(jié)果提示直接取栓和橋接取栓的穿刺時間無顯著差異；對于3個月mRS評分，DEVT[146]和SWIFT-DIRECT[15驗(RESCUE-JapanLIMIT)納入203例前循環(huán)大動脈閉塞、發(fā)病6h狀性出血風(fēng)險[153]。我國牽頭的大梗死核心急性前循環(huán)大血管閉平掃CT顯示ASPECTS0~2分且CTP/DWI顯示梗死核心70~100ml的前循環(huán)大動脈閉塞患者456例，結(jié)果證實血管內(nèi)治療組3個月功能結(jié)著療效[154]。國際多中心優(yōu)化急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療選擇的RCT研究(SELECT2)納入352例發(fā)病24h內(nèi)、平掃CT顯示 ASPECTS3~5分的患者中證實了血管內(nèi)治療的療效[156]。一項死核心患者3個月功能結(jié)局[157]。另一項薈萃分析納入上述3個試驗和TESLA試驗共1311例前循環(huán)大動脈閉塞大梗死核心患者，結(jié)果治療對于3個月功能結(jié)局的療效優(yōu)于藥物治療[158]。但需注意的內(nèi)治療并未顯示顯著療效[154]。在后循環(huán)血管內(nèi)治療方面，我國底動脈閉塞血管內(nèi)治療試驗(ATTENTION)納入507例發(fā)病<12h的中重癥(NIHSS評分≥10分)且后循環(huán)ASPECTS≥6分的基底動脈閉塞患者[159],中國基底動脈閉塞血管內(nèi)治療試驗(BAOCHE)納入217例發(fā)病后6~24h內(nèi)、基線NIHSS評分≥6分、后循環(huán)ASPECTS≥6分的基底動脈閉塞患者[160],均證實了與標準內(nèi)科治療相比，2.急性血管成形術(shù)：納入5項重要的血管內(nèi)治療RCT研究的HERMES為29%[138]。顱內(nèi)動脈粥樣硬化合并原位血栓形成是取栓后血管再通失敗的重要原因之一[161,162,163];由于亞裔人群顱內(nèi)36.7%~77.3%[161,164,165]。我國顱內(nèi)大動脈閉塞導(dǎo)致急性卒中的患者中，大約30%機械取栓不成功[166],可能需要顱內(nèi)證證據(jù)。多項回顧性多中心研究結(jié)果表明[162,167,168,169],對機械取栓失敗[改良腦梗死溶栓血流分級(modified(3)對存在靜脈溶栓禁忌的部分患者使用血管內(nèi)機械取栓是合理的(Ⅱ發(fā)病24h內(nèi)梗死核心50~100ml,可給予機械取栓治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(9)對年齡18~80歲、NHISS評分≥6分、后循環(huán)ASPECTS栓治療(I級推薦，A級證據(jù));對發(fā)病12~24h椎基底動脈閉塞患者，(三)動脈溶栓率在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[174]。大腦中動脈栓塞局部溶栓研分)與對照組無顯著差異[175]。一項動脈溶栓系統(tǒng)評價共納入5出血，病死率在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[176]。對于支架取栓手動脈溶栓可能提高90d結(jié)局良好比例，有待進一步擴大樣本進行研究[177,178]。方式是血管內(nèi)機械取栓，而不是動脈溶栓[11]。溶栓(發(fā)病6h內(nèi))作為補充治療可能是合理的(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。后24h內(nèi))聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司匹林21d可減少輕型卒中(NIHSS評分≤3分)患者90d內(nèi)缺血性卒中復(fù)發(fā)率[181]。POINT研究結(jié)果也顯示早期(發(fā)病后12h內(nèi))使用聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林并維持90d可降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，但增加出血的風(fēng)險[182]。隨后慰劑對照、2×2析因研究，共納入6100例35~80歲發(fā)病72h內(nèi)的顱高危TIA(ABCD2評分≥4分)患者[184]。該研究結(jié)果顯示與分)患者中，早期(發(fā)病后24h內(nèi))替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林(替格瑞洛首日負荷劑量180mg,此后90mg2次/d,聯(lián)合阿司匹林75mg/d,雷聯(lián)合阿司匹林，且兩組之間的嚴重出血風(fēng)險類似[185]。板治療[186]。但ARTIS啟動抗栓治療是安全的，不增加癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生[187]。在僅接受機械取栓治療，34%接受靜脈溶栓和機械取栓治療),456例患者3個月的預(yù)后更好，早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生率更低[188]。一項回發(fā)生和病死率，且能改善患者的3個月預(yù)后[189]。但靜脈溶栓后研究進一步驗證。目前正在進行的一項多中心雙盲隨機對照臨床試驗將為靜脈溶栓后早期啟動抗血小板治療提供更多的循證證據(jù)[190]。性出血的風(fēng)險[191];隨后中國RESCUE-BT研究評估了血管內(nèi)非班不能改善患者90d神經(jīng)功能結(jié)局，但不增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險 [192],其事后分析結(jié)果提示術(shù)前靜脈使用替羅非班能改善大動脈粥樣硬化型卒中患者的90d殘疾嚴重程度[193]。近期發(fā)表的司匹林組[194]。關(guān)于輕型卒中靜脈溶栓能否獲益一直存在爭議，≤1分)患者中，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療在90d的良好功能結(jié)局方面不劣于靜脈注射阿替普酶[195]。未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者(NIHSS評分≤3分),在發(fā)病24h維持21d(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(5)對于未接受靜脈溶栓治療的大動脈粥樣硬化性輕型卒中患者(NIHSS評分≤5分),在發(fā)病72h內(nèi)應(yīng)盡否聯(lián)合靜脈溶栓治療等)(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。(7)對于急性非大-中出血風(fēng)險(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭議[196,197,198,199,200]。Cochrane系統(tǒng)評價納入28個RCT研究，所用藥物包和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消[200]。臨床嚴重程度和梗死面積確定抗凝時機[201]。2021年AHA/ASA建議延遲14d后再開始抗凝[202]。近期發(fā)表的TIMING[203]性，為急性缺血性卒中后啟動新型抗凝藥物的時間提供了循證證據(jù)。d)和延遲抗凝(5~10d)90d的聯(lián)合血管事件情況(復(fù)發(fā)性缺血性卒示早期使用新型抗凝治療是安全的[203]。隨后發(fā)表的ELAN研究是一項開放標簽、盲法評估的多中心RCT研究，基于影像評價卒中嚴重凝(小、中型卒中48h內(nèi)啟動，大面積卒中6~7d內(nèi)啟動)和延遲啟動抗凝(小卒中3~4d內(nèi)，中型卒中6~7d,大面積卒中發(fā)病后12~14d)兩組。以30d缺血性卒中復(fù)發(fā)、系統(tǒng)性栓塞、嚴重顱外出血、癥狀性顱和90d的發(fā)生率為次要終點。該研究并未進行優(yōu)勢或非劣勢檢驗，主要計算兩組間主要和次要終點事件的差異以及95%可信區(qū)間。結(jié)果顯示與延遲抗凝組相比，早期抗凝組主要終點事件發(fā)生率降低1.18%(95%CI-2.8%~0.5%)[204]。心臟或動脈內(nèi)血栓、動脈夾層和椎基底動行肝素抗凝的臨床試驗結(jié)果顯示治療組90d時結(jié)局優(yōu)于對照組，但癥狀更多研究，但現(xiàn)有研究證據(jù)不支持靜脈溶栓后24h內(nèi)啟動抗凝治療。凝雙盲、安慰劑對照試驗結(jié)果顯示癥狀性顱內(nèi)出血率無顯著增高[205]。新型抗凝藥不斷上市，包括凝血因子Xa抑制劑(如利伐沙班)、凝血酶抑制劑(如達比加群酯)和FXIa抑制劑(asundexian)等，但這些藥物在效性和安全性均未得到證實[206,207,208]。缺血性卒中抗凝相關(guān)研究進展詳見《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南推薦意見：(1)對大多數(shù)急性缺血性卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(I級推薦，A級證據(jù))。(2)對于伴心房顫動的急性缺血性卒卒中復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險后，在卒中后早期個體化啟動新型抗凝劑進行抗凝(Ⅱ級推薦，B級證據(jù));對少數(shù)其他特殊急性缺血性卒中患者(如放置肝腎功能等),如出血風(fēng)險較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險高，可在充分溝通后謹慎選擇使用(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝步研究證實(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))。(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性據(jù)具體情況個體化使用(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。很多研究結(jié)果顯示缺血性卒中急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，神經(jīng)功能，降低卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更顯著,但纖維蛋白原降至130mg/dl以下時增加了出血傾向[210]。另一項全國多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機雙盲對照試驗結(jié)果顯示，治療組3個月功能結(jié)局優(yōu)顱內(nèi)出血無顯著增加[211]。(二)巴曲酶注意出血傾向[212]。另一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究比較了6h內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，結(jié)果顯示兩組殘疾率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[213]。(三)其他降纖制劑如蚓激酶[214]、蘄蛇酶[215]等臨床也有應(yīng)用，有待進一改善預(yù)后。Cochrane系統(tǒng)評價(納入18個RCT研究)結(jié)果顯示，卒中期或遠期死亡及功能結(jié)局均無顯著影響[216]。推薦意見：(1)對大多數(shù)缺血性卒中患者，不推薦擴容治療(Ⅱ級推薦，期臨床研究，共納入937例NIHSS評分≥有良好的安全性和耐受性[217,218]。一項Ⅱ期RCT研究結(jié)果提示，單硝酸異山梨酯有降低急性腔隙性梗死研究證實[219]。其他鈣通道阻滯劑進一步研究。一氧化氮供體(硝酸鹽)、L-精氨酸及等血管擴張劑未能改善急性缺血性卒中患者功能或病死結(jié)局[221,推薦意見：對大多數(shù)缺血性卒中患者，不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。在臨床工作中，依據(jù)RCT研究結(jié)果，個體化應(yīng)用馬來酸桂哌齊特注射液(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。除前述的藥物外，目前國內(nèi)改善腦血循環(huán)的藥物主要有：(1)丁基苯酞：安全性好[224,225,226,227]。一項雙盲雙模擬RCT研究對應(yīng)[228]。一項納入1216例急性腦梗死患者的多中心、雙盲RCT善90d功能預(yù)后結(jié)局，同時無顯著不良反應(yīng)事件[229]。(2)人良反應(yīng)發(fā)生率為2.4%,整體安全性良好[230]。一項納入16項率優(yōu)于對照組[231]。另一項納入24項RCT研究的薈萃分析同樣發(fā)現(xiàn)人尿激肽原酶可促進急性卒中患者的神經(jīng)功能康復(fù)[232]。此激肽原酶治療組3周歐洲卒中量表評分較安慰劑組改善[233]。開展高質(zhì)量RCT研究進一步證實[234,235]。ASSORT研究結(jié)果顯示早期(發(fā)病后24h內(nèi))啟動他汀治療與延遲(發(fā)病后7d)啟動(阿托伐他汀40~80mg或瑞舒伐他汀20mg)可以穩(wěn)定急性腦梗死患者顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊[238]。基于上述研究結(jié)果，發(fā)病后應(yīng)盡種類及治療強度需個體化決定[9,239]。推薦意見：(1)急性缺血性卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2)在急性期根據(jù)患者年齡、性別、(一)依達拉奉薈萃分析結(jié)果提示，依達拉奉可能改善急性腦梗死患者的早期功能結(jié)局，但結(jié)論并不統(tǒng)一[240,241,242,243,244,245]。依達拉奉右玖醇是在依達拉奉消除自由基基礎(chǔ)上增加抗炎成分右玖醇。一項納165例受試者的多中心、隨機、雙盲、對照Ⅲ期臨床試驗結(jié)果提示，依達拉奉右斑醇較依達拉奉可顯著改善急性缺血性卒中患者的90d功能評分[246]。(二)胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑。近期一項納入多個RCT研究的薈萃分析和一項針對血管再通治療后急性缺血性卒中患者的RCT研究均未發(fā)現(xiàn)明確臨床獲益[247,248]。(三)銀杏內(nèi)酯一項多中心隨機、雙盲、安慰劑對照研究(GISAA)納入949例72h內(nèi)4周后神經(jīng)功能結(jié)局，減少卒中復(fù)發(fā)率[249]。另一項銀杏內(nèi)酯聯(lián)合溶栓治療的整群隨機、多中心、對照臨床研究(GIANT),共納入發(fā)病后接受靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者1113例，結(jié)果證實銀杏內(nèi)酯注射液聯(lián)合靜脈溶栓治療可顯著改善3個月的mRS評分，且不增加出血風(fēng)險顯著提高90d后臨床良好結(jié)局(mRS評分0~1分)的患者比例[251]。(一)高壓氧Cochrane系統(tǒng)評價(納入11個RCT研究，705名受試者)結(jié)果顯示，率沒有顯著差異，部分殘疾功能量表評分有改善[252]。盡管當(dāng)前(二)亞低溫且與不良反應(yīng)增加有關(guān)，其有效性和安全性尚需更多研究證實[253,(三)遠隔缺血適應(yīng)研究證實卒中急性期進行上肢遠隔缺血適應(yīng)操作是安全的[258,259,260]。一項開放標簽、單盲的RCT研究共納入443例發(fā)病4.5h內(nèi)訪時未發(fā)現(xiàn)治療組與對照組梗死體積變化有顯著差異[261]。開放標簽、單盲、隨機對照RESCUSEBRAIN研究共納入188例發(fā)病6h腦梗死體積變化在兩組無顯著差異[262]。REPOSTRCT研究對RICAMIS研究納入1894例發(fā)病48h內(nèi)NIHSS評分6~16分的缺血干預(yù)組患者的3個月良好功能結(jié)局優(yōu)于對照組[264]。(四)頭位HeadPoST研究納入11093例卒中患者，發(fā)現(xiàn)入院后24h內(nèi)頭位抬高差異[265];值得注意的是，該研究對象大部分為輕癥卒中患者(中以降低顱內(nèi)壓[266]。一項針對大面積半球梗死患者的觀察性研究結(jié)果提示，頭位抬高可降低顱內(nèi)壓，但同時降低腦灌注壓[267]。HOPES2試驗納入了96例發(fā)病24h內(nèi)大動脈粥樣硬化型中等嚴重程度腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)低頭位治療是安全的[268],相關(guān)3期臨床試驗(一)中成藥驗、涉及22種中成藥的薈萃分析結(jié)果顯示其能改善神經(jīng)功能缺損[270]。以活血化瘀為代表的中成藥在缺血性卒中的治療中已積累部分循證證據(jù)[271,272],相關(guān)藥物可供參考，但仍需進一步開展(二)針刺時的病死率或殘疾率[273]。此后Cochrane系統(tǒng)評價共納入33個RCT研究(3946例患者)[274],薈萃分析結(jié)果顯示，針刺可使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表[如營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表2002(NutritionRisk營養(yǎng)支持。對急性卒中患者進行早期吞咽功能篩查[275]。51%~64%的卒中患者入院時伴有吞咽障礙，其中半數(shù)長期(6個月或以上)不能恢復(fù)，為預(yù)防卒中后肺炎與營養(yǎng)不良，應(yīng)重視吞咽困難的評估與處理[276]。炎[277]、消化道出血等情況的發(fā)生，減少住院時間及病死率 [278]。對于無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌且能耐受